談世東 強朝暉

蕪湖市第二人民醫(yī)院，安徽 蕪湖 241000

血管性帕金森綜合征(vascular Parkinsonism，VP)是一種同時具有帕金森病(Parkinson’s disease，PD)和腦血管病特點的臨床綜合征。由腦血管疾病或危險因素引發(fā)的一種帕金森綜合征，起病緩慢，帕金森病的靜止性震顫少見，對帕金森病藥物治療不敏感，稱為腦血管病體征。VP患者容易被誤診，診斷主要依據(jù)患者影像學(xué)表現(xiàn)及臨床癥狀。發(fā)病多為老年人，常合并原發(fā)性高血壓、糖尿病、高脂血癥等腦卒中危險因素，急性起病者大多有明確的腦卒中史。

近年來VP患者人數(shù)不斷增加，過去VP的診斷主要依靠病史、危險因素、臨床表現(xiàn)等。VP患者震顫多為程度較輕的姿勢性和動作性震顫，少數(shù)同時伴輕度靜止性震顫，而PD患者主要為靜止性震顫，少數(shù)伴輕度姿勢、動作性震顫，兩者早期很難鑒別。本文就血管性帕金森和帕金森病在超聲輔助診斷提出新的依據(jù)。收集2015年以來的28例VD和32例PD進行頸部及顱內(nèi)彩超檢查，對其結(jié)果進行分析，探討頸動脈彩色超聲(color Doppler flow imaging，CDFI)及經(jīng)顱多普勒超聲(transcranial Doppler，TCD)對兩種疾病的診斷價值。

1 對象與方法

1．1臨床資料選擇2018-09—2019-04蕪湖市第二人民醫(yī)院門診及住院就診的VP患者28例，PD患者32例，VP符合診斷標準[1]，PD符合中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會運動障礙及帕金森病學(xué)會組的診斷標準[2]。VP患者28例(VP組)，男16例，女12例；年齡47～78(65.32±6.25)歲；病程3個月～12 a。PD組32例(PD組)，男16例，女16例；年齡46～80(59±7.11)歲；病程1～12 a。2組年齡、性別構(gòu)成差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。排除標準：(1)有腦外傷史或中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染史；有長期服用抗精神病藥物或(和)多巴胺藥物病史；有明確的神經(jīng)毒素接觸史；(2)伴其他的神經(jīng)系統(tǒng)陽性癥狀、體征，如位置性震顫、癡呆、直立性低血壓、共濟失調(diào)、垂直注視麻痹等；(3)CT或MRI掃描顯示顱內(nèi)腦積水或腫瘤；(4)合并嚴重內(nèi)科糖尿病、肝腎衰竭、心臟病及其他腫瘤。

1．2方法

1．2．1 資料收集：設(shè)計表格收集患者全部臨床資料并進行整理，包括既往史、發(fā)病年齡、性別、臨床特征，主要記錄頭顱影像學(xué)表現(xiàn)及對藥物治療的反應(yīng)。

1．2．2 檢測方法：采用DWL雙通道彩色多普勒血流診斷儀完成TCD檢查，探頭為2 MHz，檢測頸內(nèi)動脈、大腦中動脈、大腦前動脈、大腦后動脈、椎動脈及基底動脈，同時獲取動脈的血流速度、血流方向等參數(shù)。CDFI采用美國通用E9彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率7.5 Hz，分別檢查兩側(cè)頸總動脈、頸動脈竇部和顱內(nèi)動脈，測定頸總動脈內(nèi)中膜厚度、相關(guān)異常病變及相關(guān)參數(shù)。同時完成頭顱CT或MRI檢查，部分患者行MRA或DSA檢查。

2 結(jié)果

2．12組病史比較VP組患者以慢性起病26例(92.85%)，亞急性起病2例(7.15%)。所有PD患者均慢性起病。VP組有腦血管病史及腦血管病危險因素比率均明顯高于PD組。見表1。

2．2頸動脈CDFI檢查結(jié)果PD組單根血管病變6例，2根血管病變16例，3根及以上血管病變10例。VP組單根血管病變10例，2根血管病變12例，3根及以上血管病變6例。2組頸動脈彩色超聲多譜勒結(jié)果比較，VP組頸動脈狹窄程度分級較PD組有明顯差異(P<0.05)。見表2。

