楊靜，楊傳鳳，王思平 （通信作者）

1重慶市紅十字會醫(yī)院·江北區(qū)人民醫(yī)院 （重慶 400020）；2重慶市沙坪壩區(qū)人民醫(yī)院皮膚科 （重慶 400000）；3重慶中醫(yī)院道門口分院 （重慶 400011）

皮膚是人體最大的組織器官，具備了近乎完美的生理保護(hù)功能，如感覺作用、屏障作用、分泌與排泄作用、吸收作用以及體溫調(diào)節(jié)作用等，在保障機(jī)體健康方面具有非常重要的作用［1］。一旦皮膚的生理功能受到損害，必然會表現(xiàn)出各種皮膚病。皮膚病的類型多樣化，多種臟器發(fā)生疾病也會在皮膚上有所體現(xiàn)。引起皮膚病的原因較多，其中，過敏性皮膚炎、感染病是最常見的致病原因，可導(dǎo)致皮膚出現(xiàn)過敏性皮炎（濕疹）、白癜風(fēng)、頭皮銀屑病、白斑病等，同時(shí)伴隨皮膚的退行性變化，也會出現(xiàn)各種老年性皮膚疾病、皮膚癌等［2］。皮膚病患者的皮膚表現(xiàn)為紅腫、水泡、白斑、脫屑等癥狀，加之不少疾病具有傳染性，不僅對患者自身的身心健康造成影響，而且會導(dǎo)致社會歧視和恐慌。隨著人們生活水平及審美的提高，加強(qiáng)對皮膚病患者的治療成為社會各界共同關(guān)注的重要話題。308nm恒功率準(zhǔn)分子光照射是一種以氯化氙氣為照射源的準(zhǔn)分子光，單一的308nm波長被視為是紫外光在皮膚疾病治療中的最佳波長。308nm恒功率準(zhǔn)分子光照射具有波長單一、能量較高、見效速度快、療效顯著、療程短以及不良反應(yīng)較少等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛運(yùn)用于各種皮膚病患者的治療中［3］。本研究主要探討308nm恒功率準(zhǔn)分子光照射治療皮膚病患者的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年6月醫(yī)院收治的168例皮膚病患者作為研究對象，按照隨機(jī)對照分組的方法將其分為對照組和試驗(yàn)組，每組84例。對照組男33例，女51例；平均年齡（36.58±10.47）歲；平均病程（5.51±1.48）年；銀屑病24例，白癜風(fēng)22例，過敏性皮炎（濕疹）18例，脂溢性皮炎12例，白斑病8例。試驗(yàn)組男29例，女55例；平均年齡（37.13±10.62）歲；平均病程（5.63±1.11）年；銀屑病23例，白癜風(fēng)20例，過敏性皮炎（濕疹）20例，脂溢性皮炎13例，白斑病8例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《中國臨床皮膚病學(xué)》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確診；年齡10～60歲，性別、民族不受限；近期無任何藥物、光療治療以及局部治療史；皮損較為穩(wěn)定，持續(xù)3個(gè)月未出現(xiàn)明顯擴(kuò)大；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、肝、腎等基礎(chǔ)疾??；存在紫外線治療禁忌證；處于哺乳期、妊娠期等特殊階段；精神異?；虼嬖跍贤ㄕ系K，無法配合治療；依從性較差，無法按時(shí)到院接受治療；病歷資料不全，無法判斷療效；拒絕參與本研究。

1.2 方法

對照組根據(jù)患者的疾病類型進(jìn)行常規(guī)治療。 （1）銀屑?。翰捎镁SA酸乳膏（湖北康正藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20055512，15g）聯(lián)合凡士林外用，注意避光使用，每日早晚均勻涂抹于患處，使用后洗手，每日使用量不得超過20g。（2）白癜風(fēng)：采用他克莫司軟膏［安斯泰來制藥（中國）有限公司，國藥準(zhǔn)字J20140148，10g］在患處皮膚薄涂1層，輕輕擦拭均勻，直至充分吸收，每日早晚涂抹，使用后洗手。（3）過敏性皮炎（濕疹）：采用鹽酸氯環(huán)利嗪片（焦作福瑞堂制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H41025168，25mg）聯(lián)合氧化鋅軟膏（上海運(yùn)佳黃浦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H31021231，20g）治療，鹽酸氯環(huán)利嗪片，2次/d，25mg/次，兒童減半；氧化鋅軟膏，每日早晚涂抹于患處。 （4）脂溢性皮炎：采用維胺酯膠囊 （重慶華邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H50021842，25mg）內(nèi)服聯(lián)合氟芬那酸丁酯軟膏（沈陽抗生素廠，國藥準(zhǔn)字H20030188，5g）用藥，維胺酯膠囊，2～3次/d，25～50mg/次；氟芬那酸丁酯軟膏，2次/d，取適量本品涂抹在患處。（5）白斑?。翰捎弥窦t菌素軟膏（云南植物藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字Z53020580，4g），1次/d，涂抹于患處，并進(jìn)行光照，包括紅外線燈、日光照曬或白熾燈，持續(xù)30min。

