解 哨 施恒亮 張倩倩 郭堂軍

徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 徐州 221000

下肢深靜脈血栓脫落致肺栓塞是導(dǎo)致腦腫瘤手術(shù)患者死亡的主要原因之一[1-2]。小腿肌間靜脈血栓作為深靜脈血栓的一種，主要發(fā)生在比目魚肌與腓腸肌靜脈叢，臨床上常缺乏特異性表現(xiàn)[3-4]。目前，臨床上對于小腿肌間靜脈血栓并未引起足夠的重視，由于其解剖學(xué)特點，如血管管徑較細(xì)、血流緩慢等，小腿肌間靜脈容易形成血栓[5]。當(dāng)小腿肌間靜脈血栓進(jìn)展為下肢深靜脈主干血栓時，血栓脫落可導(dǎo)致患者肺栓塞可能，進(jìn)而威脅患者生命[6-8]。

目前，對小腿肌間靜脈血栓的抗凝溶栓治療在臨床上存在爭議。有學(xué)者主張積極抗凝溶栓治療，阻止血栓進(jìn)一步發(fā)展，降低肺栓塞可能[9]。另有學(xué)者則認(rèn)為肌間靜脈血栓可以隨時間自行溶解，發(fā)生肺栓塞概率極低，可不積極抗凝溶栓治療[10]。由于腦腫瘤腦部手術(shù)的特殊性，抗凝溶栓治療有2%～4%顱內(nèi)出血可能[11-12]，臨床醫(yī)師對于腦腫瘤術(shù)后小腿肌間靜脈血栓是否行抗凝溶栓治療存在困惑。通過查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，開顱手術(shù)后及顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔出血病人可以增加下肢深靜脈血栓形成的概率[13-14]，但對腦腫瘤術(shù)后肌間靜脈血栓的形成因素及轉(zhuǎn)歸研究較少。本次研究通過對2018-11—2019-10在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院因腦部腫瘤接受腦部手術(shù)的69例病患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討腦腫瘤術(shù)后小腿肌間靜脈血栓的形成因素及轉(zhuǎn)歸情況。

1 資料與方法

1．1一般資料69例患者中男24例，女45例；年齡1～75歲；腫瘤類型包括垂體瘤、腦膜瘤、膠質(zhì)瘤、聽神經(jīng)瘤等。所有患者術(shù)后不限制肢體活動，3 d內(nèi)行雙下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前與術(shù)后神志清醒、四肢活動自如；(2)既往無四肢靜脈血栓史；(3)術(shù)前凝血功能正常。

1．2血栓預(yù)防及處理所有患者術(shù)后行人工小腿按摩和被動腳踝運動[15]，3 d內(nèi)彩超檢查未見雙下肢血栓者，采用雙下肢氣壓泵治療，并鼓勵患者下床活動鍛煉。術(shù)后3 d內(nèi)彩超檢查確認(rèn)小腿肌間靜脈血栓者，不抗凝及溶栓藥物治療，不采用雙下肢氣壓泵治療，不限制患者肢體活動及下床活動鍛煉，并叮囑患者密切觀察雙下肢腫脹、疼痛情況。

1．3隨訪及轉(zhuǎn)歸評價術(shù)后下肢發(fā)現(xiàn)小腿肌肉間靜脈血栓的17例患者在術(shù)后3個月行雙下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查。血栓結(jié)果分為完全溶解、部分完全溶解、無明顯變化、血栓進(jìn)展四種情況。

2 結(jié)果

2．1腦腫瘤術(shù)后未發(fā)生血栓組與小腿肌間血栓影響因素分析69例患者術(shù)后3 d內(nèi)接受彩色多普勒超聲檢查，17例患者術(shù)后發(fā)生小腿肌間靜脈血栓，發(fā)生率24.63%，其中男4例，女13例。腦腫瘤術(shù)后未發(fā)生血栓組52例患者年齡1～70(48.59±12.59)歲，發(fā)生小腿肌間血栓組17例患者年齡35～75(56.00±10.61)歲，通過獨立樣本t檢驗發(fā)現(xiàn)，患者年齡差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。除了年齡因素，本次研究分析了手術(shù)時間的因素是否與肌間靜脈血栓的形成有關(guān)，腦腫瘤術(shù)后未發(fā)生血栓組手術(shù)時間(3.36±1.53)h，發(fā)生小腿肌間血栓組手術(shù)時間(3.78±1.13)h，通過獨立樣本t檢驗發(fā)現(xiàn)，手術(shù)時間在腦腫瘤術(shù)后未發(fā)生血栓組與發(fā)生小腿肌間血栓組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。另外，腦腫瘤術(shù)后未發(fā)生血栓組脫水藥物使用與未使用的比例為40∶12，而發(fā)生小腿肌間血栓組脫水藥物使用與未使用比例14∶3，通過卡方檢驗發(fā)現(xiàn)，術(shù)后應(yīng)用脫水藥物差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本次研究分析了性別因素對肌間靜脈血栓形成的影響，腦腫瘤術(shù)后未發(fā)生血栓組男女性別比20∶32，發(fā)生小腿肌間血栓組的男女性別比4∶13，通過卡方檢驗發(fā)現(xiàn)，性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。因此，年齡因素與腦腫瘤術(shù)后出現(xiàn)肌肉間靜脈血栓有關(guān)，而手術(shù)時間、性別因素、術(shù)后脫水藥物的應(yīng)用與是否形成肌肉間靜脈血栓無關(guān)。

