龔 瑜 劉宏坤 鄭芝欣 顧亮亮

南陽(yáng)市中心醫(yī)院，河南 南陽(yáng) 473000

急性腦梗死(acute cerebral infarction，ACI)多好發(fā)于中老年人群，屬于神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)的急危重癥之一，致死率、致殘率均較高，且部分患者常留有神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)后遺癥[1-4]。ACI病理生理過(guò)程較為復(fù)雜，既往研究顯示[5-8]，血管內(nèi)皮功能損傷、大腦神經(jīng)元及氧自由基損傷等多種因素均在ACI的發(fā)病機(jī)制中扮演了重要作用。但近年來(lái)研究認(rèn)為，Th17、Treg及其相關(guān)細(xì)胞因子介導(dǎo)的免疫炎性反應(yīng)在其發(fā)病機(jī)制中作用顯著[9-11]。國(guó)外大量研究顯示，[12-14]，ACI患者Th17細(xì)胞比值顯著升高，而Treg細(xì)胞比值顯著下降，即患者存在Th17/Treg細(xì)胞比值失衡現(xiàn)象。

曲美他嗪屬于一種口服代謝類藥物，因其具有擴(kuò)張血管及減少血小板聚集等作用而常用于急性冠脈綜合征的治療[15-16]。由于血小板聚集也參與了ACI病理生理過(guò)程[17]，提示曲美他嗪對(duì)ACI也可能具有潛在的治療效果。為進(jìn)一步探討曲美他嗪輔助治療ACI的臨床療效及其相關(guān)機(jī)制，本研究選取南陽(yáng)市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科84例ACI患者為研究對(duì)象，觀察曲美他嗪輔助治療ACI的臨床療效、不良反應(yīng)，以及Th17、Treg細(xì)胞及其相關(guān)細(xì)胞因子水平的變化。

1 資料與方法

1．1一般資料選取2018-01—2019-06在南陽(yáng)市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的84例ACI患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組(n=42)和觀察組(n=42)。2組患者性別和年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較Table 1 Comparison of clinical characteristicsbetween two groups

1．2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)ACI診斷通過(guò)頭顱CT或MRI影像學(xué)診斷；(2)無(wú)溶栓指征；(3)患者臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并出血性疾病、肝腎功能不全、急性或慢性感染性疾病、自身免疫性疾病及惡性腫瘤者；(2)對(duì)曲美他嗪過(guò)敏及有禁忌證者；(3)中斷治療者。

1．3治療方法對(duì)照組給予辛伐他汀調(diào)脂、阿司匹林抗凝、血栓通改善腦循環(huán)、奧拉西坦?fàn)I養(yǎng)腦細(xì)胞、水電解質(zhì)維持平衡等常規(guī)綜合對(duì)癥治療。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予鹽酸曲美他嗪片[施維雅，(天津)制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格20 mg/片，國(guó)藥準(zhǔn)字H20055465，產(chǎn)品批號(hào)180503]口服，20 mg/次，3次/d。2組患者治療2周后進(jìn)行對(duì)比分析。

1．4療效評(píng)價(jià)2周后采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)對(duì)2組ACI患者進(jìn)行評(píng)估[18]。NIHSS評(píng)分減少>90%、>45%～90%、18%～45%及<18%分別為治愈、顯效、有效和無(wú)效?？傆行?(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。ACI患者入院時(shí)NIHSS量表得分在0～9分、10～20分及21分以上分別視為輕度、重度和極重度。

1．5觀察指標(biāo)

1．5．1 ACI患者NIHSS改善程度：詳細(xì)記錄2組患者入院時(shí)NIHSS評(píng)分情況，經(jīng)2周治療后，NIHSS改善程度=(入院時(shí)NIHSS評(píng)分—2周后NIHSS評(píng)分)/入院時(shí)NIHSS評(píng)分×100%。

1．5．2 Th17和Treg比例：于治療前和治療2周后抽取患者外周靜脈血5 mL，采用流式細(xì)胞儀(BD公司，美國(guó))檢測(cè)Th17比例和Treg比例，并計(jì)算Th17/Treg比值。

