王青 彭麗麗 鄧盛微

醫(yī)院內(nèi)跌倒是最常見的護理不良事件,研究顯示跌倒對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務工作者影響極大[1],預防跌倒的一個常用方法是篩查有跌倒風險的患者,雖然有許多工具來評估住院患者的跌倒風險,但在患者跌倒預防中所起的作用很小,目前跌倒風險評估主要由護理人員完成[2],護理人員對住院患者跌倒的風險評估主要依賴其臨床經(jīng)驗,如果使用不當,會導致錯誤地估計患者的跌倒風險[3],因此,跌倒風險評估不能單從護理人員的角度考慮,還應該讓患者參與自我評估。跌倒風險自我評估(SAFR)問卷是由美國學者Verna Sitzer 2016年提出[1],其目的是讓患者參與跌倒風險評估,可為護士提供有價值的信息來源,促使患者主動參與到跌倒風險管理中。我院自2018年8月起采用基于SAFR自評問卷建立的新型跌倒風險模式管理,取得了滿意效果,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年8月至2019年7月住院患者為研究對象。納入標準：神志清楚,無語言理解障礙。排除標準：絕對臥床的患者和疾病終末期患者。新型跌倒管理模式實施前(2017年8月至2018年7月)住院的患者共10491例,新型跌倒管理模式實施后(2018年8月至2019年7月)住院的患者共10488例。實施前后患者性別、年齡、文化程度、是否有慢性病、是否有跌倒史一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 實施前后住院患者一般資料比較

注:1)為χ2值,2)為t值。

1.2 方法 新型跌倒風險管理模式實施前采用常規(guī)護理管理,新型跌倒風險管理模式具體方法為:

1.2.1 成立跌倒預防管理小組 小組成員包括1名護理部主任,5名跌倒高?？剖易o士長,各科室護理骨干1名,每月定期召開會議,負責培訓及收集SAFR自評問卷實施過程中存在的問題,提出解決辦法,并監(jiān)督實施質(zhì)量及效果。

1.2.2 新型跌倒風險管理模型的實施

1.2.2.1 SAFR問卷的運用 在護士評估患者跌倒風險的基礎上,采用SAFR問卷對住院患者跌倒風險進行自我評估,該工具具有可靠性和有效性[1],以及其他跌倒風險評估工具中發(fā)現(xiàn)的跌倒風險特征。SAFR問卷(表2)共包括6個項目,容易閱讀、理解。這6個問題中的任何一個回答“是”,則說明了患者有跌倒風險,以此掌握患者主動參與跌倒預防的意愿或行為及發(fā)生跌倒的危險因素,提高對高風險患者的識別率。

表2 SAFR問卷內(nèi)容

1.2.2.2 確立跌倒風險清單 通過患者的自評及護士的評估建立包括跌倒史、身體狀況、用藥情況、步態(tài)、力量及平衡問題、視力、體位性低血壓以及其他危險因素7個方面的記錄清單。將跌倒風險清單掛于患者床尾,護士在交接班時可以更快地了解患者情況,同時在交接班時可以加強對高?；颊叩男?尤其是經(jīng)常更換陪護的患者。

1.2.2.3 設計拍攝跌倒短片 選擇有代表性的、文化背景不同、健康狀況各異的典型跌倒案例,召集跌倒墜床管理小組開展專題討論,分析本院跌倒發(fā)生的高危因素、高危地點、高危人群等拍攝成視頻資料,展示如何運用工具進行流程化評估、預防及干預。將視頻制成二維碼,貼于各病房宣傳手冊封面上,便于患者、家屬及護理人員查閱。

1.2.2.4 自制動漫版宣教手冊并改良放置使用方式 由跌倒墜床管理小組設計繪畫動漫版的宣教手冊護士版和患者版,患者版包括跌倒風險自評表的使用、跌倒危害性、跌倒高危因素、住院環(huán)境中常見與特殊跌倒風險因素提示等[4]。護理版包括住院患者跌倒風險因素識別、不同人群防跌倒安全教育溝通宣教技巧與內(nèi)容、跌倒風險因素具體防范措施、跌倒高風險患者重點管理方式(上報、巡視、交接班、教育、安全防范) 等?；颊甙娓牧汲Ｒ?guī)懸掛于病房的使用方式,由跌倒管理小組統(tǒng)一定制透明文件盒及透明活頁文件夾,用透明活頁文件夾固定宣教手冊,患者可以從視覺上直接觀看到里面生動有趣的彩色宣教內(nèi)容,增加患者閱讀興趣,同時活頁的固定方式也便于科室及時收集患者閱讀需求更新宣教內(nèi)容；而透明的文件盒固定于墻上放置宣教手冊便于宣教手冊的保存與取用。

1.2.2.5 及時評估監(jiān)管 對患者參與跌倒管理的行為進行評估,并設計跌倒預防管理的質(zhì)量督查表,跌倒小組成員定期到病房督查,如評分是否及時準確、干預是否合理有效、健康教育是否有效落實等,并針對新型跌倒模型中的漏洞及時發(fā)現(xiàn)、改進。