表1 皮膚病嚴(yán)重指數(shù)評分

試驗(yàn)組在對照組用藥的基礎(chǔ)上，同時(shí)為患者提供308nm恒功率準(zhǔn)分子光照射治療：運(yùn)用308nm紫外光治療儀（重慶半島醫(yī)療科技有限公司，XECL-308C型）進(jìn)行干預(yù)，根據(jù)不同患者的病變部位選取相應(yīng)的參數(shù)；軀干、四肢的初始照射劑量為400mJ/cm2，頭面部的初始照射劑量為150mJ/cm2；照射后，若表現(xiàn)出紅斑，且持續(xù)時(shí)間達(dá)2d，下次照射則維持初始劑量；若未出現(xiàn)紅斑，或者紅斑持續(xù)時(shí)間不到24h，則每次增加50mJ；若患者表現(xiàn)出痛性水皰或者紅斑，即停止1～2次照射，在皮膚逐漸恢復(fù)狀態(tài)后，再進(jìn)行適量照射治療，下次照射劑量可相應(yīng)的減少50～100mJ/cm2。

兩組均以4周為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程，每周需到院接受1次復(fù)診。在治療期間，囑患者避免食用煎、炸、烤、生冷、辛辣食物，嚴(yán)禁食用羊肉、牛肉及海鮮等食物，避免食用熱帶水果；保持良好的生活作息，盡可能避免熬夜；保持良好的心情。若在治療過程中出現(xiàn)刺痛、瘙癢加重或者灼痛等不適，應(yīng)立即停止用藥，并及時(shí)到院接受診治和用藥方案調(diào)整。

1.3 臨床評價(jià)

1.3.1 炎癥介質(zhì)

分別于治療前后采集患者空腹靜脈血5ml，室溫下靜置30min，以3000r/min離心15min，取血清，將其放置超低溫箱內(nèi)保存；采用96孔板置于波長450nm的酶標(biāo)儀下對各孔吸光度（A值）進(jìn)行讀取，并按照標(biāo)準(zhǔn)品的濃度和相應(yīng)吸光度值構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)曲線，測定白細(xì)胞介素-17A（IL-17A）、白細(xì)胞介素-23（IL-23）、白細(xì)胞介素-36γ（IL-36γ）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。

1.3.2 皮損面積

采用國際通用的皮損面積與嚴(yán)重性指數(shù)（psoriasisarea andseverityindex，PASI）評分對患者治療前后的皮損面積進(jìn)行評估，該評分標(biāo)準(zhǔn)主要分為頭部（h）、上肢（u）、軀干（t）及下肢（l）4個(gè)部分，分別占全身面積的10%、20%、30%、40%，以Ah、Au、At、Al符號來表示皮損面積，評分0分表示無波及，1分表示波及面積在10%以內(nèi)，2分表示波及面積為10%～30%，3分表示波及面積為30%～50%，4分表示波及面積為50%～70%，5分表示波及面積為70%～90%，6分表示波及面積為90%～100%。

1.3.3 嚴(yán)重指數(shù)

根據(jù)患者治療前后的浸潤程度、紅斑等情況進(jìn)行評分，具體評分標(biāo)準(zhǔn)見表1。

1.3.4 療效評價(jià)

結(jié)合患者治療前后的皮損面積評分結(jié)果評價(jià)兩組的療效：治愈，治療后PASI評分較治療前下降90%及以上；顯效，治療后PASI評分較治療前下降60% ～89%；有效，治療后PASI評分較治療前下降25%～59%；無效，治療后PASI評分較治療前下降＜25%；治療有效率＝（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后血清炎癥介質(zhì)水平比較

