馮永恒， 鄭澤群， 劉霜月， 趙有才， 楊坤興， 席鵬程

南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院(南京市第一醫(yī)院) a.普外科； b.病理科， 南京 210006

Pathological typing and clinical features of Vater ampullary adenocarcinoma

FENGYongheng,ZHENGZequn,LIUShuangyue,etal.

(DepartmentofGeneralSurgery,NanjingFirstHospital,NanjingHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,Nanjing210006,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the features and clinical data of different pathological types of Vater ampullary adenocarcinoma and the influencing factors for prognosis, and to improve the prognostic evaluation and treatment outcome of Vater ampullary adenocarcinoma after surgery.MethodsA retrospective analysis was performed for the clinical data of 65 patients with Vater ampullary adenocarcinoma who were admitted to Nanjing First Hospital, namely Nanjing Hospital Affiliated to Nanjing Medical University, from January 2010 to January 2017, and the patients were divided into intestinal-type group, pancreaticobiliary-type group, and mixed-type group according to the results of HE staining. Immunohistochemistry was used to measure the expression of the tumor protein markers MUC1, MUC2, CK7, CK20, and CDX2 in the cancer tissue of various subtypes, and related clinical data and prognosis were compared and analyzed. The chi-square test was used for comparison of categorical data between groups; an analysis of variance was used for comparison of continuous data between groups; the Kaplan-Meier method was used to plot survival curves and calculate survival rates.ResultsOf all patients, 20 had intestinal type, 34 had pancreaticobiliary type, and 11 had mixed type. The results of immunohistochemistry showed that the intestinal-type group had significantly higher positive expression rates of CDX2, CK20, and MUC2 than the pancreaticobiliary-type group (100%/85.00%/55.00% vs 2.94%/0/14.71%,χ2=49.916, 42.178, and 9.806, allP<0.01), and compared with the intestinal-type group, the pancreaticobiliary-type group had significantly higher positive rates of CK7 (97.06% vs 20.00%, χ2=34.665,P<0.01) and MUC1 (94.12% vs 5.00%,χ2=42.082,P<0.01). The patients in the mixed-type group often had co-expression of various tumor markers, and there were no significant differences in the positive expression of such markers between this group and the other two groups (allP>0.05). The comparison of clinical data between the three groups showed that there were no significant differences in age, sex, tumor tissue diameter, degree of tumor differentiation, and TNM stage between the patients with different subtypes (allP>0.05). The prognostic analysis showed that the median survival time after surgery in the three groups was 64.00 months, 49.50 months, and 56.00 months, respectively. The results of comparison between groups showed that the intestinal-type group had significantly higher 5-year survival rate and 5-year disease-free survival rate than the pancreaticobiliary-type group (5-year survival rate: 60.00% vs 32.35%,χ2=5.206,P=0.023; 5-year disease-free survival rate: 55.00% vs 23.53%,χ2=6.140,P=0.013), and the mixed-type group had lower 5-year survival rate and 5-year disease-free survival rate than the intestinal-type group but higher 5-year survival rate and 5-year disease-free survival rate than the pancreaticobiliary-type group (allP>0.05).ConclusionDifferent pathological subtypes of Vater ampullary adenocarcinoma have different features of the expression of MUC1, MUC2, CK7, CK20, and CDX2, and combined measurement of these five tumor protein markers can better identify the pathological type of Vater ampullary adenocarcinoma and thus assist in prognostic evaluation and postoperative treatment.