1.3 評價方法 比較新型跌倒管理模型實施前后住院患者跌倒發(fā)生率和跌倒傷害程度的差異,跌倒傷害根據(jù)美國護理質(zhì)量指標國家數(shù)據(jù)庫(NDNQI)做出的分級定義：無：沒有傷害；嚴重程度1級(輕度)：不需或只需稍微治療與觀察的傷害程度,如擦傷、挫傷、不需要縫合的皮膚小撕裂傷等；嚴重程度2級(中度)：需要冰敷、包扎、縫合或夾板等醫(yī)療或護理處置與觀察的傷害程度,如扭傷、大或深的撕裂傷等；嚴重程度3級(重度)：需要醫(yī)療處置及會診的傷害程度,如骨折、意識喪失等；死亡。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件,計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗,計量資料的比較采用t檢驗,等級資料比較采用兩獨立樣本的Wilcoxon秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié) 果

新型跌倒管理模型實施后跌倒發(fā)生率、跌倒傷害程度與實施前比較明顯降低,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表3。

表3 新型跌倒管理模式實施前后發(fā)生跌倒情況比較

注:1)為χ2值,2)為T值。

3 討 論

3.1 SAFR自評問卷使用的必要性 評估是精準護理工作的靈魂,只有對跌倒進行有效評估,才能使跌倒護理措施更精準有效[5],而目前跌倒評估由護理人員完成,缺乏患者參與,而責任護士對患者跌倒風險評估能力不足,受主觀影響較大[6],如患者是否存在頭痛、眩暈及體位性低血壓等問題,護理人員收集資料時不能很好地把握或評估。由此可見,患者的跌倒風險評估不能單從護理人員的角度考慮,還應該讓患者參與自我評估。另一方面老年患者中部分存在認知功能下降[7],部分患者高估自己能力,不想麻煩別人,不服老,不重視跌倒防范,而SAFR問卷中有認知狀態(tài)的評估,全面評價住院患者跌倒風險,使護理人員進一步了解患者情況,做好個體化護理。故SAFR問卷的使用即提高對高風險患者的識別率,又能幫助護理人員了解患者的認知狀態(tài),同時使患者明確其跌倒風險,從而主動參與到防跌倒管理中來。

3.2 SAFR自評問卷使用中存在的難點 患者在使用SAFR問卷自我評估時,對其中的第5條“您有骨質(zhì)疏松癥或出血問題嗎？”不能很好地理解,使護理人員在解釋時增加了工作量,因此跌倒管理小組針對骨質(zhì)疏松癥常見癥狀及危險因素制作圖文并茂的宣教卡供患者查閱,同時由于各?？萍膊е鲁鲅奈：鞍Y狀也不同,為了使患者更好地理解和重視,我們針對不同疾病出現(xiàn)出血問題時的觀察要點、誘發(fā)因素及危害等一一羅列出來,也制定成圖文并茂的宣教卡,供不同患者選擇使用。

3.3 改變宣教手冊放置方式可提高健康教育效果 患者預防跌倒的意識越強,其跌倒自我防范行為也越強,合理有效的健康教育是預防跌倒的關鍵步驟[8-9],但是由于基層醫(yī)院患者及家屬文化程度有限,無主動閱讀宣教手冊的意識,宣教手冊使用率較低,達不到預期效果,本研究通過改良常規(guī)的宣傳手冊放置方式大大提高了患者的閱讀興趣,提高了健康教育效果。

3.4 改變宣教時機、及時評估可提高患者依從性 患者的健康教育是跌倒預防與管理的基礎,而我們對患者預防跌倒的安全教育多集中在患者剛住院時,而此時患者及家屬需要適應病區(qū)陌生的環(huán)境,接受大量的信息,對接受防跌倒安全教育并轉(zhuǎn)為實際行動較為困難,而且護理人員跌倒預防評估或指導雖然已經(jīng)完成,但是沒有再去評估患者是否依從護理人員的指導[10],這些無疑會降低患者的依從性,老年患者跌倒預防依從性差是引起跌倒的重要危險因素之一[11],針對這些問題,在設計跌倒風險清單時加入了“第一次宣教內(nèi)容及評估措施是否有效”“第二次宣教內(nèi)容及評估”,方便護理人員分階段有針對性地進行宣教,同時及時評估,提高患者依從性。

本研究構(gòu)建的跌倒管理模型經(jīng)濟有效,適合基層醫(yī)院使用推廣,可提高住院患者對跌倒管理參與度,有效降低跌倒發(fā)生率,但由于人力及經(jīng)濟條件的原因,本研究未對高?；颊叱鲈汉蟮牡诡A防進行延續(xù)性護理,故有必要進一步完善跌倒高危患者出院后的延續(xù)性護理措施。