1．5．3 血清學(xué)指標(biāo)：于治療前和2周后分別抽取ACI患者外周靜脈血3 mL于4 ℃離心機(jī)離心，收集上層血清置于-80 ℃冰箱中保存?zhèn)溆?。Th17細(xì)胞相關(guān)細(xì)胞因子IL-17A和Treg細(xì)胞相關(guān)細(xì)胞因子TGF-β表達(dá)水平采用ELISA檢測(cè)試劑盒檢測(cè)，ELISA試劑盒購(gòu)于R&D公司(美國(guó))，具體操作步驟按照ELISA試劑盒內(nèi)說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1．5．4 不良反應(yīng)情況：記錄2組患者入院治療期間出現(xiàn)的各種不適癥狀，如頭痛、惡心嘔吐、腹痛腹瀉、皮膚皮疹、腎功能及肝酶改變等情況。

1．6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料經(jīng)正態(tài)檢驗(yàn)后符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，2組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)或百分比(%)表示，采用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．12組臨床療效比較治療2周后，對(duì)照組和觀察組總有效率分別為83.33%和97.62%，與對(duì)照組相比，觀察組總有效率顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.026)。見(jiàn)表2。

2．22組治療前后Th17比例、Treg比例、Th17/Treg比值及IL-17A和TGF-β水平比較治療前，2組患者Th17比例、Treg比例、Th17/Treg比值、血清IL-17A和TGF-β水平相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2周后，觀察組Th17比例、Th17/Treg比值和血清IL-17A水平顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，Treg比例及血清TGF-β水平顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 2組患者治療2周后臨床療效比較 [n(%)]Table 2 Comparison of the clinical efficacy of two groupspatients after two weeks’ treatment [n(%)]

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

組別nTh17比例/%Treg比例/%Th17/Treg比值/%IL17A(pg/mL)TGFβ(pg/mL)治療前2周后治療前2周后治療前2周后治療前2周后治療前2周后對(duì)照組425.35±0.923.75±0.635.74±0.817.24±0.891.49±0.320.67±0.19535.24±66.36396.36±27.7496.34±20.01163.89±35.22觀察組425.41±0.783.11±0.435.68±0.767.98±0.861.52±0.380.50±0.12542.17±59.25145.27±30.02103.27±22.56269.79±40.13t值0.3225.4380.3503.8750.3914.9030.50539.8111.48912.854P值0.7480.0000.7270.0000.6970.0000.6150.0000.1400.000

2．32組不良反應(yīng)比較對(duì)照組發(fā)生不良反應(yīng)4例，其中惡性嘔吐2例，腹瀉1例，蕁麻疹1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為9.52%(4/42)；觀察組發(fā)生不良反應(yīng)5例，其中惡心嘔吐3例，腹痛2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為11.90%(5/42)，2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.724)。