Keywords：ampulla of Vater； adenocarcinoma； disease attributes； prognosis

Vater壺腹部腺癌發(fā)病率不高，約占胃腸道惡性腫瘤的0.2%[1]，由于Vater壺腹部是由膽總管、胰管和十二指腸3種不同的組織及生理功能組成的復(fù)雜結(jié)構(gòu)，因此發(fā)生于該部位的腫瘤起源不同，其病理特征和臨床特點(diǎn)也不相同。根據(jù)腫瘤組織起源，目前臨床上常將Vater壺腹部腺癌分為腸型、胰膽型和混合型。但由于壺腹部復(fù)雜的解剖構(gòu)成，有時無論通過影像學(xué)分析還是組織病理切片對Vater壺腹部腺癌進(jìn)行病理分型，均較為困難。因此，希望尋找有效的腫瘤蛋白標(biāo)志物來更好地進(jìn)行組織分型。本文通過分析Vater壺腹部腺癌患者M(jìn)UC1、MUC2、CK7、CK20及CDX2五種蛋白標(biāo)志物在Vater壺腹部腺癌不同病理亞型中的表達(dá)情況，總結(jié)各亞型的臨床特征和預(yù)后結(jié)局，以期更好地對Vater壺腹部腺癌進(jìn)行預(yù)后判斷和術(shù)后治療。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集本院2010年1月-2017年1月收治的65例壺腹部腫瘤患者臨床資料。其中男34例，女31例，年齡43～76歲，平均(62.31±5.95)歲，所有病例均行胰十二指腸切除術(shù)，術(shù)后病理均確診為Vater壺腹部腺癌，其中腫瘤直徑0.70～3.57 cm，平均1.63 cm，組織分化程度包括高分化9例、中分化45例和低分化11例，腫瘤的TNM分期依據(jù)AJCC第八版壺腹部癌臨床分期標(biāo)準(zhǔn)[2]。依據(jù)病理切片HE染色結(jié)果對所有病例進(jìn)行亞型分組，分為腸型組(20例)、胰膽型組(34例)和混合型組(11例)。本研究方案經(jīng)由南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2 組織病理切片HE染色鏡下分型特點(diǎn) 腸型Vater壺腹部腺癌：多由長管狀或細(xì)長腺體組成，腺體密集，襯以多層柱狀細(xì)胞，細(xì)胞核呈卵圓形和桿狀。胰膽型：由單一的或呈分支狀腺體組成，腺體分化良好，管腔較大，被覆一層或數(shù)層圓柱狀或立方形上皮，細(xì)胞核呈多形性，有明顯的核仁及較多的核分裂，異型性明顯(圖1a、b)。

1.3 免疫組織化學(xué)方法 采用SP法進(jìn)行免疫組織化學(xué)染色后置于光鏡下觀察。CK7、CK20、CDX2、MUCl和MUC2抗體均購自美國EPITOMIC公司，免疫組化試劑盒購于福州飛凈生物科技有限公司。按照說明書進(jìn)行操作。實驗結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)：CK7、CK20、MUCl和MUC2在細(xì)胞質(zhì)中呈陽性表達(dá)，而CDX2為細(xì)胞核陽性表達(dá)。以染色強(qiáng)度和陽性細(xì)胞數(shù)進(jìn)行綜合分析, 按半定量積分法判定結(jié)果。每張切片隨機(jī)選取5個高倍視野進(jìn)行結(jié)果判定,按染色強(qiáng)度計分: 未著色，計0分；淡黃色，計1分；棕黃色，計2分；棕褐色，計3分。按著色細(xì)胞數(shù)占同類細(xì)胞總數(shù)計分: 陽性細(xì)胞數(shù)≤5%，計0分；6%～25%，計1分；26%～50%，計2分；≥51%，計3分。根據(jù)兩項積分之和判定其結(jié)果，<3分計為陰性(-)，≥3分計為陽性(+)。

2 結(jié)果

2.1 3組亞型的臨床及病理資料 3組亞型患者的臨床、組織及病理相關(guān)指標(biāo)的組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)(表1)。

2.2 MUC1、MUC2、CK7、CK20及CDX2在各亞組中的表達(dá)情況 MUC2、CK20和CDX2主要在腸型Vater壺腹部腺癌組織中表達(dá)，MUC1和CK7主要在胰膽型中表達(dá)(圖1c～g)，混合型中標(biāo)志物的表達(dá)無明顯規(guī)律。

MUC2在腸型組中的陽性率高于胰膽型組和混合型組(χ2值分別為9.806、0.259，P值分別為<0.01、0.611)；CK20在腸型組中的陽性率高于胰膽型組(χ2=42.178，P<0.01)，與混合性組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.438，P=0.064)；CDX2在20例腸型患者組織中100%陽性表達(dá)，陽性率高于胰膽型組和混合型組(χ2值分別為49.916、13.527，P值分別為<0.01、0.01)；此外，腸型組中CK7和MUC1的陽性表達(dá)率均低于胰膽型組(χ2值分別為34.665、42.082，P值均<0.01)(表2)。

2.3 3組亞型術(shù)后隨訪結(jié)果比較 Kaplan-Meier法繪制出3種亞型組的生存曲線，發(fā)現(xiàn)Vater壺腹部腺癌患者術(shù)后中位生存時間53.00個月，而對于具體亞組，腸型、胰膽型和混合型組患者的術(shù)后中位生存時間分別為64.00、49.50和56.00個月(P=0.043)，腸型Vater壺腹部腺癌患者的術(shù)后生存期明顯優(yōu)于胰膽型，混合型介于二者之間(圖2)。Vater壺腹部腺癌患者5年生存率、5年無病生存率分別為43.08%、33.85%，術(shù)后生存率的組間比較結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腸型組和胰膽型組的5年生存率和5年無病生存率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值分別為5.206、6.140，P值分別為0.023、0.013)，而混合型組與前兩組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)(表3)。

