巫敬文，程 科，楊 林

(廣東省清遠(yuǎn)市中醫(yī)院，廣東 清遠(yuǎn)511500)

踝關(guān)節(jié)是一個復(fù)合關(guān)節(jié)，由脛骨、腓骨遠(yuǎn)端與距骨組成，人體在站立、行走、下蹲等動作中，踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定與靈活性十分重要[1]。踝關(guān)節(jié)骨折以Lauge-Hansen分類法中的旋后外旋型發(fā)病率較高，約占踝關(guān)節(jié)骨折的40%～70%[1]。目前，治療分保守治療與手術(shù)治療，以恢復(fù)踝關(guān)節(jié)負(fù)重及活動功能為目標(biāo)。治療不當(dāng)易引起踝關(guān)節(jié)畸形、不穩(wěn)、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等，患者不僅無法正常行走，還會增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響患者的生活與工作。在臨床工作中，患者因心理、家庭等原因，多拒絕手術(shù)治療，要求保守治療。為尋求較好的治療方案，本研究分別采用中醫(yī)正骨保守治療和手術(shù)療法治療旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折，觀察治療效果，以期為旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折的治療提供臨床指導(dǎo)和借鑒。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2017年6月至2019年6月清遠(yuǎn)市中醫(yī)院收治的60例旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組30例。對照組男17例，女13例；年齡23～80歲，平均(42.51±2.32)歲；Ⅱ型骨折10例，Ⅲ型骨折10例，Ⅳ型骨折10例；致傷原因：車禍傷12例，高空墜落傷7例，重物砸傷2例，扭傷9例。觀察組男18例，女12例；年齡24～80歲，平均(42.56±2.33)歲；Ⅱ型骨折10例，Ⅲ型骨折10例，Ⅳ 型骨折10例；致傷原因：車禍傷11例，高空墜落傷8例，重物砸傷1例，扭傷10例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合《實(shí)用骨科學(xué)》中踝關(guān)節(jié)骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。屬于Lauge-Hansen旋后外旋型，閉合性骨折；年齡18～80歲；2周以內(nèi)的新鮮骨折患者?；颊邔Ρ狙芯恐兄委煼椒ǖ膬?yōu)缺點(diǎn)及治療預(yù)后均知情。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并神經(jīng)、血管等損傷者；開放性骨折患者；合并嚴(yán)重心臟病、高血壓、糖尿病等內(nèi)科基礎(chǔ)疾病且不能耐受手術(shù)者；合并嚴(yán)重肝腎、心肺功能障礙患者；精神疾患者。

2 治療方法

2.1 對照組 采用中醫(yī)正骨保守治療。方法如下：患者平臥屈膝，助手抱住患者大腿，術(shù)者握住足跟和足背作順勢拔伸，待踝周圍肌肉韌帶松弛后，極度內(nèi)翻使外踝復(fù)位，再用擠壓手法整復(fù)外踝骨塊，復(fù)位內(nèi)踝骨塊，再背伸關(guān)節(jié)復(fù)位后踝骨塊，兩側(cè)擠壓糾正下脛腓聯(lián)合。復(fù)位后石膏固定踝關(guān)節(jié)于中立位，抬高患肢，制動4～6周，視恢復(fù)情況拆除石膏。復(fù)位后X線確定復(fù)位情況，并定期復(fù)查，醫(yī)師指導(dǎo)下行功能鍛煉。

2.2 觀察組 采用手術(shù)治療。治療如下：入院后抬高患肢，行消腫、止痛等治療3～14d，待腫脹消退、踝關(guān)節(jié)皮膚出現(xiàn)皺紋時考慮手術(shù)。手術(shù)步驟：麻醉后，于患者患側(cè)大腿上1/3處使用止血帶，復(fù)位外踝骨折，恢復(fù)長度，以利于內(nèi)后踝骨折復(fù)位[3]。后踝骨折手術(shù)適應(yīng)證為骨折塊大小超過1/4遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面[4]。①常規(guī)后外側(cè)切開復(fù)位骨端后，用1枚拉力螺釘垂直骨折線固定，再于后外側(cè)加腓骨遠(yuǎn)端鎖定板固定保護(hù)。②內(nèi)踝骨折：內(nèi)踝短弧形切開暴露后，復(fù)位骨塊，先打入2枚導(dǎo)針臨時固定，打入方向盡量垂直骨折線，術(shù)中透視確定位置滿意后，再順導(dǎo)針打入2枚空心拉力螺釘固定。③后踝骨折：從腓骨后外側(cè)同一切口進(jìn)入，注意避開脛后血管神經(jīng)，顯露后踝骨塊，背伸踝關(guān)節(jié)，推移骨塊以復(fù)位，同上法，打入2～3枚3.5mm空心拉力螺釘固定，若骨塊較大，復(fù)位后則換用橈骨遠(yuǎn)端鎖定板固定。術(shù)后予以預(yù)防感染等常規(guī)治療，不再需要外固定；術(shù)后第2日開始指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)行踝關(guān)節(jié)活動功能訓(xùn)練，定期復(fù)查X線片；6周后開始扶拐進(jìn)行部分負(fù)重活動；若情況允許，12周后可以完全負(fù)重。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)及療效評定標(biāo)準(zhǔn) 治療后隨訪至少3個月，記錄并比較最后一次隨訪情況。①比較兩組患者的住院時間、骨折愈合時間。②比較兩組治療優(yōu)良率[5]。優(yōu)良：治療后經(jīng)影像學(xué)檢查，X線片無側(cè)方移位，且內(nèi)外踝前后方向移位＜2mm，后踝向近端移位＜2mm，距骨和內(nèi)踝內(nèi)側(cè)間隙正常，下脛腓聯(lián)合間隙為2.5～4mm或等同于對側(cè)。差：治療后X線片提示內(nèi)外踝側(cè)方移位＞2mm，后踝近側(cè)移位＞5mm，距骨后脫位。③采用Mazur踝關(guān)節(jié)評價分級系統(tǒng)評估兩組治療后踝關(guān)節(jié)功能，得分越高表明患者的踝關(guān)節(jié)功能越好。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 結(jié)果

