趙德軍，田興華

(清鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院，清鎮(zhèn) 551400)

陰溝腸桿菌是存在于人和動(dòng)物腸道的正常菌群，屬于條件致病菌，在機(jī)體免疫功能低下時(shí)可侵入人體多個(gè)器官，引起下呼吸道感染、手術(shù)切口感染、泌尿系統(tǒng)感染及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等，是醫(yī)院感染中的重要病原菌之一[1]。近年來，隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，陰溝腸桿菌的耐藥性逐年增強(qiáng)，引起的難治性感染不斷增多，給臨床治療帶來了困難[2-3]。本研究通過對(duì)某綜合醫(yī)院2015年—2018年陰溝腸桿菌的分布特征和耐藥性進(jìn)行探討，為臨床合理使用抗菌藥物及醫(yī)院感染的防控提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 菌株來源

收集2015年1月1日—2018年12月31日某縣級(jí)綜合醫(yī)院收治患者送檢的各類臨床標(biāo)本(包括痰液、分泌物、血液、尿液、胸腹水、腦脊液等)中分離的陰溝腸桿菌(已剔除同一患者相同部位分離的重復(fù)菌株)共計(jì)195株。

1.2 主要儀器及試劑

法國梅里埃公司生產(chǎn)的VITEK-2 Compact細(xì)菌鑒定分析儀和配套的鑒定、藥敏檢測(cè)卡。

1.3 細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn)

各種臨床標(biāo)本按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》(第4版)的要求進(jìn)行分離培養(yǎng)，分純后采用VITEK 2 Compact分析儀及配套的鑒定卡、藥敏卡進(jìn)行細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn)，藥敏試驗(yàn)結(jié)果判斷參照美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所(CLSI)當(dāng)年最新的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

1.4 質(zhì)控菌株

大腸埃希菌(ATCC 25922)、肺炎克雷伯菌(ATCC 700603)、銅綠假單胞菌(ATCC 27853)等來源于貴州省臨床檢驗(yàn)中心。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用WHONET 5.6 和SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料使用百分率(%)來表示，組間比較采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 陰溝腸桿菌的分離情況

2015年1月—2018年12月送檢的各種臨床標(biāo)本共分離出陰溝腸桿菌195株，其中2015年49株，2016年46株，2017年59株，2018年41株。4年間，陰溝腸桿菌的分離率為3.5%，呈現(xiàn)穩(wěn)定趨勢(shì)，結(jié)果見表1。

2.2 陰溝腸桿菌的病區(qū)分布情況

195株陰溝腸桿菌中有192株(98.5%)來自住院患者，3株(1.5%)來自門診患者，以兒科病區(qū)檢出率最多(36.9%)，其次是神經(jīng)外科(13.3%)及ICU(12.3%)，結(jié)果見表2。

2.3 陰溝腸桿菌的標(biāo)本構(gòu)成情況

195株陰溝腸桿菌中有69.2%來自痰液標(biāo)本，15.4%來自分泌物標(biāo)本。各年度標(biāo)本來源均以痰液為主，結(jié)果見表3。

2.4 陰溝腸桿菌的耐藥情況

陰溝腸桿菌對(duì)頭孢唑啉、頭孢替坦高度耐藥(90.0%以上)，對(duì)阿米卡星的耐藥率最低(1.5%)；對(duì)頭孢吡肟、環(huán)丙沙星、哌拉西林/三唑巴坦、左氧氟沙星、亞胺培南和厄他培南的耐藥率＜10.0%。4年的耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，陰溝腸桿菌對(duì)頭孢替坦的耐藥率上升明顯；對(duì)亞胺培南和厄他培南耐藥率小幅度上升；對(duì)阿米卡星的耐藥率趨于平穩(wěn)。2015—2017年，陰溝腸桿菌對(duì)頭孢曲松、氨曲南、頭孢他啶、復(fù)方磺胺甲噁唑、慶大霉素、妥布霉素、頭孢吡肟、環(huán)丙沙星、哌拉西林/三唑巴坦和左氧氟沙星等多種抗菌藥物的耐藥率逐年下降，2018年頭孢曲松、復(fù)方磺胺甲噁唑、慶大霉素、妥布霉素等抗菌藥物的耐藥率較前兩年比較又出現(xiàn)不同程度的上升，結(jié)果見表4。

