謝凱凱 曹文鋒 項正兵 劉世民 饒 偉 吳凌峰△

1)江西省人民醫(yī)院，江西 南昌 330000 2)南昌大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江西 南昌 330000

急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke，AIS)約占全部卒中的80%，占我國腦卒中的69.6%～70.8%[1-2]，是導(dǎo)致人類致殘和致死的主要疾病之一，當(dāng)前中國每年因腦卒中的死亡人數(shù)已超過腫瘤和心血管疾病，成為第1位致死原因，其治療是當(dāng)前研究的熱點(diǎn)。目前，對于在靜脈溶栓時間窗內(nèi)無溶栓禁忌證的急性前循環(huán)大血管閉塞腦梗死患者，靜脈溶栓是首選的治療方案，在早期關(guān)于取栓的5項陽性隨機(jī)對照研究[3-7]中，90%以上的患者均為在靜脈溶栓基礎(chǔ)上進(jìn)行機(jī)械取栓的橋接治療。然而能在時間窗內(nèi)到達(dá)醫(yī)院并具備溶栓適應(yīng)證而無溶栓禁忌證的患者非常有限[8]。而對于錯過靜脈溶栓時間窗或有其他靜脈溶栓禁忌的急性前循環(huán)大血管閉塞腦梗死患者行單純機(jī)械取栓治療是否具有和橋接治療相似的臨床療效及安全性仍具有爭議，且目前中國居民在血管內(nèi)治療的真實(shí)事件中的預(yù)后尚不清楚。

本研究通過回顧性分析血管內(nèi)治療的臨床療效和安全性，并分析前循環(huán)大動脈閉塞性腦梗死不同治療策略對臨床預(yù)后的影響。

1 對象與方法

1．1對象回顧性分析2016-08—2019-10江西省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的急性前循環(huán)大血管閉塞患者55例，根據(jù)患者或其家屬的經(jīng)濟(jì)承受能力及自愿選擇，在rt-PA靜脈溶栓后同意進(jìn)一步行血管內(nèi)支架取栓治療的25例為橋接組，余30例因錯過靜脈溶栓時間窗或有其他靜脈溶栓禁忌未行靜脈溶栓而同意行血管內(nèi)支架取栓治療的為機(jī)械取栓組。機(jī)械取栓組高血壓患病率(70%)顯著高于橋接組(36%)(P<0.05)，起病時間(5.0±2.25)h顯著大于橋接組(2.5±1.5)h(P<0.05)。2組患者性別、年齡、起病時間、入院時mRS評分、入院時NIHSS評分、房顫、糖尿病、高脂血癥、吸煙史、飲酒史、既往卒中史等一般資料比較均無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。見表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)已行血管內(nèi)機(jī)械取栓治療；(2)年齡≥18歲；(3)起病時間<24 h；(4)NIHSS評分≥6分；(5)影像學(xué)檢查證實(shí)為前循環(huán)大血管閉塞(頸內(nèi)動脈、大腦中動脈M1段)，經(jīng)嚴(yán)格的影像學(xué)篩選后適宜行取栓治療；(6)患者或法定代理人已簽署同意靜脈溶栓或經(jīng)皮顱內(nèi)動脈取栓治療知情同意書；(7)入院前mRS評分≤1分；(8)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)活動性出血或已知有明顯出血傾向者；(2)嚴(yán)重心、肝、腎功能不全；(3)血糖<2.7 mmol/L或>22.2 mmol/L；(4)藥物無法控制的嚴(yán)重高血壓；(5)核心梗死體積≥70 mL；(6)臨床資料不完整。

1．2方法

1．2．1 靜脈溶栓：選用德國勃林格英格翰國際公司生產(chǎn)的重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)(商品名愛通立)，總劑量為0.9 mg/kg (最大劑量≤90 mg)，首劑于1 min內(nèi)推注總劑量的10%，余90%在59 min內(nèi)使用微量泵持續(xù)泵入患者體內(nèi)，總用藥1 h。

1．2．2 機(jī)械取栓：常規(guī)股動脈穿刺區(qū)消毒鋪巾后，立

表1 2組基線資料比較 [n(%)]Table 1 Comparison of baseline data between thetwo groups [n(%)]