注：a，腸型Vater壺腹部腺癌(HE染色，×200)；b，胰膽型Vater壺腹部腺癌(HE染色，×200)；c、d、e，CK20、CDX2及MUC2分別在腸型Vater壺腹部腺癌組織中呈陽性表達(dá)(SP法，×200)；f、g，CK7和MUC1分別在胰膽型Vater壺腹部腺癌中呈陽性表達(dá)(SP法，×200)。

項目腸型(n=20) 胰膽型(n=34) 混合型(n=11)統(tǒng)計值P值性別(例)χ2=0.9990.607 男 女 11 9161874年齡(歲)60.95±8.2963.00±4.6662.64±4.37F=0.7610.471腫瘤大小(cm)1.56±0.771.64±0.761.83±0.88F=0.0670.936組織分化程度(例)χ2=1.6370.802 高342 中15238 低271病理分期(例)χ2=3.5050.743 Ⅰ352 Ⅱ12144 Ⅲ5134 Ⅳ021T分期(例)χ2=4.6810.791 1131 2321 314236 4263N分期(例)χ2=1.5770.450 016227 ≥14124M分期(例)χ2=1.9710.373 0203310 1011

表2 MUC1、MUC2、CK7、CK20及CDX2在3組亞型中的陽性表達(dá)率[例(%)]

圖23種亞型Vater壺腹部腺癌的生存曲線

表3 3組亞型的預(yù)后隨訪資料

3 討論

Vater壺腹部腺癌與其他類型消化道腫瘤相比，相對少見，其在人群中的發(fā)病率遠(yuǎn)低于胰頭癌或膽管下段癌，其與胰頭癌的發(fā)病率之比約為1∶12[3-4]。但是由于“Vater壺腹”這一特殊解剖結(jié)構(gòu)的存在，Vater壺腹部腺癌往往會比胰頭癌更早出現(xiàn)膽、胰管阻塞的相關(guān)表現(xiàn)(如黃疸、胰管擴(kuò)張等)，因此早期發(fā)現(xiàn)的概率高于胰頭癌[5]。當(dāng)前對于Vater壺腹部腺癌的治療與胰頭癌相似，首選仍是外科手術(shù)切除，術(shù)式包括胰十二指腸切除或保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)，大量臨床資料[6]表明，壺腹部癌的手術(shù)切除難度和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率遠(yuǎn)低于胰頭癌，預(yù)后好于胰頭癌，有學(xué)者[7]提出這可能與兩類腫瘤不同的生物學(xué)行為有關(guān)?？傊琕ater壺腹部腺癌作為一個不同于胰頭癌或膽管下段癌的獨(dú)立病種，其治療效果和預(yù)后良好，得到了外科醫(yī)生越來越多的關(guān)注。

有研究者[8]認(rèn)為，Vater壺腹部腺癌的組織分型可能是預(yù)后判斷的關(guān)鍵因素，同時也是影響術(shù)后進(jìn)行輔助治療的重要決定因素。自Kimura等[9]提出將Vater壺腹部腺癌分為腸型、胰膽型和混合型以來，對該部位腫瘤的組織分型特點(diǎn)及各自的預(yù)后研究逐漸引起重視。

目前臨床上區(qū)分Vater壺腹部腺癌病理亞型的方法主要包括影像學(xué)和組織病理HE染色。但是，CT和MRI等影像學(xué)檢查可以明確壺腹部占位的診斷，卻難以實現(xiàn)組織來源的鑒別[10-11]；而組織病理切片的鏡下觀察對于操作醫(yī)師的要求極高，并且對于混合型壺腹部腺癌的認(rèn)定目前還缺乏明確的鑒別標(biāo)準(zhǔn)，因此這些方法實際運(yùn)用起來都存在一定的困難和局限性。在這樣的背景下，一些學(xué)者希望借助免疫組織化學(xué)的方法，尋找特異性的腫瘤蛋白標(biāo)志物，借此來更準(zhǔn)確地完成Vater壺腹部腺癌的組織分型。

