(1 青島大學(xué)附屬青島市市立醫(yī)院心內(nèi)科，山東 青島 266011； 2 青島市海慈醫(yī)院; 3 青島大學(xué)附屬醫(yī)院心血管外科)

冠狀動脈造影術(shù)(CAG)是通過注入造影劑來顯示冠狀動脈的解剖結(jié)構(gòu)，可用于評估冠狀動脈狹窄性病變的狹窄程度[1]，是目前常用的指導(dǎo)經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)(PCI)的方法之一[2],但仍有證據(jù)顯示部分CAG結(jié)果與功能學(xué)上有意義的冠狀動脈狹窄之間存在不一致性[3-4]。而冠狀動脈血流儲備分數(shù)(FFR)作為冠狀動脈功能學(xué)評估的金標(biāo)準(zhǔn)越來越受到重視[5-6]。同時多項研究表明，F(xiàn)FR對于指導(dǎo)冠狀動脈臨界病變、分叉病變、側(cè)支循環(huán)病變等狹窄性病變進行安全有效的血運重建具有重要意義[7-9]。但對于FFR指導(dǎo)的PCI，術(shù)后仍有部分患者會出現(xiàn)主要心臟不良事件(MACE)[10]。越來越多研究發(fā)現(xiàn)，冠心病患者靶血管行PCI后的FFR值與患者預(yù)后有高度相關(guān)性。本研究旨在探討PCI后FFR值對冠狀動脈中度狹窄患者發(fā)生MACE的預(yù)測價值?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者基線資料比較

121例患者中，9例患者未完成術(shù)后FFR值的測定，8例患者失訪，最終有104例患者納入研究，其中發(fā)生MACE的患者14例(MACE組)，包括典型心絞痛癥狀10例，心肌梗死4例，均行CAG檢查明確是否為靶血管病變；無MACE患者90例(無MACE組)。MACE組與無MACE組患者入院次日的紅細胞分布寬度水平比較差異具有顯著性(t=-2.879，P<0.01)；而性別、年齡等資料比較差異無顯著性(P>0.05)。見表1。

兩組患者PCI前及PCI后FFR比較差異有顯著性(t=2.415、4.104,P<0.01)；而血管病變支數(shù)、術(shù)前狹窄程度等比較差異無顯著意義(P>0.05)。見表2。

2.2 PCI術(shù)后患者發(fā)生MACE的相關(guān)因素分析

將基線資料、PCI相關(guān)資料結(jié)果比較中P<0.05的變量作為自變量，以兩組中是否出現(xiàn)MACE事件為因變量進行多因素二元Logistic回歸分析，分析結(jié)果顯示，靶血管PCI后FFR值升高的患者發(fā)生MACE事件的概率降低(OR=0.700，95%CI=0.566～0.866,P<0.01)。見表3。

2.3 術(shù)后FFR值對MACE事件的預(yù)測價值

以術(shù)后FFR為檢測變量，有無MACE事件為狀態(tài)變量建立ROC曲線，得到曲線下面積為0.805(95%CI=0.697～0.912)，分析MACE事件的FFR最適宜的截斷值為0.905，此處對應(yīng)的診斷特異度和靈敏度之和為最大，其中特異度為86.0%，靈敏度為64.4%，提示術(shù)后FFR值可以預(yù)測MACE事件的發(fā)生(P<0.01)。

3 討 論

冠狀動脈FFR指機體冠狀動脈存在病變時的最大血流量同正常狀態(tài)下的最大血流量的比值，具有不容易受血壓、心率影響等的優(yōu)點[11-12]，F(xiàn)FR對血管多支病變以及單支多處病變均有良好的預(yù)測價值[13-14]，臨床研究已經(jīng)證實其在冠脈狹窄功能性評價中具有重要作用[15]，通過FFR指導(dǎo)PCI可有效降低MACE事件的發(fā)生并能節(jié)約患者費用[13]。但仍有研究顯示FFR指導(dǎo)的PCI后患者MACE事件的發(fā)生率仍然較高[16]。因此，本研究回顧分析我院單中心資料，對接受CAG檢查示至少一支冠狀動脈呈中度狹窄并聯(lián)合FFR指導(dǎo)行PCI治療的冠心病患者，隨訪至少1年，探討了PCI后FFR值與患ACEI為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB為血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑者發(fā)生心血管不良事件的相關(guān)性及預(yù)測價值，為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