治療前，兩組TNF-α、IL-17A、IL-23、IL-36γ水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組TNF-α、IL-17A、IL-23、IL-36γ水平與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，兩組TNF-α、IL-17A、IL-23、IL-36γ水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后血清炎癥介質(zhì)水平比較（pg/ml，±s）

表2 兩組治療前后血清炎癥介質(zhì)水平比較（pg/ml，±s）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；與對照組治療后比較，bP＜0.05

組別 例數(shù) TNF-α IL-17A IL-23 IL-36γ 84 治療前 7.52±1.48 19.53±5.67 185.31±12.17 406.28±85.37 治療后 6.17±1.36a 17.51±2.31a 170.62±10.42a 380.72±82.47a試驗(yàn)組 84 治療前 7.56±1.23 19.55±5.28 185.21±13.21 407.11±82.16 治療后 5.14±1.12ab 14.23±2.51ab 153.62±10.58ab 330.58±81.41對照組ab

2.2 兩組治療前后皮損面積評分比較

治療前，兩組皮損面積評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組皮損面積評分與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，兩組皮損面積評分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組治療前后皮損面積評分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后皮損面積評分比較（分，±s）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；與對照組治療后比較，bP＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后對照組 84 4.21±0.70 2.17±0.17 a ab 試驗(yàn)組 84 4.10±0.92 1.58±0.26

2.3 兩組治療前后皮損嚴(yán)重指數(shù)評分比較

治療前，兩組皮損嚴(yán)重指數(shù)評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組皮損嚴(yán)重指數(shù)評分與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，兩組皮損嚴(yán)重指數(shù)評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組治療前后皮損嚴(yán)重指數(shù)評分比較（分，±s）

表4 兩組治療前后皮損嚴(yán)重指數(shù)評分比較（分，±s）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；與對照組治療后比較，bP＜0.05

組別 例數(shù) 紅斑 鱗屑 浸潤肥厚 瘙癢 總分對照組84 治療前 2.91±0.71 2.85±0.56 2.89±0.67 3.04±0.57 12.51±1.24 治療后 2.04±0.51a 2.15±0.62a 2.12±0.41a 2.13±0.42a 8.38±0.68a 試驗(yàn)組 84 治療前 2.82±0.82 2.84±0.61 2.85±0.58 3.00±0.21 12.63±1.33 治療后 1.21±0.15ab 1.22±0.32ab 1.18±0.41ab 1.23±0.58ab 4.36±0.26 ab

2.4 兩組治療效果比較

試驗(yàn)組治療有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組治療效果比較

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

在治療過程中，兩組均未發(fā)生瘙癢加重、皮膚紅腫、灼燒刺痛等不良反應(yīng)；隨訪1個(gè)月，兩組均未發(fā)生任何不良反應(yīng)。

3 討論

目前，皮膚病的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，有學(xué)者認(rèn)為皮膚病的發(fā)生、發(fā)展與氧化應(yīng)激、神經(jīng)體液異常、遺傳因素及免疫因素等相關(guān)，其中免疫因素是導(dǎo)致皮膚病發(fā)生的關(guān)鍵因素［4］。此外，皮膚病可見于頭面部、背部、腕部、頸部、四肢等部位，嚴(yán)重影響整體美觀度，若不及時(shí)干預(yù)和治療，會在心理層面給患者造成極大的負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響患者的日常生活和工作［5］。

皮膚病的種類較多，隨著對皮膚病研究的細(xì)化和加深，用于治療的方法也隨之增多，包括用藥干預(yù)、物理治療等。藥物干預(yù)是皮膚病最主要的治療方法，以外用藥物為主，但外用藥物的選擇不當(dāng)或者使用方法不正確，不僅無法達(dá)到較好的治療效果，甚至還可能導(dǎo)致病情加重［6］；另外，口服用藥也是常見的藥物干預(yù)方法，其對用藥次數(shù)、用藥時(shí)間都有著非常高的要求，若使用不合理或者不滿足適應(yīng)證，則可能導(dǎo)致嚴(yán)重的不良反應(yīng)，不利于患者的康復(fù)［7］，因此，提出一種新的治療手段成為皮膚病研究的必然趨勢。

