江濤 劉濤2 葉發(fā)剛

(1 青島大學(xué)附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，山東 青島 266061； 2 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院(青島)創(chuàng)傷骨科)

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是臨床常見疾病，是導(dǎo)致肩部疼痛和關(guān)節(jié)功能受限的重要原因[1-2]。不同類型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療方法有所差異，其中Rockwood Ⅲ型的治療一直存在較大爭(zhēng)議，其中保守治療是多數(shù)患者的主要治療方案，但部分患者的療效實(shí)際上并不滿意[3]。近年來許多學(xué)者開始探討手術(shù)方式治療Rockwood Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的利弊[4-5]。目前臨床治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位最常用的手術(shù)方式包括改良Weaver-Dunn術(shù)式、Endobutton鋼板術(shù)式和鎖骨鉤鋼板術(shù)式等。3種術(shù)式雖然應(yīng)用廣泛，但目前國(guó)內(nèi)相關(guān)的對(duì)比研究報(bào)道較少，因此本研究旨在探討3種術(shù)式治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者的效果。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

2 結(jié) 果

2.1 各組一般資料比較

120例患者隨訪過程中11例患者因失聯(lián)(8例)或拒絕調(diào)查(3例)退出研究，因此本研究共109例患者(93.3%)獲得完整隨訪，其中A組患者37例，B組患者35例，C組患者37例。如表1所示，3組患者術(shù)前一般資料比較差異無顯著性(P>0.05)。

表1 3組患者術(shù)前一般資料比較

2.2 各組觀察指標(biāo)及并發(fā)癥比較

結(jié)果顯示，C組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量明顯高于其他兩組(F=50.27、63.40，q=30.35～80.27，P<0.05)，3組患者住院天數(shù)比較差異均無顯著意義(P>0.05)。見表2。A、B、C組分別有3、1和1例患者肩鎖關(guān)節(jié)再脫位，但移位不明顯，均給予保守治療。B、C組各有1例患者術(shù)后傷口紅腫，有少量分泌物，給予換藥處理后愈合良好。B組1例患者內(nèi)固定物切割喙突。C組2例患者出現(xiàn)肩部撞擊，拆除鋼板后有所好轉(zhuǎn)，但外展仍輕度受限。A、B、C組各有2、1和3例患者發(fā)生關(guān)節(jié)退變，均未行特殊處理。3組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無顯著意義(P>0.05)。

分組手術(shù)時(shí)間(t/min)住院天數(shù)(t/d)術(shù)中出血量(V/mL)A組49.5±12.07.5±2.230.4±10.1B組53.6±20.98.0±3.257.8±15.4C組70.5±28.29.5±5.080.3±22.7

2.3 各組療效及費(fèi)用比較

方差分析結(jié)果顯示，分組以及時(shí)間對(duì)Constant-Murley評(píng)分有影響(F=5.38、49.27,P<0.05)，而分組與時(shí)間對(duì)Constant-Murley評(píng)分并無交互影響(P>0.05)；3組患者術(shù)后6、12個(gè)月Constant-Murley評(píng)分比較差異具有顯著性(F=3.39、3.22，P<0.05)，A、B、C組組內(nèi)術(shù)后不同時(shí)間比較差異均有顯著性(F=28.07～34.12，P<0.05)。見表3。分組與隨訪時(shí)間對(duì)EQ-5D指數(shù)均有影響(F=7.49、33.14,P<0.05)，而分組與時(shí)間對(duì)EQ-5D指數(shù)無交互影響(P>0.05)；3組患者術(shù)后各隨訪時(shí)間點(diǎn)EQ-5D指數(shù)比較差異無顯著性(P>0.05)，A、B、C組組內(nèi)術(shù)后不同時(shí)間比較差異均有顯著性(F=36.53～42.27，P<0.05)。見表4。末次隨訪時(shí)A、B、C組患者醫(yī)療費(fèi)用分別為(21 371.2±3 672.0)、(37 228.4±4 893.0)和(46 928.7±5 273.0)元，組間比較差異有顯著性(F=22.34,q=9.48～15.26，P<0.05)。

3 討 論

目前肩鎖關(guān)節(jié)脫位Rockwood Ⅲ型的治療方案仍然存在爭(zhēng)議[4-5]。既往認(rèn)為保守治療結(jié)合正規(guī)康復(fù)訓(xùn)練可有效恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，但近年來部分學(xué)者認(rèn)為手術(shù)治療可能是更為合理的治療方案[6]。

