魏嘉潔 矯 杰 周迎生

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科 北京市心肺血管疾病研究所，北京 100029)

國際糖尿病聯(lián)盟預(yù)計到2045年糖尿病患者將增至6.93億[1]。睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)是指每晚7 h睡眠過程中呼吸暫停反復(fù)發(fā)作30次以上或者睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea-hypopnea index，AHI)≥5次/h并伴有嗜睡等臨床癥狀的一種病理生理綜合征[2]。OSAHS與糖代謝紊亂及胰島素抵抗密切相關(guān)。本研究通過對2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)患者進(jìn)行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測來探討在2型糖尿病患者中OSAHS患病情況，同時進(jìn)一步分析其臨床特點及相關(guān)因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象

將2012年至2019年首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院收治的T2DM患者作為研究對象，根據(jù)多導(dǎo)睡眠圖(polysomnography，PSG)檢查，選擇合并OSAHS患者(225例)為病例組，非OSAHS患者(76例)為對照組。

(1)OSAHS診斷：參考2011年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會睡眠呼吸障礙學(xué)組制定的阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南[2]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床上有典型的夜間睡眠打鼾伴呼吸暫停、日間嗜睡等癥狀，整夜監(jiān)測不少于7 h睡眠過程中，AHI≥5次/h可診斷。

(2)2型糖尿病診斷：按照2013版中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會(Chinese Diabetes Society，CDS)中國糖尿病防治指南中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]診斷。

(3)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：按照2010年中國高血壓防治指南中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量血壓，收縮壓(systolic blood pressure,SBP)≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)≥90 mmHg。或患者既往有高血壓病史，目前正在使用降壓藥物。

(4)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(以下簡稱冠心病)診斷：既往或住院期間診斷冠心??；或入院期間有臨床癥狀并經(jīng)化驗檢查明確診斷冠心病。

(5)血脂異常的診斷：本次住院期間診斷，或既往診斷明確。

(6)排除標(biāo)準(zhǔn)：①有鼻咽部疾病或肺部疾病的患者，既往接受過持續(xù)氣道正壓呼吸機(jī)通氣或者相關(guān)外科治療的患者；②中重度的肝腎功能不全；③急性或嚴(yán)重心腦血管疾病；④妊娠或哺乳期女性；⑤明確診斷或可疑的精神科疾病及其他不適宜完善多導(dǎo)睡眠監(jiān)測的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料

入選患者均詳細(xì)記錄病史，采集受試者性別、年齡、高血壓以及冠心病病史。于晨起禁食8 h以上檢測身高、體質(zhì)量、腰圍并計算體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)，采集肘正中靜脈血，檢測血紅蛋白(hemoglobin,HGB),糖化血紅蛋白(hemoglobin A1c,HbA1c)、空腹血糖(fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)、三酰甘油(triglyceride，TG)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、血肌酐、尿酸(uric acid，UA)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase，ALT)、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferase，AST)等。生物化學(xué)項目用美國貝克曼自動生化儀AU5400檢測。HbA1c用美國伯樂VARIANTⅡ HbA1c分析儀檢測。

1.2.2 多導(dǎo)睡眠儀監(jiān)測

所有患者行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測，檢查當(dāng)天禁止吸煙飲酒及服用鎮(zhèn)靜類藥品以免干擾檢查結(jié)果。睡眠呼吸診療系統(tǒng)整夜監(jiān)測至少7 h。數(shù)據(jù)自動處理并分析AHI、血氧飽和度等指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 合并OSAHS患者的臨床特征分析

OSAHS組與對照組相比，年齡、BMI、腰圍、UA、AHI、HbA1c升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，最低血氧飽和度及HDL-C降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，而性別構(gòu)成、SBP、DBP、HGB、ALT、AST、TG、TC、LDL-C、FPG等指標(biāo)組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見表1。

2.2 合并OSAHS患者心血管疾病患病情況分析

OSAHS組與對照組相比，具有高血壓、冠心病病史的比例明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，高脂血癥病史在組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),詳見表2。

