彭靜，黃曉偉，鐘武 （通信作者）

1上猶縣人民醫(yī)院 （江西上猶 341200）；2贛州市人民醫(yī)院 （江西贛州 341000）

小兒腹股溝疝是小兒外科常見疾病，相比成人，小兒腹股溝疝為先天性，不僅會影響患兒活動及消化功能，還會影響患兒嵌頓或絞窄的發(fā)生，甚至危及患兒生命。小兒腹股溝疝極少自愈，治療以手術(shù)為主［1］。傳統(tǒng)開放小兒腹股溝疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)需經(jīng)腹股溝找到精索，進(jìn)一步分離出疝囊，分離過程中可能損傷周圍組織、血管，破壞腹股溝區(qū)的正常解剖，并有損傷輸精管及發(fā)生醫(yī)源性隱睪的風(fēng)險(xiǎn)，且不能發(fā)現(xiàn)對側(cè)隱匿性疝。腹腔鏡手術(shù)治療小兒腹股溝疝具有創(chuàng)傷小、陰囊不會出現(xiàn)血腫、可發(fā)現(xiàn)與處理對側(cè)隱匿性疝等優(yōu)點(diǎn)，已在臨床上得到廣泛應(yīng)用［2］。在此基礎(chǔ)上，各種自制疝針、注射器等作為疝縫合工具的手術(shù)方法不斷出現(xiàn)［3］。本研究采用自制弧形疝針行經(jīng)臍單部位腹腔鏡小兒腹股溝疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)，觀察手術(shù)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年3月至2018年9月我院收治的148例小兒腹股溝疝患兒的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式不同分為對照組（73例）與試驗(yàn)組（75例）。對照組男57例，女16例；平均年齡（4.21±1.13）歲。試驗(yàn)組男62例，女13例；平均年齡（4.25±1.18）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

對照組行傳統(tǒng)開放小兒腹股溝疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療：患兒行氣管插管全身麻醉后，取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾；于患側(cè)腹股溝韌帶上方2cm處做一長1.5～2.0cm切口，切開皮下組織及腹外斜肌腱膜，找到精索，在其前內(nèi)側(cè)尋找疝囊，切開并橫斷疝囊，并將其充分游離至高位后結(jié)扎，然后縫扎疝囊，剪除多余疝囊壁組織，術(shù)野徹底止血，縫合腹外斜肌腱膜、皮下組織及皮膚，術(shù)畢。

試驗(yàn)組使用自制弧形疝針（圖1a）行經(jīng)臍單部位腹腔鏡小兒腹股溝疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療：患兒行氣管插管全身麻醉后，取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾；于臍上方先用刀柄壓出一痕跡，沿痕跡切開皮膚約7mm，建立CO2氣腹，壓力維持在8～10mmHg，穿刺5mmTrocar，置入30°腹腔鏡；于同一切口處5mmTrocar旁置入3mm分離鉗（圖1b），探查雙側(cè)腹股溝區(qū)；于患側(cè)內(nèi)環(huán)口上方體表投影處（圖1c），即橫紋處，用尖刀切開皮膚1.5mm，用弧形疝針帶7號絲線由切口穿入腹壁至內(nèi)環(huán)頂部腹膜外層，先由外側(cè)緊貼腹膜外分離潛行，跨越輸精管及生殖血管，穿出腹膜（外半荷包，圖1d），分離鉗輔助從疝針上拔出絲線，線頭端留置在腹腔內(nèi)，退出疝針至腹膜外，注意不退出體外，再行內(nèi)環(huán)內(nèi)側(cè)半周腹膜外分離潛行，與外側(cè)半周會師，用分離鉗輔助在腹腔內(nèi)穿針引線（內(nèi)半荷包，圖1e），退出疝針的同時，將絲線帶出體外，降低腹壓，擠出陰囊內(nèi)氣體，注意觀察睪丸沒有被牽拉至腹股溝管內(nèi)，將線收緊（圖1f），觀察輸精管沒有被結(jié)扎，在腹膜外打結(jié)，荷包結(jié)扎關(guān)閉內(nèi)環(huán)，再提拉皮膚，使線結(jié)埋于腹膜外，以免在皮下產(chǎn)生線結(jié)反應(yīng)；檢查無活動性出血后，排出CO2，停氣腹，如是雙側(cè)斜疝或術(shù)中發(fā)現(xiàn)對側(cè)隱匿性疝（試驗(yàn)組術(shù)中發(fā)現(xiàn)對側(cè)隱匿性疝13例），可按同樣方法施行另一側(cè)手術(shù)；縫合臍部皮下組織，皮內(nèi)縫合皮膚，術(shù)畢，切口見圖1g。