鎖骨鉤鋼板廣泛應(yīng)用于肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療，不僅保留了肩鎖關(guān)節(jié)的微動(dòng)，而且為周圍韌帶的愈合提供了無張力環(huán)境，因而有利于患者術(shù)后早期功能鍛煉[7-8]。但鎖骨鉤鋼板也存在一定的缺陷：①無法徹底修復(fù)喙鎖韌帶，鋼板取出后患者存在再脫位風(fēng)險(xiǎn)；②鋼板放置不當(dāng)可導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛以及活動(dòng)障礙；③術(shù)后可能出現(xiàn)肩峰下骨溶解、肩峰撞擊[9-10]。本研究有2例患者出現(xiàn)肩峰撞擊，鋼板取出后癥狀雖有所好轉(zhuǎn)，但肩關(guān)節(jié)外展功能仍部分受限，原因可能與患者術(shù)后關(guān)節(jié)外展長(zhǎng)期受限，錯(cuò)過了最佳康復(fù)時(shí)機(jī)等因素有關(guān)。因此術(shù)后6個(gè)月鋼板取出較為穩(wěn)妥，過早取出患者肩鎖關(guān)節(jié)再脫位的風(fēng)險(xiǎn)較高，過晚取出則可能影響關(guān)節(jié)活動(dòng)。

表3 3組患者術(shù)后不同時(shí)間Constant-Murley評(píng)分比較

表4 3組患者術(shù)后不同時(shí)間EQ-5D指數(shù)比較

近年來許多學(xué)者開始采用修復(fù)肩關(guān)節(jié)周圍韌帶的方法治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位[9,11-12]，其中以利用縫合錨釘?shù)母牧糤eaver-Dunn術(shù)式應(yīng)用較為廣泛，該術(shù)式可有效加強(qiáng)喙鎖韌帶，具有創(chuàng)傷較小、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)，符合肩鎖關(guān)節(jié)的生物學(xué)特點(diǎn)，同時(shí)減少了內(nèi)固定的植入[13-14]。本研究發(fā)現(xiàn)改良Weaver-Dunn術(shù)式的療效較為滿意，但術(shù)后部分患者因依從性較差(外傷或過早勞動(dòng))出現(xiàn)再脫位，提示與鋼板等內(nèi)固定相比縫合錨釘修復(fù)韌帶的強(qiáng)度可能略差，因此患者術(shù)后應(yīng)注意減少活動(dòng)、避免外傷，以降低關(guān)節(jié)移位的發(fā)生。

Endobutton鋼板技術(shù)是近年來新興的手術(shù)方式，具有以下優(yōu)點(diǎn)：①固定強(qiáng)度及韌性大，有利于肩鎖、喙鎖韌帶的愈合；②體積小、生物相容性好，無需取出；③不影響肩鎖關(guān)節(jié)的微動(dòng)；④未在肩峰下置入內(nèi)固定，有利于患者早期鍛煉[15-17]。雖然Endobutton鋼板的療效滿意，但該技術(shù)有一定的學(xué)習(xí)曲線，尤其是對(duì)鋼板放置的位置要求較高。早期開展該技術(shù)時(shí)，醫(yī)生應(yīng)注意暴露清楚喙突邊緣，仔細(xì)確認(rèn)導(dǎo)針進(jìn)針點(diǎn)和鋼板位置，防止內(nèi)固定物位置不佳導(dǎo)致固定失效。

本研究對(duì)3種手術(shù)方式進(jìn)行了對(duì)比研究，結(jié)果提示術(shù)后3月3組患者關(guān)節(jié)功能均無明顯差異，6個(gè)月后應(yīng)用改良Weaver-Dunn術(shù)式和Endobutton鋼板的患者關(guān)節(jié)功能優(yōu)于接受鎖骨鉤鋼板的患者，原因可能與早期3組患者均處于恢復(fù)期，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)仍然受限有關(guān)，此時(shí)鎖骨鉤鋼板對(duì)關(guān)節(jié)功能的影響尚不明顯；6個(gè)月后患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍開始逐漸增大，鎖骨鉤鋼板的占位效應(yīng)逐漸體現(xiàn)，因此患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較差。但本研究發(fā)現(xiàn)所有患者的生活質(zhì)量在各隨訪時(shí)間點(diǎn)均無明顯差異，這可能與患者日常生活對(duì)關(guān)節(jié)功能的要求較低有關(guān)，即應(yīng)用鎖骨鉤鋼板患者雖然關(guān)節(jié)功能恢復(fù)略差，但是仍然能夠滿足患者日常生活的需要。值得注意的是，雖然改良Weaver-Dunn術(shù)式和Endobutton鋼板的手術(shù)療效接近，但Endobutton鋼板的總體費(fèi)用明顯偏高，因此從成本角度考慮[18]，改良Weaver-Dunn術(shù)式可能是更經(jīng)濟(jì)實(shí)用的治療方案。

綜上所述，與應(yīng)用鎖骨鉤鋼板進(jìn)行比較，改良Weaver-Dunn手術(shù)和Endobutton鋼板治療Rockwood Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的臨床療效更為滿意，但改良Weaver-Dunn術(shù)式的總體醫(yī)療費(fèi)用較低，可能是更為經(jīng)濟(jì)實(shí)用的治療方案，值得臨床推廣應(yīng)用。