表1 OSAHS組與非OSAHS組基本特征比較

ItemNo-OSAHS(n=76)OSAHS(n=225)χ2/ZPMale/female49/27160/651.1790.277Age/a53±1257±106.1030.014SBP/mmHg△132(120,143)133(120,148)-0.1260.900DBP/mmHg△80(70,85)80(72,90)-0.5860.558BMI/(kg·m-2)26.8±3.328.3±3.511.3250.001WC/cm94±899±920.1110.000AHI2.5(0.9,3.7)17.2(10.3,30.7)-13.0340.000Lowest oxygen saturation/%91(88,92)84(77,87)-9.8540.000HGB/(g·L-1)140±16142±160.8310.363ALT/(IU·L-1)26(17,33)24(18,37)-0.2420.809AST/(IU·L-1)20(16,27)21(17,27)-1.0000.317UA/(μmol·L-1)331.2±80.6367.9±94.09.3000.002TG/(mmol·L-1)1.39(1.16,2.09)1.67(1.17,2.55)-1.8830.060TC/(mmol·L-1)4.34±1.024.28±1.070.1580.691HDL-C/(mmol·L-1)1.02(0.90,1.20)0.96(0.83,1.10)-3.0120.003LDL-C/(mmol·L-1)2.33(1.86,2.97)2.41(1.91,3.04)-0.3070.759HbA1c/%6.9(6.4,7.8)7.2(6.6,8.2)-2.1020.036FPG/(mmol·L-1)7.00(6.18,8.45)7.2(6.3,8.6)-0.7000.484

△1 mmHg=0.133 kPa;OSAHS:obstructive sleep apnea hypopnea syndrome;SBP:systolic blood pressure;DBP:diastolic blood pressure;BMI: body mass index;WC: waist circumference;AHI: apnea-hypopnea index;HGB:hemoglobin;ALT:alanine aminotransferase；AST：aspartate aminotransferase；UA：uric acid；TG：triglyceride；TC：total cholesterol；HDL-C:high density lipoprotein cholesterol;LDL-C:low density lipoprotein cholesterol;HbA1c:hemoglobin A1c,FPG:fasting plasma glucose.

表2 OSAHS組與非OSAHS組患病情況比較

OSAHS:obstructive sleep apnea hypopnea syndrome.

2.3 影響合并OSAHS的因素分析

以2型糖尿病患者是否合并OSAHS為因變量，將表1、表2中具有統(tǒng)計學(xué)意義的因素作為自變量，進(jìn)行多因素Logistic分析。結(jié)果顯示，冠心病史、腰圍增大、尿酸濃度高、HDL-C濃度低、糖化血紅蛋白濃度高是2型糖尿病合并OSAHS的危險因素，詳見表3。

3 討論

我國是世界上糖尿病人口最多的國家，調(diào)查顯示我國14個省市20歲以上人群的糖尿病發(fā)病率為9.7%，而糖尿病與OSAHS均與胰島素抵抗有關(guān)，存在共同的病例生理機(jī)制。本研究著重探討2型糖尿病患者的OSAHS患病狀況及合并癥情況，希望能進(jìn)一步了解二者關(guān)系。

表3 影響合并OSAHS的多因素Logistic回歸分析

WC: waist circumference;UA：uric acid；HDL-C:high density lipoprotein cholesterol;HbA1c:glycosylated hemoglobin;OSAHS:obstructive sleep apnea hypopnea syndrome.

本研究共納入301例T2DM患者，經(jīng)睡眠監(jiān)測后發(fā)現(xiàn)OSAHS患者共225例，患病率達(dá)到74.8%，其中中重度OSAHS患者比例達(dá)到總OSAHS患者比例50%以上。而既往一項多中心研究[5]顯示,T2DM住院患者中OSAHS的患病率高達(dá)60%，中度和重度阻塞性睡眠呼吸暫停的患病率分別為25.6%和10.3%，與本研究結(jié)果相近。早期認(rèn)為T2DM患者OSAHS發(fā)病率高的原因是由于T2DM患者常伴有肥胖，由肥胖易引發(fā)OSAHS。但本研究顯示，雖然OSAHS組BMI明顯高于非OSAHS組，但在進(jìn)一步以O(shè)SAHS為因變量的多因素Logistic分析中，糖化血紅蛋白與腰圍進(jìn)入方程，BMI并沒有進(jìn)入方程，這就表明，單純的BMI對于OSAHS患病影響并沒有血糖及中心性肥胖的影響大，提示中心性肥胖及內(nèi)臟脂肪堆積才是患病的元兇。而糖化血紅蛋白可能是OSAHS的獨立危險因素，關(guān)于糖尿病對于睡眠的影響，近年來有不少新的發(fā)現(xiàn)[6]，糖尿病可能通過影響下丘腦-垂體-腎上腺軸來影響睡眠，而糖尿病的慢性合并癥、周圍神經(jīng)及血管病變等，都可能影響夜間睡眠。所以目前普遍認(rèn)為睡眠障礙和糖尿病之間存在一種雙向關(guān)系：糖尿病患者的睡眠質(zhì)量下降，反過來，這又加劇了糖尿病患者所面臨的一系列健康威脅[7]。