即行病變血管及提供代償血管的DSA檢查，評估是否有前循環(huán)大血管閉塞、側(cè)支循環(huán)代償情況和操作路徑。使用90 cm長鞘管或8F普通導(dǎo)引導(dǎo)管在泥鰍導(dǎo)絲輔助下放至患側(cè)頸內(nèi)動脈高頸段，中間導(dǎo)管放置于頸內(nèi)動脈海綿竇段或交通段，使用0.014微導(dǎo)絲輔助Solitaire支架(EV3公司，美國)微導(dǎo)管穿過血栓到達(dá)閉塞遠(yuǎn)端位置。然后通過取栓導(dǎo)管造影確認(rèn)在真腔。根據(jù)閉塞血管管徑(頸內(nèi)動脈選擇6 mm支架；大腦中動脈選擇4mm支架)。將Solitaire AB支架裝置送入至血栓處，回撤微導(dǎo)管釋放支架，再次造影確定支架位置及張開程度，支架到位后放置6～10 min，稍回收支架裝置，然后將支架緩慢拉至中間導(dǎo)管內(nèi)，與微導(dǎo)管一起拉出體外，期間導(dǎo)引導(dǎo)管和中間導(dǎo)管持續(xù)負(fù)壓抽吸控制血流，直至血管再通(血管再通定義為所有可治療血管血流達(dá)到mTICI≥2b級)，若血管未再通，則重復(fù)取栓2次或結(jié)合其他輔助措施，如動脈內(nèi)給予替羅非班抗血小板聚集、球囊擴(kuò)張成形術(shù)等，最后撤出導(dǎo)引導(dǎo)管，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后股動脈血管穿刺點(diǎn)常規(guī)行血管縫合器縫合并即刻復(fù)查顱腦CT平掃。

1．2．3 圍手術(shù)期及術(shù)后管理：所有橋接取栓或機(jī)械取栓治療后的患者即刻行頭顱CT檢查以了解有無出血轉(zhuǎn)化，術(shù)后均收入神經(jīng)重癥病房密切觀察，給予標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科治療，至少24 h血壓、心電監(jiān)護(hù)，24 h內(nèi)復(fù)查頭CT(神經(jīng)功能惡化者即刻行頭顱CT檢查了解有無出血轉(zhuǎn)化)，同時行神經(jīng)系統(tǒng)全面體格檢查及NIHSS評分。病因考慮為心源性栓塞時，術(shù)后可僅用單一抗血小板治療，不用雙聯(lián)抗血小板治療；考慮為大動脈粥樣硬化形成時，術(shù)后24 h排除出血轉(zhuǎn)化后給予雙聯(lián)抗血小板治療。其他常規(guī)治療均按指南推薦進(jìn)行個體化治療，所有患者在入院早期即接受康復(fù)治療。

1．2．4 觀察指標(biāo)：(1)臨床療效評估：主要通過比較中位取栓次數(shù)、有效再灌注率(改良腦梗死溶栓分級mTICI≥2b級)、治療有效率(基本有效和顯著有效，分別定義為治療后NIHSS評分下降4分和下降8分)、良好預(yù)后率(改良mRS 0～1分)、功能獨(dú)立率(改良mRS 0～2分)的來評估2組間的臨床療效是否具有差異?；居行?治療后NIHSS評分下降4分的例數(shù)/總例數(shù)×100%；顯著有效率=治療后NIHSS評分下降8分的例數(shù)/總例數(shù)×100%。(2)安全性評價：比較2組在主要安全終點(diǎn)事件(癥狀性顱內(nèi)出血、腦疝、住院病死率及90 d全因病死率)及次要安全終點(diǎn)事件(肺部感染、消化道出血、肝功能異常、腎功能異常、電解質(zhì)紊亂、癲癇、呼吸衰竭、心衰)上的差異。

