(1 青島大學附屬醫(yī)院肝膽外科，山東 青島 266100； 2 山東省昌樂縣人民醫(yī)院血管外科)

下肢靜脈曲張(VV)是臨床上常見的外周血管疾病，其主要病因包括靜脈瓣膜松弛、脫垂，不能完全閉合；或是局部靜脈管腔增寬，導致血液反流，影響靜脈瓣膜的關閉功能。靜脈瓣膜關閉不全，血液反流，導致靜脈壓力增加，誘發(fā)肢體腫脹、皮膚色素沉著以及潰瘍等病理改變，嚴重影響患者的生活質量[1-3]。大隱靜脈高位結扎剝脫術是目前治療原發(fā)性VV(PVV)的標準術式[3]。但是其創(chuàng)傷較大，術后并發(fā)癥多。隨著技術進步，各種微創(chuàng)手術，如靜脈腔內激光治療術(EVLT)等的出現(xiàn)大大減少了手術創(chuàng)傷，患者術后恢復較快[3-5]。但部分合并有交通靜脈反流的VV患者，如果不及時處理反流的交通靜脈，將會影響手術效果。腔鏡深筋膜下交通靜脈離斷術(SEPS)是治療交通靜脈反流的一種有效并且微創(chuàng)術式[6-7]。本研究旨在比較EVLT聯(lián)合SEPS和大隱靜脈高位結扎剝脫術治療PVV的效果，為臨床PVV治療方法的選擇提供依據[8]。

1 對象與方法

回顧性分析2015年12月—2018年1月昌樂縣人民醫(yī)院血管外科收治的PVV患者122例(共152條患肢)的臨床資料。依據治療方法不同分為EVLT聯(lián)合SEPS 組(微創(chuàng)組)和大隱靜脈高位結扎剝脫術組(對照組)，對比兩組患者的臨床療效和并發(fā)癥發(fā)生情況。微創(chuàng)組患者62例，其中男35例，女27例，平均年齡(53.97±9.65)歲，共80條患肢；對照組患者60例，其中男30例，女30例，平均年齡為(52.18±10.30)歲，共72條患肢。兩組患者年齡、性別、體質量指數(BMI)、病程、術前靜脈臨床嚴重程度評分(VCSS)以及臨床病因解剖病理(CEAP)分級[9-10]等臨床基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

對兩組患者的術中及術后指標和并發(fā)癥發(fā)生情況進行比較。手術及住院指標包括手術時間、術中出血量、術后VCSS、術后視覺模擬評分法(VAS)評分、住院時間等。術后住院期間疼痛采用VAS進行評分[2]。術后12個月使用VCSS[6]評估患者靜脈功能改善情況。

分別在術后12個月通過門診、電話等方式隨訪患者的病情變化及并發(fā)癥發(fā)生情況。隨訪內容包括：①患者CEAP分級。②并發(fā)癥包括切口愈合不良、切口感染、皮膚感覺障礙、淺靜脈炎、下肢深靜脈血栓形成和肺栓塞、皮下血腫等。

2 結 果

2.1 兩組患者術中及術后情況比較

微創(chuàng)組手術時間、住院時間、術中出血量、術后VCSS、術后VAS評分等與對照組比較，差異具有顯著性(t=-13.375、-3.560，Z=-4.421～-2.580，P<0.05)。見表1。

2.2 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組患者術后切口愈合不良、皮膚感覺障礙、切口感染以及下肢深靜脈血栓形成和肺栓塞的發(fā)生率比較差異無顯著性(P>0.05)；對照組患者皮下血腫的發(fā)生率顯著高于微創(chuàng)組(χ2=4.989，P<0.05)；微創(chuàng)組患者術后淺靜脈炎的發(fā)生率顯著高于對照組(χ2=6.057，P<0.05),淺靜脈炎均為自限性，隨訪期內均獲痊愈。見表2。

2.3 術后12個月患者CEAP分級比較

微創(chuàng)組術前C1、C2、C3、C4、C5～6 CEAP分級分別為0、0、24、29、27條患肢，術后分別為29、34、17、0、0條患肢；對照組術前C1、C2、C3、C4、C5～6 CEAP分級分別為0、0、22、24、26條患肢，術后分別為32、34、6、0、0條患肢；微創(chuàng)組手術后CEAP分級較術前明顯改善(Z=10.450,P<0.05)，對照組手術后CEAP分級較術前明顯改善(Z=10.309,P<0.05)，但兩組術前術后CEAP分級比較差異無顯著性(P>0.05)。