圖1 自制弧形疝針在小兒腹腔鏡腹股溝疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)中的照片

1.3 臨床評價(jià)

比較兩組手術(shù)時間、切口長度、住院時間；出院后以門診復(fù)查或電話隨訪的方式隨訪15d、1個月、6個月，觀察疾病有無復(fù)發(fā)及陰囊水腫、血腫、切口感染發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

148例患兒均順利完成疝囊高位結(jié)扎術(shù)。試驗(yàn)組手術(shù)時間、切口長度、住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1；試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組手術(shù)時間、切口長度、住院時間比較（±s）

表1 兩組手術(shù)時間、切口長度、住院時間比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時間（min） 切口長度（cm） 住院時間（d）73 37.18±13.59 2.13±0.23 2.64±0.84 75 32.80±8.33 1.04±0.22 1.96±0.85試驗(yàn)組 t對照組2.370 29.210 4.937 P 0.019 0.000 0.000

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率比較［例（%）］

3 討論

小兒腹股溝疝是小兒外科常見疾病，發(fā)病率男性高于女性，其解剖學(xué)病因基礎(chǔ)是先天性鞘狀突未閉，多數(shù)新生兒鞘狀突未閉可能在1年之內(nèi)閉合［4-5］。如患兒年齡超過1歲，一般需行手術(shù)治療，疝囊高位結(jié)扎術(shù)被認(rèn)為是小兒腹股溝疝公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但是傳統(tǒng)開放手術(shù)經(jīng)腹股溝切口，破壞了局部正常解剖結(jié)構(gòu)，有損傷精索、輸精管及發(fā)生醫(yī)源性隱睪、睪丸萎縮、陰囊血腫的風(fēng)險(xiǎn)，且不能發(fā)現(xiàn)對側(cè)隱匿性疝。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡治療小兒腹股溝疝成為當(dāng)今醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)，具有瘢痕隱匿、并發(fā)癥少、恢復(fù)快且可以探查對側(cè)隱匿性疝等優(yōu)勢［6］。

2018年，劉林等［3］采用自制專利雙鉤疝針行腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)，發(fā)現(xiàn)手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后復(fù)發(fā)、住院時間等指標(biāo)均令人滿意；并且在雙鉤針的內(nèi)芯上增加了注水功能，使手術(shù)過程簡化，對于腹膜松弛及腹膜隨精索結(jié)構(gòu)凹陷患兒，手術(shù)時間更短，復(fù)發(fā)率更低。但是，特制的專利疝針價(jià)格較高，不易獲取。本研究利用自制弧形疝針達(dá)到了同樣的手術(shù)效果，單個穿刺切口即可實(shí)現(xiàn)疝囊高位結(jié)扎，具有不結(jié)扎多余組織、線結(jié)不留于皮下、手術(shù)時間短、復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，而且自制材料價(jià)格便宜，容易獲取。我們在患兒臍部觀察孔旁添加一3mm分離鉗，術(shù)中協(xié)助疝針在腹膜外法潛行跨越輸精管及精索，在不增加切口的基礎(chǔ)上降低了手術(shù)操作難度，學(xué)習(xí)曲線短，且縮短了手術(shù)時間。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組手術(shù)時間、切口長度、住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，使用自制弧形疝針行經(jīng)臍單部位腹腔鏡小兒腹股溝疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療具有手術(shù)時間、切口長度、住院時間短且并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率低的優(yōu)勢。