2．2肌間靜脈血栓的轉(zhuǎn)歸對術(shù)后雙下肢彩超發(fā)現(xiàn)小腿肌肉間靜脈血栓17例患者間斷電話隨訪了解有無下肢腫脹、疼痛情況，術(shù)后3個月來院行雙下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)，17例患者術(shù)后均未出現(xiàn)雙下肢腫脹，肌間血栓均完全溶解。

表1 腦腫瘤術(shù)后未發(fā)生血栓組與小腿肌間血栓影響因素分析Table 1 Analysis of influencing factors of thrombosis betweenthe group with no thrombus after operation and brain muscle

3 討論

腦腫瘤術(shù)后患者常有頭痛、頭暈等顱高壓癥狀[16-18]，大多需要一定時間臥床。深靜脈血栓形成導(dǎo)致肺栓塞是腦腫瘤術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致患者死亡。彩色多普勒超聲檢查可以早期發(fā)現(xiàn)雙下肢靜脈血栓[19-20]，因此，術(shù)后早期進(jìn)行雙下肢彩超的檢查意義重大。小腿肌間靜脈血栓的發(fā)生在腦腫瘤術(shù)后患者中常見，本研究發(fā)生率為24.63%。文獻(xiàn)報道[6]，肌間靜脈血栓可進(jìn)展成為深靜脈主干血栓，存在肺栓塞的可能。目前肌間靜脈血栓的治療存在爭議，對肌間靜脈血栓的治療沒有明確的規(guī)范化治療標(biāo)準(zhǔn)。因腦腫瘤腦部手術(shù)的特殊性，抗凝溶栓治療存在顱內(nèi)出血可能[11-12]，所以本次研究未對術(shù)后彩超發(fā)現(xiàn)肌間靜脈血栓的患者行抗凝溶栓治療。關(guān)于肌間靜脈血栓患者能否下床活動，AISSAOUI等[21]發(fā)現(xiàn)，合并血栓或肺栓塞的患者術(shù)后早期下地并未增加血栓進(jìn)展、肺栓塞及病死率。因此，鼓勵腦腫瘤術(shù)后出現(xiàn)肌間靜脈血栓的患者盡早下床活動鍛煉，不限制肢體活動。對于術(shù)后發(fā)熱、頭暈等原因不能盡早下床活動的肌間靜脈血栓患者，建議在床上活動四肢。通過間斷電話隨訪，本次研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后肌間靜脈血栓患者并未出現(xiàn)下肢腫脹情況。雙下肢多普勒彩超檢查發(fā)現(xiàn)肌間靜脈血栓在術(shù)后3個月完全溶解。

腦腫瘤手術(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)靜脈血栓的危險因素包括年齡、手術(shù)時間、術(shù)后高凝狀態(tài)、長期臥床等因素[22-23]。本研究入組標(biāo)準(zhǔn)避免了術(shù)前、術(shù)后長期臥床及肢體偏癱等因素對形成血栓的影響。本研究發(fā)現(xiàn)，年齡因素與腦腫瘤術(shù)后出現(xiàn)小腿肌肉間靜脈血栓有關(guān)，而手術(shù)時間、性別因素及術(shù)后是否使用脫水藥物與是否形成肌肉間靜脈血栓無關(guān)。

本研究的意義有以下幾個方面：(1)腦腫瘤術(shù)后小腿肌間靜脈血栓發(fā)生率約24.63%，而臨床上對于腦腫瘤患者術(shù)后雙下肢彩超的檢查并未引起足夠的重視。(2)臨床上發(fā)現(xiàn)腦腫瘤患者術(shù)后小腿肌間靜脈血栓，部分醫(yī)生會予以抗凝溶栓治療，進(jìn)而導(dǎo)致個別患者出現(xiàn)顱內(nèi)出血危及生命。而本次研究通過術(shù)后3個月的隨訪發(fā)現(xiàn)，小腿肌間靜脈血栓不需要抗凝溶栓治療可以自行溶解。(3)針對小腿肌間靜脈血栓的影響因素分析雖然只有4個，但本次研究統(tǒng)計出年齡因素的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，已經(jīng)具備一定的臨床意義，說明腦腫瘤術(shù)后老年人更容易出現(xiàn)小腿肌間靜脈血栓。(4)目前無論是國內(nèi)還是國外沒有關(guān)于腦腫瘤術(shù)后小腿肌間靜脈血栓的報道，本研究具有一定的創(chuàng)新性。但本研究仍存在一定的局限性，樣本量較小，可能會影響結(jié)論的可靠性，未來將逐步擴大樣本量來完善。本研究可以為臨床上腦腫瘤術(shù)后出現(xiàn)小腿肌間靜脈血栓患者的治療提供幫助。