田興華，趙德軍

(清鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院，清鎮(zhèn) 551400)

鮑曼不動(dòng)桿菌是臨床常見(jiàn)的條件性致病菌，也 是醫(yī)院感染的重要病原菌。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)環(huán)境適應(yīng)能力強(qiáng)，廣泛存在于醫(yī)院環(huán)境、人體皮膚和黏膜表面，可引起下呼吸道、泌尿道、腹腔和皮膚軟組織等機(jī)體多部位感染，甚至引起醫(yī)院感染的暴發(fā)流行[1]。隨著各種侵入性診療操作技術(shù)和廣譜抗菌藥物在臨床的使用，鮑曼不動(dòng)桿菌的感染率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，臨床標(biāo)本中的分離率已超過(guò)銅綠假單胞菌，躍居成為非發(fā)酵革蘭陰性桿菌的首位病原菌[2]。鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥機(jī)制復(fù)雜，致使其對(duì)臨床常用抗菌藥物耐藥嚴(yán)重，是臨床治療面臨的棘手問(wèn)題[3-5]，醫(yī)療界稱之為“革蘭陰性桿菌中的MRSA”。碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物曾被認(rèn)為是治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染最有效的藥物，是治療多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染的最后一道防線。然而，隨著碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物的大量使用，對(duì)碳青霉烯類(lèi)耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌(Carbapenem resistant Acinetobacter baumanni，CRAB)的檢出率逐漸增加。據(jù)中國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)(CHINET)提供的資料[6]顯示，CRAB的檢出率從2005年的32.9%上升到2014年的65.8%，CRAB的感染形勢(shì)非常嚴(yán)峻。本研究對(duì)某醫(yī)院2016年—2019年CRAB感染趨勢(shì)及耐藥性進(jìn)行分析，為抗菌藥物的合理使用提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2016年1月—2019年12月某縣級(jí)三級(jí)綜合醫(yī)院收治患者送檢的各種臨床標(biāo)本中分離出來(lái)的鮑曼不動(dòng)桿菌292株(剔除相同患者同一類(lèi)型標(biāo)本分離出來(lái)的重復(fù)菌株，統(tǒng)計(jì)藥敏結(jié)果時(shí)計(jì)入第一株)。

1.2 細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn)

采用梅里埃VITEK 2-compact分析儀及配套的鑒定卡、藥敏卡進(jìn)行細(xì)菌菌種鑒定和藥敏試驗(yàn)。藥敏試驗(yàn)的結(jié)果判斷根據(jù)CLSI當(dāng)年的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。

1.3 質(zhì)控菌株

金黃色葡萄球菌(ATCC 29213)、大腸埃希菌(ATCC 25922)、銅綠假單胞菌(ATCC 27853)、肺炎克雷伯菌(ATCC 700603)和糞腸球菌(ATCC 29212)來(lái)源于貴州省臨床檢驗(yàn)中心。

1.4 CRAB的判定

研究資料中對(duì)于CRAB的判定是指對(duì)亞胺培南耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南的耐藥性由VITEK-2 Compact分析儀根據(jù)CLSI標(biāo)準(zhǔn)自動(dòng)判定，對(duì)于儀器判定有疑問(wèn)的結(jié)果采取經(jīng)再次復(fù)核或其他方法學(xué)進(jìn)行確認(rèn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用WHONET 5.6軟件及SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和檢出率(%)來(lái)表示，比較采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CRAB的檢出情況

4年間，該醫(yī)院各種臨床標(biāo)本共分離出鮑曼不動(dòng)桿菌292株，其中CRAB有68株，檢出率為23.3%。2016年—2019年，CRAB的檢出率分別為5.6%、30.7%、30.8%、26.3%，呈上升趨勢(shì)(x2=11.81，P＜0.01)，結(jié)果見(jiàn)表1。