2.5 不同病區(qū)來源陰溝腸桿菌的耐藥情況

對(duì)兒科、神經(jīng)外科和ICU3個(gè)主要病區(qū)分離陰溝腸桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性分析顯示，不同病區(qū)所分離菌株對(duì)抗菌藥物的耐藥情況具有差異，ICU病區(qū)分離菌株對(duì)抗菌藥物的耐藥情況最為嚴(yán)重，神經(jīng)外科病區(qū)耐藥情況次之，兒科病區(qū)耐藥性普遍較低，結(jié)果見表5。

2.6 不同標(biāo)本來源陰溝腸桿菌的耐藥情況

痰液標(biāo)本分離菌株對(duì)慶大霉素、妥布霉素、頭孢吡肟、環(huán)丙沙星、哌拉西林/三唑巴坦、左氧氟沙星、亞胺培南、厄他培南及阿米卡星的耐藥率高于分泌物標(biāo)本分離菌株，而頭孢替坦、頭孢曲松、氨曲南、頭孢他啶、復(fù)方磺胺甲噁唑的耐藥率低于分泌物標(biāo)本分離菌株；除頭孢唑啉和頭孢替坦外，分離自尿液標(biāo)本菌株的耐藥情況高于痰液和分泌物標(biāo)本來源菌株，結(jié)果見表6。

表1 2015—2018年陰溝腸桿菌的分離情況

表2 陰溝腸桿菌的病區(qū)分布情況

表3 陰溝腸桿菌的標(biāo)本構(gòu)成情況

表4 2015—2018年陰溝腸桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性(%)

表5 不同科室來源陰溝腸桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性(%)

3 討論

陰溝腸桿菌可引起機(jī)體多部位感染，是醫(yī)院感染的重要致病菌。調(diào)查結(jié)果顯示，2015—2018年該縣級(jí)綜合醫(yī)院陰溝腸桿菌的分離率在3.2%～4.0%之間，平均分離率為3.5%，略高于2017年四川省的2.8%[4]。所檢出的195株陰溝腸桿菌主要來源于住院患者(98.5%)，以兒科、神經(jīng)外科和ICU病區(qū)多見，標(biāo)本來源以痰液(69.2%)占首位，各年度標(biāo)本來源均以痰液為主，分泌物(15.4%)居其次，提示陰溝腸桿菌以呼吸系統(tǒng)感染(定植)多見，與文獻(xiàn)[5-6]報(bào)道一致。同時(shí)，也與呼吸道標(biāo)本的容易獲取有很大關(guān)系。

表6 不同標(biāo)本來源陰溝腸桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性(%)

陰溝腸桿菌對(duì)頭孢唑啉和頭孢替坦高度耐藥(＞90.0%)，對(duì)阿米卡星的耐藥率最低(1.5%)，頭孢吡肟、環(huán)丙沙星、哌拉西林/三唑巴坦、左氧氟沙星、亞胺培南和厄他培南等幾種抗菌藥物具有很好的敏感性(耐藥率＜10.0%)。4年的耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，陰溝腸桿菌對(duì)頭孢替坦的耐藥率上升明顯，從2015年的85.7%上升到2018年的95.1%(2017年耐藥率高達(dá)100.0%)；亞胺培南和厄他培南耐藥率有小幅度上升，分別從2015年的6.1%、4.1%上升到2018年的7.3%、4.9%；阿米卡星的耐藥率呈現(xiàn)平穩(wěn)狀態(tài)(2018年100.0%敏感)；頭孢曲松、氨曲南、頭孢他啶、復(fù)方磺胺甲噁唑、慶大霉素、頭孢吡肟、哌拉西林/三唑巴坦和左氧氟沙星等多種抗菌藥物的耐藥率呈逐年下降，這可能與該院抗菌藥物的使用逐步趨于合理及院感防控措施的不斷強(qiáng)化有關(guān)。2015—2017年，陰溝腸桿菌對(duì)頭孢曲松、氨曲南、復(fù)方磺胺甲噁唑、慶大霉素、妥布霉素、頭孢吡肟的耐藥率均下降了10.0%以上；2018年頭孢曲松、復(fù)方磺胺甲噁唑、慶大霉素、妥布霉素、頭孢吡肟、環(huán)丙沙星、哌拉西林/三唑巴坦和左氧氟沙星的耐藥率較前兩年比較又出現(xiàn)不同程度的上升?？刂颇退幮栽鲩L是一項(xiàng)長期系統(tǒng)的工程，雖然陰溝腸桿菌對(duì)部分抗菌藥物耐藥情況有所好轉(zhuǎn)，但耐藥形勢(shì)仍然不容樂觀，尤其是碳青霉烯類耐藥菌株的出現(xiàn)，為臨床治療帶來新的挑戰(zhàn)[7-9]。研究證實(shí)[10-12]，碳青霉烯酶的產(chǎn)生是導(dǎo)致陰溝腸桿菌耐藥的主要原因，該類耐藥菌株常攜帶多種耐藥基因，對(duì)臨床常用抗菌藥物普遍耐藥。隨著碳青霉烯類藥物的大量使用，耐藥菌株逐年增加，醫(yī)院應(yīng)將此類菌株作為重點(diǎn)關(guān)注對(duì)象，避免出現(xiàn)醫(yī)院感染的暴發(fā)流行。本資料中由于碳青霉烯類耐藥菌株較少，缺乏統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故未給予統(tǒng)計(jì)分析。