2 結(jié)果

2．1近期臨床療效比較2組中位取栓次數(shù)均為2次，有效再灌注率均在84%左右，無顯著性差異(P<0.05)。與治療前比較，2組治療后的基本有效率及顯著有效率(24 h及出院時NIHSS評分下降4分及下降8分的比例)均明顯上升(P<0.05)。治療后24 h及出院時血管內(nèi)治療的總有效率分別為25.5%和45.5%，總顯著有效率分別為16.4%和29.1%；出院時，橋接組功能良好(mRS 0～1分)比例達(dá)28%，功能獨(dú)立(mRS 0～2分)比例達(dá)36%，較入院前均顯著提高(P<0.05)，對應(yīng)機(jī)械取栓組比例分別為16.7%及26.7%，只有功能獨(dú)立(mRS 0～2分)比例(26.7%)較入院前相比顯著提高(P<0.05)；2組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。出院時血管內(nèi)治療的總體功能良好率及功能獨(dú)立率分別為21.8%和30.9%。見表2。

表2 2組臨床療效及安全性比較 [n(%)]Table 2 Comparison of clinical efficacy and safety oftwo groups [n(%)]

2．2遠(yuǎn)期臨床療效比較出院后90 d時隨訪發(fā)現(xiàn)，橋接組預(yù)后良好7例(28%)(mRS 0～1分)，機(jī)械取栓組為8例(26.7%)；橋接組功能獨(dú)立9例(36.0%)(mRS 0～2分)，機(jī)械取栓組則為13例(43.3%)，組間比較無顯著性差異(P>0.05)。出院后90 d血管內(nèi)治療的總體功能良好率及功能獨(dú)立率分別為27.3%和40.0%。見表2。

2．3并發(fā)癥、死亡等不良事件發(fā)生率比較不論是在主要安全終點(diǎn)事件(如癥狀性顱內(nèi)出血、腦疝、住院病死率及出院后90 d全因病死率)，還是在次要安全終點(diǎn)事件(如肺部感染、消化道出血、肝功能異常、腎功能異常、電解質(zhì)紊亂、呼吸衰竭、癲癇、心衰等)的比較上2組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。血管內(nèi)治療的總體癥狀性顱內(nèi)出血、腦疝、住院病死率及出院后90 d全因病死率分別為25.5%、27.3%、9.1%、49.1%。見表2。

2．4疾病負(fù)擔(dān)比較橋接組的中位住院總費(fèi)用和中位住院時間與機(jī)械取栓組相比無顯著性差異(P>0.05)。見表2。

3 討論

現(xiàn)實(shí)生活中，急性腦梗死患者能在時間窗內(nèi)到達(dá)醫(yī)院并具備溶栓適應(yīng)證而無溶栓禁忌證的仍非常有限。因此，大部分患者會錯過靜脈溶栓時間窗或因存在其他靜脈溶栓禁忌而選擇單純機(jī)械取栓治療。針對這部分患者的單純機(jī)械取栓治療是否具有和橋接治療相似或比橋接治療更優(yōu)的臨床療效及安全性仍具有爭議，仍無定論。過去5年里，一些隨機(jī)對照臨床試驗提供了有力的證據(jù)，對于經(jīng)過合理篩選的急性前循環(huán)大血管閉塞的卒中患者，以新一代支架樣取栓裝置為主的血管內(nèi)治療可帶來明確的臨床獲益[3-7]。在這些研究中90%以上的患者都是在靜脈溶栓基礎(chǔ)上進(jìn)行機(jī)械取栓的橋接治療。然而，橋接治療可能是把雙刃劍[9]，其在帶來獲益的同時理論上可能延遲血管內(nèi)治療、延長再通時間，帶來更差的結(jié)局，或?qū)е滤ㄗ硬涣歼w移，增加缺血區(qū)域，增加顱內(nèi)出血風(fēng)險，亦可能增加醫(yī)療消費(fèi)，增加患者負(fù)擔(dān)。有研究表明直接機(jī)械取栓與橋接治療相比，癥狀性顱內(nèi)出血率及良好功能預(yù)后無差異，但橋接組無癥狀性顱內(nèi)出血率及病死率更高，頸內(nèi)動脈閉塞亞組中橋接治療組病死率更高[10]。但也有研究提示橋接治療預(yù)后好，病死率低，血管開通率高，取栓次數(shù)少，縮短取栓時間且不增加癥狀性顱內(nèi)出血風(fēng)險[11-14]。因此，目前對于橋接治療和直接機(jī)械取栓治療在急性大血管閉塞腦卒中患者的臨床效果何者更優(yōu)，仍無定論，且目前國內(nèi)在血管內(nèi)治療的真實(shí)事件中的預(yù)后尚不清楚。因此，本研究旨在通過回顧性分析驗證血管內(nèi)治療的臨床療效和安全性，并分析前循環(huán)大動脈閉塞性腦梗死不同治療策略對臨床預(yù)后的影響。