2．3TCD檢查結(jié)果2組異常形式均以大腦中動脈血流減慢為主，PD組32例，血管異常率20.13%；VP組28例，血管異常率率25.71%，VP組各血管的異常率顯著高于PD組(P<0.05)。見表3。

2．4影像學(xué)表現(xiàn)PD患者腦萎縮6例，基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死1例，腦干腔隙性腦梗死1例，正常4例。VP組腦梗死18例，21例伴皮質(zhì)下動脈硬化性腦病，18例伴腦萎縮。見表4、圖1。

表1 2組既往史及病史比較 [n(%)]Table 1 Comparison of past and medical history betweentwo groups of patients [n(%)]

表2 CDFI檢測VP與PD頸部動脈血管狹窄程度比較Table 2 Comparison of the results of CDFI detection ofvascular stenosis between VP and PD

表3 TCD檢測VP與PD頸部動脈血管狹窄程度比較Table 3 Comparison of results of TCD detection of vascularstenosis in VP and PD carotid arteries

表4 VP 組及PD 組顱腦影像學(xué)表現(xiàn) [n(%)]Table 4 Craniocerebral imaging performance of VP group and PD group [n(%)]

圖1 頭顱MRI FLAIR像顯示VP患者缺血性損害累及側(cè)腦室旁、基底節(jié)區(qū)和皮質(zhì)下腦白質(zhì)，腦干及小腦很少累及，PD患者缺血性損害不明顯Figure 1 MRI FLAIR image of the skull shows that ischemic damage in VP patients involves paraventricular，basal ganglia，and subcortical white matter.Brainstem and cerebellum are rarely involved，and PD patients have less ischemic damage

3 討論

隨著腦血管患者越來越多，VP患者發(fā)病率也越來越高。VP組患者的肌張力增高，很少表現(xiàn)為齒輪樣，常為鉛管樣和折刀樣肌張力增高共存，表現(xiàn)為被動運動時患者肢體阻力始終存在，但仍有阻力突破感?；颊呒毙云鸩?，下肢癥狀為主，左旋多巴治療無效，影像學(xué)表現(xiàn)為累及皮質(zhì)下腦白質(zhì)、基底節(jié)區(qū)或腦干的腔隙性腦梗死。VP病因是缺血性腦血管病，如治療高血壓、糖尿病、動脈硬化。降低血液黏度，降低血小板聚集，改善腦循環(huán)和使用腦細胞激活劑及防治腦梗死等藥物可能有益，這點和PD患者治療明顯不同，但兩者有時候很難鑒別，尤其是早期。

VP患者臨床起病緩慢，常伴腦血管病史，腦血管病危險因素明顯多于PD患者，而且VP患者癡呆發(fā)生率較PD患者較重，與長期腦血管損害相關(guān)。VP患者影像學(xué)表現(xiàn)多為腔隙性梗死及腦白質(zhì)脫髓鞘改變，以基底節(jié)區(qū)及側(cè)腦室旁損害為主，故易引起癡呆。DUNET等[3]認為，VP患者有較高的認知能力下降，原因在于基底神經(jīng)節(jié)病變，基底節(jié)核與核、核與大腦皮質(zhì)血管功能連通性受到破壞。影像學(xué)方面，本研究VP患者皮層下白質(zhì)病變及腦萎縮明顯多于PD組(P<0.05)，說明臨床上VP患者腦白質(zhì)均有缺血性改變，分布于基底節(jié)區(qū)或側(cè)腦室旁，腦萎縮較重。MA等[4]通過分析VP和PD患者腦血管病危險因素、腦血管病史情況、顱腦CT或MRI病灶特點，也認為VP組有腦血管病危險因素，腦血管病史比例明顯高于PD組。VP患者MRI檢查絕大多數(shù)伴多發(fā)性腔隙性腦梗死，其中以基底節(jié)區(qū)、側(cè)室旁和半卵圓中心最多見，少數(shù)腦干、腦葉也可見腔隙性梗死灶，3T SWI可以用作識別PD和VP的工具[5]。FERREIRA等[6]認為，VP是獨立于PD的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，在臨床表現(xiàn)及頭顱MRI表現(xiàn)方面同PD存在一定差異，VP患者表現(xiàn)出獨特的步態(tài)，足部間隙減少，這可能與多巴胺能/非多巴胺能皮質(zhì)和皮層下非多巴胺能網(wǎng)絡(luò)中的血管病變有關(guān)。PD組僅表現(xiàn)為輕度腦萎縮，與一般老年性腦萎縮無差異。腦萎縮與認知功能損害有相關(guān)性，基底節(jié)及側(cè)腦室旁缺血性改變較多，可繼發(fā)性損害多巴胺能神經(jīng)通路，使一部分患者臨床出現(xiàn)類似于PD的表現(xiàn)，如震顫、動作遲緩、姿勢異常等癥狀。CHAHINE等[7]研究發(fā)現(xiàn)，血管性癡呆與帕金森病癡呆患者都存在不同程度的認知功能障礙和抑郁狀況，二者有明顯區(qū)別，PD患者中癡呆癥很常見，而且很嚴重，血管性危險因素與早期PD的認知能力下降有關(guān)。