抗菌藥物的廣泛應(yīng)用勢(shì)必造成耐藥率的增加，病區(qū)間抗菌藥物使用頻度和強(qiáng)度等不同，導(dǎo)致不同病區(qū)陰溝腸桿菌的耐藥情況有所差異，及時(shí)了解病區(qū)耐藥特點(diǎn)，對(duì)經(jīng)驗(yàn)性用藥具有現(xiàn)實(shí)指導(dǎo)意義。通過對(duì)兒科、神經(jīng)外科和ICU3個(gè)主要病區(qū)所分離陰溝腸桿菌的耐藥情況比較分析，ICU病區(qū)分離菌株對(duì)抗菌藥物的耐藥情況最為嚴(yán)峻，與國內(nèi)研究[13-15]結(jié)果相一致。神經(jīng)外科病區(qū)耐藥情況次之，兒科病區(qū)耐藥性普遍較低。ICU病區(qū)分離菌株對(duì)頭孢曲松、氨曲南、慶大霉素、頭孢他啶、復(fù)方磺胺甲噁唑及哌拉西林/三唑巴坦的耐藥率顯著高于兒科分離菌株(組間x2檢驗(yàn)比較，P均＜0.05)。這可能與ICU病區(qū)患者病情嚴(yán)重，抗菌藥物應(yīng)用時(shí)間長、起點(diǎn)高，從而容易篩選出耐藥菌株，而兒科病區(qū)患者病情相對(duì)較輕(以呼吸道感染最為常見)，抗菌藥物應(yīng)用時(shí)間短及選擇受限有關(guān)。不同標(biāo)本來源陰溝腸桿菌的耐藥情況也存在差異，痰液標(biāo)本分離菌株對(duì)慶大霉素、妥布霉素、頭孢吡肟、環(huán)丙沙星、哌拉西林/三唑巴坦、左氧氟沙星、亞胺培南、厄他培南及阿米卡星的耐藥率高于分泌物標(biāo)本分離菌株，而頭孢替坦、頭孢曲松、氨曲南、頭孢他啶、復(fù)方磺胺甲噁唑的耐藥率低于分泌物標(biāo)本分離菌株；在監(jiān)測(cè)的15種抗菌藥物中，除頭孢唑啉和頭孢替坦外，分離自尿液標(biāo)本菌株對(duì)其他13種抗菌藥物的耐藥率均高于痰液和分泌物標(biāo)本所分離菌株。耐藥情況差異性是否與感染部位和藥物在各組織的有效水平不同有關(guān)[16]，有待更進(jìn)一步深入研究。

4年的調(diào)查結(jié)果表明，該綜合醫(yī)院陰溝腸桿菌的分離率趨于穩(wěn)定，陰溝腸桿菌以下呼吸道感染(定植)最為常見，兒科、神經(jīng)外科、ICU病區(qū)住院患者是主要的易感人群，陰溝腸桿菌對(duì)多種抗菌藥物的耐藥率呈逐年下降趨勢(shì)，不同病區(qū)、不同標(biāo)本來源菌株的耐藥情況存在差異，臨床應(yīng)進(jìn)一步重視病原學(xué)檢查，根據(jù)病區(qū)耐藥性的特點(diǎn)，合理選擇抗菌藥物治療。因本研究局限于該縣級(jí)綜合醫(yī)院，收集的樣本量相對(duì)較少，對(duì)臨床的指導(dǎo)意義有限，今后將繼續(xù)加強(qiáng)陰溝腸桿菌耐藥性的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，為抗菌藥物的合理使用及時(shí)提供實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。