2.2 CRAB的病區(qū)檢出情況

CRAB檢出率以ICU病區(qū)最高，占72.6%，其次是神經(jīng)外科和呼吸內(nèi)科，分別占31.8%、19.0%，結(jié)果見(jiàn)表2。ICU病區(qū)與非ICU病區(qū)檢出率比較具有顯著性差異(x2=107.06，P＜0.01)。

2.3 CRAB的病區(qū)分布情況

68株CRAB全部分離自住院患者，來(lái)源于ICU病區(qū)最為多見(jiàn)，占66.2%，神經(jīng)外科和呼吸內(nèi)科居二、三位，分別為10.3%、5.9%，結(jié)果見(jiàn)表3。

2.4 CRAB的標(biāo)本來(lái)源

標(biāo)本來(lái)源以痰液為主，占80.9%，其次是傷口膿液和血液，分別占7.3%、5.9%，結(jié)果見(jiàn)表4。

2.5 CRAB對(duì)抗菌藥物的耐藥性

通過(guò)耐藥性比較分析，CRAB對(duì)11種抗菌藥物的耐藥性顯著高于非CRAB(P均＜0.01)，CRAB對(duì)臨床常用抗菌藥物呈現(xiàn)廣泛耐藥，對(duì)多數(shù)抗菌藥物的耐藥率＞80.0%，僅替加環(huán)素的耐藥率＜30.0%，結(jié)果見(jiàn)表5。

表1 2016—2019年CRAB的檢出情況

表2 CRAB的病區(qū)檢出情況

3 討論

碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物屬于特殊使用級(jí)抗菌藥物，具有抗菌譜廣、毒性低、抗菌活性強(qiáng)、對(duì)β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定且與頭孢類(lèi)抗菌藥物不存在交叉耐藥等優(yōu)點(diǎn)，是臨床上公認(rèn)的治療多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染的最佳選擇。但是，由于臨床的廣泛使用，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物耐藥菌株持續(xù)增加并在全球范圍廣泛傳播?，F(xiàn)有的研究[7-9]表明，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物耐藥機(jī)制與碳青霉烯酶的產(chǎn)生、生物膜的形成、外膜微孔蛋白OprD2基因缺失或改變等有關(guān)，其中OXA-23型碳青霉烯酶的產(chǎn)生是耐藥的最主要原因。OXA-23酶存在于細(xì)菌質(zhì)?；蛉旧w上，通過(guò)可移動(dòng)元件如轉(zhuǎn)座子或質(zhì)粒在不同種屬的細(xì)菌之間進(jìn)行傳播[10-11]，造成鮑曼不動(dòng)桿菌具有快速獲得耐藥性的能力。

不同醫(yī)院和不同時(shí)間CRAB檢出率不同，溫開(kāi)鎮(zhèn)[12]等報(bào)道2016年福建晉江市的檢出率為60.5%(以對(duì)亞胺培南耐藥為判斷標(biāo)準(zhǔn)，以下如同)；劉麗等[13]報(bào)道2016年黑龍江齊齊哈爾市的檢出率為31.3%；高凱杰等[14]報(bào)道2017年河南鄭州市的檢出率為61.8%；任宏濤等[15]報(bào)道2017年河北邢臺(tái)市的檢出率為61.1%；巴特爾等[16]報(bào)道2017年內(nèi)蒙古鄂爾多斯市的檢出率為42.8%；胡志軍等[17]報(bào)道2017年安徽銅陵市的檢出率為80.3%；黃湘寧等[18]報(bào)道2017年四川省的檢出率為56.6%；胡付品等[19]報(bào)道2017年全國(guó)的平均檢出率66.7%。本研究資料的檢出率為23.3%，處于較低水平，可能是由于該院是一所縣級(jí)三級(jí)綜合醫(yī)院，收治的危重癥患者有限，碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物使用頻率相對(duì)較低有關(guān)。2016年—2019年，CRAB的檢出率呈上升趨勢(shì)(x2=11.81，P＜0.01)。同一醫(yī)院不同病區(qū)之間CRAB的檢出率具有差異，ICU以72.6%的檢出率為最高，其次是神經(jīng)外科和呼吸內(nèi)科，分別為31.8%、19.0%。ICU病區(qū)CRAB的檢出率顯著高于非ICU病區(qū)(x2=107.06，P＜0.01)，可能與ICU病區(qū)患者接受靜脈置管、氣管插管或切開(kāi)等侵入性操作相對(duì)較多，更容易受到CRAB的感染；其次ICU病區(qū)患者病情嚴(yán)重，往往需要長(zhǎng)時(shí)間、大劑量廣譜高效抗菌藥物治療，增加了碳青霉烯類(lèi)藥物的使用頻率，CRAB檢出率也隨之上升。有研究[20-21]認(rèn)為，使用碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物的是CRAB產(chǎn)生的重要危險(xiǎn)因素。兒科病區(qū)的檢出率最低，僅為2.4%，但鑒于兒童用藥具有局限性，臨床治療同樣顯得困難。