T2DM患者中OSAHS發(fā)病率高，除了和糖尿病互為惡性循環(huán)外，還與糖尿病的微血管合并癥有關(guān)，近年來針對T2DM患者的研究[8]表明，OSAHS與糖尿病視網(wǎng)膜病變獨立相關(guān)。而OSAHS的低氧血癥和血氧飽和度參數(shù)與糖尿病腎病獨立相關(guān)[9]。本研究中OSAHS組與非OSAHS組相比，HbA1c濃度明顯升高，進(jìn)一步相關(guān)分析中發(fā)現(xiàn)，AHI與糖化血紅蛋白呈正相關(guān)。故提示，對于T2DM合并OSAHS的患者改善通氣積極治療，不僅有助于血糖達(dá)標(biāo)，更可防止糖尿病微血管合并癥的出現(xiàn)及進(jìn)展，對于糖尿病患者的遠(yuǎn)期預(yù)后及改善生活質(zhì)量有重大意義。

另外，本研究也顯示，OSAHS患者中男性比例是女性的近3倍。與既往研究[10]相符。

本研究顯示OSAHS組的收縮壓、舒張壓、LDL-C濃度與OSAHS組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮可能與入選時部分患者已接受降壓或降脂藥物治療有關(guān)，也可能與樣本量有關(guān)。本研究中OSAHS組與非OSAHS組相比，高血壓患病率明顯升高。同時有研究[11]證實，持續(xù)氣道正壓(continuous positive airway pressure，CPAP)治療明顯改善OSAHS相關(guān)性高血壓患者生活質(zhì)量。

本研究顯示OSAHS組HDL-C明顯降低，UA明顯升高。多因素Logistic分析顯示UA、HDL-C進(jìn)入方程。提示UA、HDL-C與OSAHS患病獨立相關(guān)。有研究[12]已提出 OSAHS 可以通過多種途徑誘導(dǎo)血脂異常。HDL-C是眾所周知的心血管病保護(hù)因素。Drager等[13]也發(fā)現(xiàn)，OSAHS患者HDL-C濃度較非OSAHS患者低。而高尿酸血癥不僅與 OSAHS病情嚴(yán)重程度相關(guān)[14]，也與OSAHS患者的心血管疾病密切相關(guān)[15]。顯然，OSAHS患者中高尿酸和低HDL-C都使得其心血管病風(fēng)險增加。本研究多因素Logistic分析顯示，冠心病進(jìn)入方程，OSAHS組與對照組相比，患有冠心病的比例明顯升高。這就提示T2DM患者中，心血管疾病常與OSAHS合并存在。OSAHS導(dǎo)致心血管疾病的機(jī)制與間歇性缺氧、氧化應(yīng)激、交感神經(jīng)激活和內(nèi)皮功能障礙等相關(guān)[16]。故提示臨床醫(yī)生，如遇夜間發(fā)作的心血管病患者均應(yīng)警惕OSAHS可能，應(yīng)進(jìn)行睡眠監(jiān)測檢查，尤其是在T2DM患者中，T2DM患者常合并中心性肥胖、高尿酸血癥、血脂異常、高血壓等多種疾病及代謝紊亂，均為心血管病風(fēng)險因素，與OSAHS協(xié)同作用，使得心血管危險事件風(fēng)險加倍。

綜上，在T2DM的高?；颊咧?，篩查OSAHS，盡早治療，不僅可以改善血糖，預(yù)防糖尿病微血管合并癥的發(fā)生，更有助于血壓的控制及血脂的調(diào)控，對于T2DM患者的心血管事件的防治更是大有裨益，能夠改善T2DM患者預(yù)后、提高生存質(zhì)量、減少慢性合并癥造成的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。