3 討 論

VV是血管外科最常見的疾病[1-3]。早期患者常無典型的臨床表現(xiàn)，而隨疾病進展，會出現(xiàn)下肢淺靜脈迂曲擴張、下肢腫脹、慢性淤血甚至皮膚潰瘍等表現(xiàn)。

手術是VV的有效治愈手段，可以大幅度緩解靜脈曲張淤血導致的各種臨床癥狀[11-14]。VV經典的手術治療術式是大隱靜脈或小隱靜脈的高位結扎剝脫手術，手術效果和安全性已得到公認，是靜脈曲張手術治療的金標準。但是其破壞性的手術方式，造成大量的靜脈損失以及皮膚、軟組織與神經損傷，由此產生一系列并發(fā)癥，如皮下血腫、皮膚麻木、下肢水腫、切口感染等，不僅增加了患者的痛苦，而且延長了術后住院時間，增加了相關醫(yī)療費用。

表1 兩組患者術中及術后指標比較

表2 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例(χ/%))

隨著微創(chuàng)技術和設備的發(fā)展，一系列的靜脈曲張微創(chuàng)術式被應用于臨床，并取得了較好的臨床治療效果[4-8]。其中EVLT可以通過經皮穿刺的方式將曲張的淺靜脈通過熱燒灼進行閉塞，減少了手術導致的皮膚切口以及抽剝靜脈導致的副損傷[4-5]。而SEPS可以精準定位反流的交通靜脈，并進行精準結扎，減少了手術創(chuàng)傷，提高了手術效果[6-7]。

本研究通過對術后12個月曲張靜脈的CEAP分級進行分析，全面評估兩組患者術后手術效果。結果顯示，兩組治療效果基本一致，均可以明顯改善曲張靜脈的CEAP分級，微創(chuàng)組可以達到傳統(tǒng)術式的治療效果。

VCSS評分能夠客觀地評價慢性靜脈疾病的病變程度，可以對治療前后病情變化做出評估，臨床應用廣泛。研究結果表明，兩組PVV患者接受治療后，VCSS評分較治療前均有顯著改善[10-12]，表明去除大隱靜脈可改善下肢靜脈回流功能。本研究結果顯示，微創(chuàng)組術后VCSS評分較對照組低，差異有顯著統(tǒng)計學意義，表明EVLT聯(lián)合SEPS術后12個月在改善靜脈功能方面較大隱靜脈高位結扎剝脫術更為顯著、有效。本研究結果表明，微創(chuàng)組手術因減少了切口以及結扎等操作，手術時間、術中出血量較大隱靜脈高位結扎剝脫手術明顯縮短或減少。術后VAS評分、皮下血腫的發(fā)生率等與對照組比較亦明顯降低，與相關文獻報道的結果一致[12-13]。

但本研究結果顯示，微創(chuàng)組淺靜脈炎的發(fā)生率較高。分析認為，EVLT切口少、創(chuàng)傷較小，但其治療方法為熱損傷靜脈內皮，易導致組織纖維化黏連，閉合管腔[14]，同時由于在激光治療過程中的熱傳導效應，擴大了激光治療的熱損傷范圍[15]，導致術后患者易出現(xiàn)淺靜脈炎。本研究微創(chuàng)組患者的淺靜脈炎均為自限性，隨訪期內均獲痊愈。

小腿往往存在大量瓣膜功能不全的交通靜脈，這些交通靜脈反流可以導致足靴區(qū)明顯的淤血癥狀如色素沉著和潰瘍。傳統(tǒng)的開放手術結扎交通靜脈容易產生切口不愈合和感染等情況，而SEPS手術微創(chuàng)的優(yōu)勢就是避免皮膚營養(yǎng)不良區(qū)域切開帶來的風險，同時能夠較全面地結扎病變的交通靜脈，達到理想的手術效果[16-18]。

綜上所述，大隱靜脈高位結扎剝脫手術和EVLT聯(lián)合SEPS手術對PVV均有較好的治療效果，EVLT聯(lián)合SEPS術式具有手術創(chuàng)傷小、術后恢復快等優(yōu)勢。但本研究隨訪時間較短，樣本量較小，對于患者術后病變復發(fā)等情況仍需進一步研究探討。