本文所有患者為急性前循環(huán)大血管閉塞(頸內(nèi)動脈、大腦中動脈M1段)的腦梗死患者，其中橋接組在血管內(nèi)治療前按國內(nèi)相關(guān)指南給予了rt-PA靜脈溶栓治療，而機(jī)械取栓組則因錯過溶栓時間窗或有其他溶栓禁忌未能進(jìn)行rt-PA靜脈溶栓治療。

本研究顯示，所有患者的總體中位取栓次數(shù)為2次，總體有效再灌注率為83.6%，治療后24 h及出院時血管內(nèi)治療的基本有效率、顯著有效率，出院時及出院后90 d的功能良好率和功能獨(dú)立率，較入院前均顯著提升(P<0.05)，提示以支架取栓為主的血管內(nèi)治療可帶來顯著臨床獲益。然而，血管內(nèi)治療后癥狀性顱內(nèi)出血、腦疝、住院死亡及出院后90 d全因死亡的發(fā)生率仍較高，值得關(guān)注。在此基礎(chǔ)上，進(jìn)一步比較橋接組及機(jī)械取栓的臨床療效及安全性后發(fā)現(xiàn)，機(jī)械取栓組高血壓患病率顯著高于橋接組，起病時間顯著大于橋接組(P<0.05)，其余基線資料無明顯差異。在治療后24 h及出院時，2組有效率均較入院時明顯提高，部分患者神經(jīng)功能缺損癥狀顯著改善；出院時，橋接組的功能良好及功能獨(dú)立率，均較入院前顯著提高(P<0.05)，而機(jī)械取栓組功能良好及功能獨(dú)立率，只有功能獨(dú)立率較入院前顯著提高(P<0.05)，但2組組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；出院后90 d時隨訪發(fā)現(xiàn)，橋接組和機(jī)械取栓組的功能良好及功能獨(dú)立率均較入院前顯著提高(P<0.05)，組間比較無顯著性差異(P>0.05)。在安全性方面，2組不論是在主要安全終點(diǎn)事件(如癥狀性顱內(nèi)出血、腦疝、住院病死率及出院后90 d全因病死率)，還是在次要安全終點(diǎn)事件(如肺部感染、消化道出血、肝功能異常、腎功能異常、電解質(zhì)紊亂、呼吸衰竭、癲癇、心衰等)的比較上差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

本研究顯示，不論是機(jī)械取栓治療還是橋接治療，均是治療前循環(huán)大血管閉塞急性腦梗死的有效方法，患者均能從血管內(nèi)介入治療中獲益。對于因錯過靜脈溶栓時間窗或有其他靜脈溶栓禁忌未能行靜脈溶栓的患者，選擇單純機(jī)械取栓治療具有和橋接治療相似的臨床療效及安全性，這與國內(nèi)外的部分相關(guān)報道一致[15]。由于本研究結(jié)論是在2組間高血壓患病率及起病時間具有顯著差異的情況下得出(機(jī)械取栓組顯著大于橋接組)，因此結(jié)論更具可靠性。由于現(xiàn)行國內(nèi)外指南均明確推薦對于同時符合靜脈溶栓及機(jī)械取栓條件的急性腦梗死患者應(yīng)在血管內(nèi)介入治療前給予靜脈溶栓治療，因此這類患者極少可能跳過靜脈溶栓直接行機(jī)械取栓，而直接機(jī)械取栓理論上能夠減少靜脈溶栓的時間延誤、避免溶栓藥物引起的相關(guān)過敏反應(yīng)和顱內(nèi)及系統(tǒng)性出血風(fēng)險，因此，未來應(yīng)進(jìn)行橋接治療和直接取栓的隨機(jī)對照研究，以期能提供更有利的證據(jù)比較兩種治療方式的療效性及安全性。