本研究表明，VP患者相對于PD在病程、基礎(chǔ)病、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)方面有明顯不同。VP各血管的異常率顯著高于PD，VP組血流速度顯著增快提示血管狹窄，因VP者腦動脈硬化、斑塊形成、血管狹窄的程度較重。STOJKOVIC等[8]認為，PD和VP患者均有腦部血管動力學(xué)改變，而且VP組異常率高于PD組，其中左側(cè)血流速度顯著慢于右側(cè)，與本研究一致。本研究中CDFI檢測發(fā)現(xiàn)，VP患者腦血管狹窄程度較重。VP具體鑒別方法包括TCD或CDFI可顯示顱內(nèi)或頸部血管狹窄的程度，可能有助于血管性帕金森癥的診斷[9]。

經(jīng)顱超聲成像技術(shù)不僅可以顯示黑質(zhì)的結(jié)構(gòu)是否有異常，也可以檢測顱內(nèi)動脈血管有無病變。BERG等[10]通過隨訪研究發(fā)現(xiàn)，PD患者的黑質(zhì)(SN)區(qū)有回聲增強，回聲增強區(qū)的性質(zhì)與SN區(qū)的鐵含量增高有關(guān)，這一點與VP患者有明顯不同。TSAI等[11]通過TCD分析PD和VP患者在黑質(zhì)回聲異常、顱內(nèi)大動脈血液動力學(xué)的不同，常以頸動脈內(nèi)膜厚度、斑塊、血管狹窄程度分級作為評價頸動脈硬化程度的指標，得出PD組黑質(zhì)有回聲增強，而且明顯高于VP組和對照組。VP組66.7%的患者顯示有明顯的腦血管斑塊形成或狹窄，因此TCD結(jié)合頸部CDFI助于鑒別PD和VP，二者不同的腦血流動力學(xué)改變可用來鑒別診斷VP和PD。VENEGAS[12]認為PD和VP鑒別診斷除了臨床資料，血管彩超檢查是必要的。

近年來TCD已經(jīng)成為一種廣泛應(yīng)用在診斷工具，與PD患者相比，VP患者一般沒有黑質(zhì)回聲，VP患者TCD檢查可顯示狹窄的血管。因此，TCD結(jié)合和CDFI有助于血管性帕金森癥的診斷。PD患者頸部動脈粥樣硬化較輕，而VP患者的頸部動脈粥樣硬化程度較重，與基礎(chǔ)病、高齡有關(guān)。本研究中PD組與VP的動脈硬化斑塊致血管狹窄程度分級有顯著性差異。TCD作為一種非侵入性的技術(shù)，已成為PD的診斷及與帕金森綜合征鑒別診斷的重要工具。CABA等[13]研究發(fā)現(xiàn)，VP的診斷基于一系列臨床標準和神經(jīng)影像學(xué)發(fā)現(xiàn)。經(jīng)顱多普勒超聲脈搏指數(shù)的增加已被描述為VP患者的常見發(fā)現(xiàn)。VP患者的經(jīng)顱多普勒超聲脈搏指數(shù)明顯高于PD患者。因此，我們支持使用經(jīng)顱多普勒超聲檢查對有運動功能障礙老年患者進行初步評估。經(jīng)顱彩色多普勒超聲不僅能夠探測黑質(zhì)的高回聲，同時能夠檢測到血管的狹窄程度，是早期診斷PD及VP的關(guān)鍵。ISABEL等[14]研究認為，TCD測量中腦區(qū)域異?；芈晫﹁b別PD和進行性核上性麻痹有同樣的價值，目前也可以用嗅覺試驗輔助鑒別VP和PD。而超聲檢查是一項實時檢查項目，BERG等[15]研究認為，無經(jīng)驗者則要進行8周的培訓(xùn)才能達到腦血管超聲工作經(jīng)驗者的熟練程度。ANDRIUS等[16]研究表明，對于黑質(zhì)區(qū)域的自動細化分析顯示，這個區(qū)域能夠被相當(dāng)準確地測量，但結(jié)果的準確性與成像質(zhì)量有關(guān)。