表1 兩組患者基線資料比較

表2 兩組患者CAG及PCI相關(guān)資料比較

表3 冠心病患者MACE發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

圖1 兩組靶血管PCI后FFR值的ROC曲線圖

本研究共14例患者出現(xiàn)MACE事件，再次行CAG顯示其中2例出現(xiàn)了靶血管的再狹窄，4例為非靶血管病變狹窄，另外8例出現(xiàn)典型心絞痛但再次造影未見原靶血管的嚴(yán)重狹窄，考慮可能是微血管功能障礙引起的心絞痛[17-18]。MACE組患者術(shù)后FFR值低于無MACE組冠心病患者，進一步行多因素二元Logistic回歸分析得出PCI后FFR值與患者發(fā)生MACE有明顯相關(guān)性，即隨著靶血管術(shù)后FFR值的升高，患者發(fā)生MACE事件的概率下降。PIROTH等[19]對FAME1和FAME2研究中的639例患者進行研究發(fā)現(xiàn)，較低的FFR值與較高的FFR值相比，術(shù)后2年內(nèi)患者發(fā)生MACE的風(fēng)險升高，從而提示PCI后FFR值升高會使患者發(fā)生MACE事件的概率降低，與本研究結(jié)果相似。冠狀動脈狹窄性長病變、痙攣、扭曲性病變、支架未充分覆蓋等因素被認為是PCI后FFR值較低的相關(guān)影響因素[20-22]，所以這也提示我們在PCI后一定要檢測患者FFR值，同時也要盡可能地提高患者PCI后FFR值[23]，以改善患者的預(yù)后。

FFR對于有血流動力學(xué)變化的冠狀動脈中度狹窄性病變有較好的識別作用[24-25]。DOH等[26]對107例患者(115處病變)均在藥物洗脫支架植入后進行FFR測量，同時將病變血管血運重建、病變血管非致命性心肌梗死或死亡定義為病變血管失敗，PCI后FFR≥0.89是1年內(nèi)無病變血管失敗的臨界值，PCI后FFR<0.89的患者發(fā)生病變血管失敗的概率要明顯升高。而本研究ROC曲線分析顯示，靶血管PCI后FFR值對患者MACE事件的發(fā)生有一定的預(yù)測價值，靶血管PCI后分析MACE發(fā)生最適宜的FFR截斷值為0.905。NAM等[27]的研究證明CAG聯(lián)合FFR指導(dǎo)行PCI的患者靶血管術(shù)后FFR的臨界值為0.90時對患者MACE事件的發(fā)生有較好的預(yù)測作用，稍低于本研究的結(jié)果，推測可能與研究人群種族差異有關(guān)，也可能與本研究的樣本例數(shù)少有關(guān)，這種差異值得進一步探討。

綜上所述，PCI患者靶血管術(shù)后FFR值對于MACE發(fā)生具有獨立的預(yù)測作用，且預(yù)測價值較好，同時PCI后FFR值的監(jiān)測具有技術(shù)難度小、受血流動力學(xué)影響小等優(yōu)點，因此為達到更好地提高患者預(yù)后的目的，在PCI后應(yīng)盡可能測量患者靶血管的FFR值，盡量通過術(shù)前預(yù)處理、術(shù)后高壓后擴張、血管內(nèi)影像指導(dǎo)等優(yōu)化措施來優(yōu)化PCI，提高術(shù)后靶血管FFR值。

但本研究仍存在一定的局限性，研究樣本量較小，且本研究為單中心，研究方法為回顧性，可能會使結(jié)果產(chǎn)生研究偏倚。未來應(yīng)通過多中心前瞻性研究進一步探討PCI后FFR值在冠心病患者發(fā)生MACE事件中所發(fā)揮的預(yù)測作用，以為臨床治療該病提供參考。