308nm恒功率準(zhǔn)分子光是一種新型的醫(yī)用恒功率準(zhǔn)分子光治療技術(shù)，是近年來使用較廣泛的一種物理療法，具有操作簡單、療效顯著等優(yōu)勢，逐漸成為各種皮膚病患者治療的最佳手段［8］。308nm恒功率準(zhǔn)分子光在皮膚病患者治療中的作用機(jī)制：能夠刺激黑素細(xì)胞增殖，導(dǎo)致黑素迅速生成，快速清除皮損部位浸潤的T淋巴細(xì)胞，從而促使皮損內(nèi)活化的T細(xì)胞在誘導(dǎo)下隨之凋亡；同時(shí)，還能夠幫助快速生成維生素D3，激活假性過氧化氫酶［9］。在皮膚病患者治療中，308nm是紫外光中最適宜的治療波長［1］。運(yùn)用308nm恒功率準(zhǔn)分子光對銀屑病患者增生活躍的皮損區(qū)域進(jìn)行照射治療，治療區(qū)域的T淋巴細(xì)胞出現(xiàn)了明顯的凋亡現(xiàn)象，凋亡相關(guān)細(xì)胞因子表達(dá)出現(xiàn)變化，細(xì)胞增殖水平下降，患者的臨床癥狀得到了緩解［10］。運(yùn)用308nm恒功率準(zhǔn)分子光照射治療白癜風(fēng)患者，發(fā)現(xiàn)除T淋巴細(xì)胞出現(xiàn)凋亡現(xiàn)象外，TNF-α、IL-2、白三烯等刺激毛囊外毛根鞘黑素細(xì)胞的各種因子也發(fā)生了明顯改變，促使黑素移行到表皮色素脫失部位，色素得以恢復(fù)正常［11］。因此，在皮膚病患者治療中，308nm恒功率準(zhǔn)分子光照射的起始劑量在其中發(fā)揮著重要意義［12］。308nm恒功率準(zhǔn)分子光起始劑量需要結(jié)合患者的紅斑量來明確，通常以紅斑量的70%作為照射起始劑量，此后結(jié)合皮膚的變化情況每次相應(yīng)增加10%～15%，以便能夠達(dá)到最佳的治療效果，避免不良反應(yīng)的發(fā)生［5］。因本研究納入的患者疾病類型較多，包括銀屑病、白癜風(fēng)、過敏性皮炎、脂溢性皮炎、白斑病，病變出現(xiàn)在各個(gè)部位，故針對照射的起始劑量主要根據(jù)病變部位來確定，此后根據(jù)患者的紅斑情況來進(jìn)行相應(yīng)的增減。

本研究結(jié)果顯示，治療后，試驗(yàn)組IL-17A、IL-23、IL-36γ、TNF-α水平低于治療前，且試驗(yàn)組低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。皮膚病的發(fā)生、發(fā)展非常復(fù)雜，但與樹突狀細(xì)胞、T輔助細(xì)胞、角質(zhì)形成細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及其所分泌的細(xì)胞因子之間存在著非常復(fù)雜且緊密的關(guān)系［13］；在外界的刺激下，樹突狀細(xì)胞會大量分泌TNF-α、IL-23，并能夠激活Th17細(xì)胞產(chǎn)生大量的IL-17A；IL-36γ是活化皮膚固有及浸潤的髓系細(xì)胞核刺激新生血管生成的關(guān)鍵介導(dǎo)因子；隨著TNF-α、IL-17A、IL-23、IL-36γ表達(dá)水平下降，皮膚炎癥反應(yīng)會得到明顯的改善。治療后，試驗(yàn)組皮損面積評分、皮損嚴(yán)重指數(shù)評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明308nm恒功率準(zhǔn)分子光可更好地改善皮膚病患者的皮損面積、皮損嚴(yán)重程度，該結(jié)果與謝志紅［14］的研究結(jié)果相似。試驗(yàn)組治療有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），進(jìn)一步證實(shí)了308nm恒功率準(zhǔn)分子光在皮膚病患者治療中的顯著效果。此外，兩組均未發(fā)生不良反應(yīng)，證實(shí)了308nm恒功率準(zhǔn)分子光治療的安全性。

綜上所述，采取308nm恒功率準(zhǔn)分子光照射治療皮膚病患者有利于改善炎癥介質(zhì)水平，降低皮損面積和嚴(yán)重指數(shù)，提高臨床治療效果，且安全性較高。