3 討論

傳統(tǒng)研究認(rèn)為[5-8，17，19-20]，血管內(nèi)皮細(xì)胞、大腦神經(jīng)元、氧自由基、血小板、一氧化氮(nitric oxide，NO)等均參與了ACI的病理生理過(guò)程中，多種因素導(dǎo)致腦血管血流急劇減少及腦組織缺血缺氧性改變，部分患者治療后可發(fā)生機(jī)體神經(jīng)功能缺損，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。然而，近年來(lái)研究認(rèn)為，免疫炎性反應(yīng)，尤其Th17/Treg細(xì)胞比值失衡在ACI的發(fā)病機(jī)制中扮演了重要作用[12-14]。Th17和Treg細(xì)胞均屬于CD4+T淋巴細(xì)胞亞群，Th17細(xì)胞及其分泌的主要細(xì)胞因子IL-17A在ACI的發(fā)病機(jī)制及缺血-再灌注損傷中起主要作用，主要機(jī)制可能與IL-17A可通過(guò)增加鈣蛋白酶介導(dǎo)的瞬時(shí)感受器電位通道3，6，7(transient receptor potential channel 3，6，7，TRPC 3，6，7)水解、抑制迷走神經(jīng)電刺激引起的小膠質(zhì)細(xì)胞向M2極化、增加血清中Toll樣受體2的表達(dá)等有關(guān)[21-23]。而Treg細(xì)胞及其分泌的細(xì)胞因子TGF-β在ACI誘導(dǎo)的炎性損傷及缺血再灌注損傷中發(fā)揮顯著抑制作用[24-25]，因此，Th17和Treg在細(xì)胞數(shù)量和功能上相互拮抗，從而共同維持機(jī)體的免疫平衡，Th17/Treg細(xì)胞及其分泌的細(xì)胞因子水平失衡則在ACI的發(fā)病機(jī)制中扮演了重要作用[9，11-14]。劉沖等[26]研究顯示，急性腦梗死患者血清IL-17A水平顯著升高，當(dāng)經(jīng)過(guò)治療且病情緩解后IL-17A水平顯著降低，提示IL-17A可能與ACI的病理生理過(guò)程有關(guān)。GELDERBLOM等[27]在腦梗死小鼠模型中進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，在采用IL-17抗體阻斷IL-17A的功能后，能通過(guò)減弱中性粒細(xì)胞的聚集從而減少模型小鼠腦梗死的面積。作為能減輕炎性反應(yīng)的Treg細(xì)胞，DOLATI等[12]研究發(fā)現(xiàn)，ACI患者外周血Treg細(xì)胞比值同健康對(duì)照組相比顯著降低，作為T(mén)reg細(xì)胞分泌的抗炎細(xì)胞因子之一的IL-10水平也隨之降低，而IL-10具有顯著減輕ACI患者外周和腦組織炎癥狀態(tài)的功能[28]。蘇建等[29]研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)ACI患者經(jīng)烏司他丁輔助治療后，血清TGF-β水平顯著升高且與劑量呈現(xiàn)正相關(guān)性。同時(shí)，蛋白網(wǎng)絡(luò)富集分析顯示[30]，TGF-β在惡性大腦中動(dòng)脈梗死患者血清中表達(dá)顯著下調(diào)，可作為診斷惡性大腦中動(dòng)脈梗死的一項(xiàng)血清分子標(biāo)志物。此外，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，Treg細(xì)胞在ACI誘導(dǎo)的缺血再灌注損傷中的作用較為顯著。研究發(fā)現(xiàn)[31]，ACI后誘導(dǎo)的缺血再灌注損傷的小鼠模型經(jīng)脂多糖預(yù)處理后，其病理?yè)p傷、運(yùn)動(dòng)功能障礙、認(rèn)知功能障礙和炎癥反應(yīng)均明顯減輕，主要與ACI后小鼠脾臟組織中Treg細(xì)胞數(shù)量增加并發(fā)揮顯著的抗炎保護(hù)機(jī)制有關(guān)。因此，Th17/Treg細(xì)胞及其相關(guān)細(xì)胞因子在ACI的發(fā)病機(jī)制中意義重大。

曲美他嗪是臨床上常用于治療心肌梗死的藥物之一。近年來(lái)研究認(rèn)為[32-34]，曲美他嗪能有效減輕血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、擴(kuò)張腦血管、抑制血小板聚集，從而減少動(dòng)脈斑塊的形成，減少炎癥因子的釋放，而動(dòng)脈斑塊、炎癥狀態(tài)、腦血管內(nèi)皮細(xì)胞功能的損傷等均是ACI發(fā)生發(fā)展的重要因素。本研究發(fā)現(xiàn)，ACI患者在采用曲美他嗪輔助治療后，與對(duì)照組相比，觀察組總體有效率顯著升高，Th17比例及血清IL-17A水平顯著降低，而Treg比例和血清TGF-β水平顯著升高，因此推測(cè)曲美他嗪對(duì)ACI治療機(jī)制可能與改善Th17/Treg細(xì)胞平衡及降低了機(jī)體炎性狀態(tài)有關(guān)。BAJNOK等[13]同樣證實(shí)，ACI患者病情緩解后Th17/Treg細(xì)胞平衡得到有效改善，這與我們推測(cè)的結(jié)果一致。觀察組治療期間發(fā)生的不良反應(yīng)與對(duì)照組相比幾乎無(wú)顯著差異，也提示曲美他嗪臨床耐受性和安全性較高。

曲美他嗪輔助治療能顯著提高ACI患者常規(guī)治療的臨床效果，且能緩解機(jī)體的炎癥狀態(tài)，可能與平衡Th17/Treg細(xì)胞比值有關(guān)，因此，曲美他嗪在神經(jīng)疾病中的臨床應(yīng)用具有重要意義，值得臨床推廣。