VP臨床表現(xiàn)形式不一，在診斷標準上尚無共識，很難將VP與PD區(qū)分開。VP通常是由皮層下白質(zhì)病變引起的，在黑質(zhì)-紋狀體-丘腦-皮質(zhì)途徑的任何層面出現(xiàn)的病變可導(dǎo)致VP的發(fā)生，因此會引起除步態(tài)障礙以外的各種癥狀。使用SPECT進行的多巴胺轉(zhuǎn)運蛋白成像研究顯示出基底節(jié)區(qū)異常信號，提示VP的影像學(xué)病灶較多，F(xiàn)-FP-CIT PET/CT證實的VP在中腦和運動皮層之間以不同水平值可視化血管異常病變[17]。SALSONE等[18]認為白質(zhì)病變在VP發(fā)病機制中起到一定的作用，進行彌散張量成像評估微結(jié)構(gòu)白質(zhì)病變的變化，評估特定纖維束受累與臨床表現(xiàn)之間的關(guān)系，與PD患者和對照組相比，VP中微結(jié)構(gòu)白質(zhì)病變、內(nèi)外囊和電暈輻射顯著降低，相比之下，PD指標正常。此外，血清炎性因子也可以參與鑒別診斷VP和PD，ZOU等[19]認為三葉因子3、膽堿酯酶和同型半胱氨酸是晚期PD癡呆癥和VP癡呆的潛在預(yù)測因子。

VP是可能由腦血管疾病引起的帕金森綜合征臨床特征的病癥，傳統(tǒng)上將其描述為步態(tài)不穩(wěn)定且無震顫，通常與錐體束征受損有關(guān)。目前VP的治療仍然具有挑戰(zhàn)性，對左旋多巴反應(yīng)不佳，左旋多巴是目前治療PD最有效的藥物[20]。但有證據(jù)表明，少數(shù)VP患者可從左旋多巴治療中獲益，左旋多巴治療可顯著改善VP患者癥狀及生活質(zhì)量[21]。研究表明，服用羅替戈汀在75歲及以上的VP患者中具有安全性和有效性，對患者運動、生活能力、時空定向、生活質(zhì)量均有所改善，通過透皮給藥連續(xù)多巴胺能刺激。羅替戈汀透皮貼劑也是治療老年性癡呆并伴認知功能障礙新的方法。低劑量的羅替戈汀貼劑可以改善患者認知及生活功能，從而改善VP老年患者的生活質(zhì)量，老年VP患者用羅替戈汀治療也是有效的[22]。VP定義為存在帕金森綜合征，目前診斷VP所使用的標準不統(tǒng)一，也尚不明確該病有效的治療或干預(yù)措施[23]。盡管VP患者對左旋多巴的療效普遍較低，但也有新的方法用于治療VP患者。MAKSIMOVICH等[24]認為腦內(nèi)經(jīng)導(dǎo)管激光生物調(diào)節(jié)療法治療Binswanger病和VP是有效的，腦內(nèi)導(dǎo)管激光治療VP可以恢復(fù)大腦側(cè)支和毛細血管的血液供應(yīng)，改善腦血管側(cè)支微循環(huán)，恢復(fù)細胞和組織的新陳代謝，刺激神經(jīng)發(fā)生，并引起大腦細胞的再生。

通過CDFI及TCD檢查，了解患者顱內(nèi)外及頸部血管的情況，對異常及時加以他汀類藥物改善血管內(nèi)皮功能及穩(wěn)定血管斑塊，通過判斷血管狹窄程度鑒別診斷VP和PD。與MRA、CTA、DSA相比，CDFI及TCD檢查具有廉價、可移動無創(chuàng)、直觀、重復(fù)性好等優(yōu)點，其靈敏度較高，包括血流動力學(xué)方面、血管的形態(tài)、解剖變異、管壁厚度、頸動脈斑塊、血管狹窄的程度等，因此，TCD和CDFI聯(lián)合檢測，更有利于VP和PD患者。