(1)治療優(yōu)良率比較 兩組Ⅱ型骨折優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。觀察組Ⅲ型骨折、Ⅳ型骨折的優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折患者治療優(yōu)良率比較(例)

(2)住院時間、骨折愈合時間比較 觀察組住院時間長于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組患者骨折愈合時間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折患者住院時間、骨折愈合時間比較(±s)

表2 兩組旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折患者住院時間、骨折愈合時間比較(±s)

注：與對照組比較，▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 住院時間(d) 骨折愈合時間(周)觀察組 30 17.41±2.16▲ 8.52±1.06對照組 30 12.28±2.33 8.87±1.54

(3)Mazur評分比較 觀察組Ⅲ型、Ⅳ型骨折Mazur評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組Ⅱ型骨折患者的Mazur評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折患者M(jìn)azur踝關(guān)節(jié)評分比較(分，±s)

表3 兩組旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折患者M(jìn)azur踝關(guān)節(jié)評分比較(分，±s)

注：與對照組比較，▲P＜0.05。

Ⅳ型骨折Mazur評分觀察組 30 92.36±2.35 93.26±2.78▲ 91.11±2.74▲對照組 30 92.17±2.48 83.74±2.94 83.69±2.88組別 例數(shù) Ⅱ型骨折Mazur評分Ⅲ型骨折Mazur評分

4 討論

旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折屬常見踝關(guān)節(jié)骨折，Lauge-Hansen分類法中Ⅱ～Ⅳ型骨折涉及內(nèi)踝、外踝和后踝骨折，影響關(guān)節(jié)正常解剖結(jié)構(gòu)，出現(xiàn)關(guān)節(jié)不穩(wěn)，甚至脫位等癥狀，影響關(guān)節(jié)活動功能。臨床對于Ⅱ～Ⅳ型骨折的治療存在爭議，有主張保守治療者，采用中醫(yī)正骨手法復(fù)位，石膏或夾板外固定；也有主張切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療者，通過切開將骨塊復(fù)位，恢復(fù)關(guān)節(jié)正常結(jié)構(gòu)，再用鋼板、螺釘?shù)裙潭?。兩種方法各有優(yōu)勢，也各自存在一定的缺點(diǎn)。羅偉東等[6]認(rèn)為保守治療踝關(guān)節(jié)旋后外旋型Ⅱ型骨折，能取得很好的治療效果；郭飛[7]認(rèn)為該病與手術(shù)治療的效果相當(dāng)，且不增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，具有實(shí)際優(yōu)勢。本研究結(jié)果表明，兩組Ⅱ型骨折的優(yōu)良率、Mazur踝關(guān)節(jié)評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，提示對于Ⅱ型骨折，保守與手術(shù)治療均可取得良好效果，但保守治療可縮短住院時間，且不增加患者經(jīng)濟(jì)成本。觀察組Ⅲ型、Ⅳ型骨折的治療優(yōu)良率、Mazur踝關(guān)節(jié)評分均明顯高于對照組(P＜0.05)，說明手術(shù)治療對于旋后外旋型Ⅲ、Ⅳ型踝關(guān)節(jié)骨折有明顯優(yōu)勢。因此，對于Ⅲ、Ⅳ型骨折，主張手術(shù)治療。單純手法復(fù)位外固定治療會出現(xiàn)很多并發(fā)癥，如復(fù)位欠滿意、復(fù)位后再次移位、關(guān)節(jié)半脫位、畸形愈合、因長期制動致關(guān)節(jié)僵硬等。手術(shù)能使骨端解剖復(fù)位，并得到穩(wěn)定固定，有利于前期軟組織修復(fù)及后期關(guān)節(jié)活動功能恢復(fù)[8]。無論何種治療，其最終目標(biāo)是恢復(fù)關(guān)節(jié)負(fù)重及活動功能，前提就是解剖復(fù)位，解除阻礙關(guān)節(jié)活動因素[9]。因此，手術(shù)治療是較好的選擇，不僅能恢復(fù)踝關(guān)節(jié)正常解剖結(jié)構(gòu)，而且可穩(wěn)定骨塊，使關(guān)節(jié)面得到支撐，韌帶相對穩(wěn)定，為骨與韌帶的愈合創(chuàng)造了良好基礎(chǔ)；術(shù)后可早期活動訓(xùn)練，避免因制動導(dǎo)致的關(guān)節(jié)僵硬，盡早恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。

綜上所述，對于旋后外旋型Ⅱ型踝關(guān)節(jié)骨折，宜采用中醫(yī)正骨保守治療，手術(shù)療法更適用于Ⅲ型、Ⅳ型踝關(guān)節(jié)骨折患者。因此，在選擇治療方案前，需要對患者的病情進(jìn)行明確診斷，根據(jù)實(shí)際情況選擇適宜的治療方案。