由于Vater壺腹由十二指腸、膽總管下端和胰管構(gòu)成，其腫瘤類型大都是腺癌。因此，不論是腸型Vater壺腹腺癌是由腺瘤發(fā)展而來，還是胰膽型Vater壺腹腺癌起源于胰腺上皮內(nèi)瘤變都有可能?；诖死碚摚瑢ふ以谀c道和膽胰腫瘤中各自高表達(dá)的腫瘤標(biāo)志物來確定Vater壺腹部腺癌的組織來源是一個合理的基本思路，如在胰膽管表達(dá)的腫瘤標(biāo)志物CK7、胃腸道表達(dá)的CK20、MUC1、MUC2及具有誘導(dǎo)細(xì)胞向腸上皮分化作用的CDX2。有研究[12]認(rèn)為， CK7是堿性角蛋白，在膽胰管上皮及腫瘤中有較高的陽性率; CK20屬于酸性角蛋白，在大部分腸型腺癌中呈陽性表達(dá)。Liu等[13]研究發(fā)現(xiàn)，CK20和MUC2在多數(shù)腸型Vater壺腹腺癌組織中表達(dá)。Kumari等[14]通過對108例Vater壺腹部腺癌研究發(fā)現(xiàn)，CDX2對腸型壺腹部腺癌的敏感度和特異度分別為89.5%和100%， CK20和MUC2對腸型壺腹腺癌的敏感度雖低(50%,39.5%)，但有較高的特異度(86.8%，96.2%)，對胰膽型MUC1的敏感度為100%，但特異度不高。而Heinrich等[15]指出，胰膽系亞型Vater壺腹部腺癌中CDX2多為陰性表達(dá)，腸系亞型中MUC1和CK17多為陰性表達(dá)。本文的相關(guān)統(tǒng)計結(jié)果也證實，不同病理亞型的Vater壺腹部腺癌組織中蛋白標(biāo)志物的表達(dá)具有不同的特點(diǎn)，腸型腫瘤組織中多見CDX2、CK20和MUC2的陽性表達(dá)，而CK7和MUC1多為陰性；胰膽型腫瘤的表達(dá)特征恰與之相反；混合型腫瘤可見上述各類腫瘤標(biāo)志物的混合表達(dá)，且無明顯規(guī)律。

既往大量研究[16-18]表明，胰膽型Vater壺腹部腺癌發(fā)病率高于腸型，并且預(yù)后較腸型更差，其術(shù)后生存期低于腸型，復(fù)發(fā)率高于腸型。本文通過對各亞型Vater壺腹部腺癌患者臨床資料的分析，亦發(fā)現(xiàn)3種亞型患者的總生存期、5年生存率和5年無病生存率均示：腸型最優(yōu)，混合型次之，胰膽型最差。另有Kim等[19]研究發(fā)現(xiàn)胰膽型的T分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、周圍神經(jīng)侵犯率高于腸型，還有研究[20]結(jié)果認(rèn)為，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和TNM分期是影響Vater壺腹部腺癌預(yù)后的獨(dú)立危險因素。而本文分析結(jié)果顯示，胰膽型組的上述幾項指標(biāo)的發(fā)生率雖然高于腸型組，但組間比較并無統(tǒng)計學(xué)差異，可能與本研究樣本容量不足有關(guān)，還有待于進(jìn)一步研究。

目前對Vater壺腹部腺癌的輔助治療方案還存在爭議，沒有標(biāo)準(zhǔn)方案。Kwon等[21]通過比較壺腹部腫瘤切除術(shù)后進(jìn)行或不進(jìn)行輔助治療患者的生存率發(fā)現(xiàn)，術(shù)后輔助放化療有潛在的生存獲益。有學(xué)者[22-23]提出根據(jù)Vater壺腹部腺癌的腫瘤組織來源來制訂化療方案可能會使患者從中獲益，如腸型Vater壺腹部腺癌可參照胃腸道腫瘤的化療方案；胰膽型可參照胰腺癌化療方案，但還需要更進(jìn)一步的研究。因此，對Vater壺腹腺癌進(jìn)行更進(jìn)一步的病理分型，對指導(dǎo)術(shù)后的輔助治療具有重要意義。

綜上所述，不同病理亞型的Vater壺腹部腺癌具有不同的組織學(xué)特性和臨床特征，尤其是腸型和胰膽型兩種亞型，在腫瘤蛋白的表達(dá)和患者預(yù)后方面存在著明顯差異。因此，聯(lián)合測定以上5種腫瘤標(biāo)志物，可以更好地明確壺腹部腺癌的病理分型，進(jìn)而有助于更好地對壺腹部腺癌進(jìn)行預(yù)后判斷和術(shù)后治療。