表3 CRAB的病區(qū)分布情況

表4 CRAB的標(biāo)本來(lái)源

CRAB感染的標(biāo)本來(lái)源以痰液最為多見(jiàn)，占80.9%，提示CRAB主要引起下呼吸道感染為主，與陸丹倩[11]、姜鳳麗等[21]報(bào)道相一致。臨床需要做好患者呼吸道的護(hù)理，采取相應(yīng)的防控措施重點(diǎn)干預(yù)，以減少CRAB感染的發(fā)生。另外，由于呼吸道有大量細(xì)菌定植，單純的痰液培養(yǎng)無(wú)法確定分離出來(lái)的CRAB是來(lái)自于上呼吸道定植還是真正病原菌，臨床醫(yī)生應(yīng)綜合患者情況仔細(xì)甄別，以免過(guò)度治療。

耐藥監(jiān)測(cè)顯示，CRAB對(duì)抗菌藥物的耐藥性顯著高于非CRAB(P均＜0.01)。CRAB對(duì)臨床常用的β-內(nèi)酰胺類(lèi)(頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢吡肟、氨芐西林/舒巴坦)、氨基糖苷類(lèi)(慶大霉素、妥布霉素)、氟喹諾酮類(lèi)(環(huán)丙沙星、左氧氟沙星)和磺胺類(lèi)(復(fù)方磺胺甲噁唑)等抗菌藥物呈現(xiàn)廣泛耐藥，對(duì)多數(shù)抗菌藥物的耐藥率＞75.0%，僅替加環(huán)素的耐藥率相對(duì)較低，為27.9%，臨床可選用的抗菌藥物非常有限。對(duì)于多重耐藥CRAB感染，治療應(yīng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理選用。根據(jù)中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)[22]，可選用舒巴坦或含舒巴坦復(fù)合制劑的抗菌藥物與氨基糖苷類(lèi)或氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥物聯(lián)合用藥治療方案。

表5 鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率(%)

綜上所述，2016年—2019年該醫(yī)院CRAB的檢出率呈上升趨勢(shì)，CRAB耐藥形式嚴(yán)峻，臨床治療非常困難。醫(yī)院要進(jìn)一步加強(qiáng)CRAB感染監(jiān)測(cè)，切實(shí)做好CRAB感染患者的防控制度和消毒隔離措施，避免CRAB醫(yī)院感染和流行?？咕幬镞x擇性壓力是細(xì)菌耐藥產(chǎn)生的重要原因，規(guī)范碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物的合理使用已刻不容緩[23-24]。

本研究存在一定不足，由于分析選取的樣本量有限，研究結(jié)果可能會(huì)存在偏倚；對(duì)于CRAB的判定僅以對(duì)亞胺培南耐藥作為依據(jù)，存在漏檢現(xiàn)象，CRAB實(shí)際檢出情況會(huì)較研究結(jié)果更高。