劉兆平 張巖 霍勇 代表中國急性心肌梗死救治項(xiàng)目一期課題組

缺血性心臟病是世界范圍內(nèi)的重要健康挑戰(zhàn)，而急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction， STEMI）是危及生命的臨床亞型［1］。據(jù)估計(jì)在15年內(nèi)中國的STEMI患者將達(dá)到7500萬［2］。STEMI最有效的治療手段是及時(shí)的再灌注治療，主要包括直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）和溶栓治療，可有效改善患者的近期和遠(yuǎn)期預(yù)后［2］。進(jìn)行有效的再灌注治療有賴于完備和高效率的醫(yī)療救治系統(tǒng)。中國幅員遼闊，不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和醫(yī)療資源分布差異巨大。既往數(shù)據(jù)表明，在STEMI患者中接受再灌注治療的比例低，而且“門針時(shí)間”和“門球時(shí)間”都長于指南標(biāo)準(zhǔn)［3］。因此如何改善中國再灌注治療的效果成為政府和醫(yī)療系統(tǒng)所面臨的挑戰(zhàn)。始于2011年的中國急性心肌梗死救治項(xiàng)目（China STEMI care project，CSCAP）是由中國醫(yī)師協(xié)會(huì)組織實(shí)施的，旨在通過建立心肌梗死區(qū)域協(xié)作網(wǎng)絡(luò)、優(yōu)化急救流程、規(guī)范診治過程來提高STEMI的整體救治水平［4］。該項(xiàng)目共分為三個(gè)階段。本研究是基于第一階段（2011年至2012年）來自于14個(gè)省份53家醫(yī)院的數(shù)據(jù)。

既往研究表明，藥物洗脫支架（drug eluting stent， DES）表現(xiàn)優(yōu)于裸金屬支架（bare metal stent， BMS），再次血運(yùn)重建的風(fēng)險(xiǎn)更低［5］。但是，也有研究顯示，由于DES會(huì)導(dǎo)致靶病變部位內(nèi)皮化延遲以及晚期貼壁不良，可能增加晚期支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。特別是在STEMI患者行直接PCI的情況下，由于病變部位血栓負(fù)荷重、血管痙攣導(dǎo)致支架選擇直徑偏小以及考慮慢血流未進(jìn)行充分后擴(kuò)張等因素，支架晚期貼壁不良的風(fēng)險(xiǎn)更高［6-7］。另外，對于STEMI患者行直接PCI最重要的目的是恢復(fù)梗死相關(guān)血管供血區(qū)域的血流灌注，無論是置入DES還是BMS在這方面的作用是一致的。BMS在STEMI行直接PCI仍有其應(yīng)用價(jià)值。本研究主要分析在臨床實(shí)踐中，直接PCI術(shù)中影響B(tài)MS或DES選擇的主要因素，并進(jìn)一步分析接受BMS和DES的患者住院期間臨床結(jié)局是否存在差異，進(jìn)而反映BMS和DES在STEMI行直接PCI中應(yīng)用的狀況，同時(shí)分析兩類支架的安全性和有效性。

1 對象與方法

1.1 CSCAP-1研究設(shè)計(jì)和人群

CSCAP-1是一項(xiàng)前瞻性、多中心注冊研究。來自于14個(gè)省的具有直接PCI能力的53家醫(yī)院入選本項(xiàng)注冊研究。這些醫(yī)院2012年2—12月診斷為STEMI的患者中滿足以下三項(xiàng)中的任意一項(xiàng)者入選：（1）STEMI發(fā)病12 h以內(nèi)，無論是否接受了再灌注治療；（2）STEMI發(fā)病時(shí)間12～24 h，但是由于嚴(yán)重的持續(xù)性缺血、嚴(yán)重充血性心力衰竭、嚴(yán)重心律失?；蛘哐鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定而需要接受直接PCI；（3）STEMI發(fā)病36 h以內(nèi)伴有心原性休克且直接PCI可在休克發(fā)生的18 h內(nèi)實(shí)施。本研究入選標(biāo)準(zhǔn)包括滿足上述三條標(biāo)準(zhǔn)之一，且接受了支架置入的患者，排除溶栓或手術(shù)不成功的患者。使用支架的種類由手術(shù)醫(yī)師根據(jù)臨床判斷自行決定，按照支架置入的種類分為BMS組和DES組。

1.2 資料收集

所有患者院前和住院期間的數(shù)據(jù)通過病例報(bào)告表收集，主要包括：（1）性別、年齡、民族等一般人口學(xué)信息；（2）病史資料，如高血壓病、糖尿病、高脂血癥、既往心肌梗死、卒中、腎功能不全等；（3）入院時(shí)情況，包括來院方式、血壓/心率等生命體征、Killip心功能分級(jí)、心電圖改變以及心肌損傷標(biāo)志物水平等；（4）治療情況，如再灌注治療相關(guān)信息、合并用藥等；（5）院內(nèi)事件，包括死亡、再發(fā)心肌梗死、心力衰竭、卒中、出血。對PCI相關(guān)信息進(jìn)行了較為詳盡的收集，包括手術(shù)入徑、靶血管、是否進(jìn)行了預(yù)擴(kuò)張/后擴(kuò)張、是否進(jìn)行了血栓抽吸、術(shù)前及術(shù)后心肌梗死溶栓治療試驗(yàn)（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分級(jí)、置入支架種類數(shù)量和尺寸、術(shù)后殘余狹窄程度、是否應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）/臨時(shí)起搏支持、術(shù)中是否應(yīng)用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗藥。

1.3 研究終點(diǎn)

本研究以院內(nèi)事件作為臨床終點(diǎn)。一級(jí)終點(diǎn)為復(fù)合終點(diǎn)，包括死亡、非致死性心肌梗死、再次血運(yùn)重建、非致死性卒中。次級(jí)終點(diǎn)為上述一級(jí)終點(diǎn)組成成分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SAS 9.4進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。連續(xù)變量以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。分類變量以頻數(shù)和百分比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。應(yīng)用logistic多元回歸模型分析不同支架類型與院內(nèi)死亡的相關(guān)性，模型的調(diào)整變量為年齡、性別、入院時(shí)心功能、梗死部位、接受直接PCI的時(shí)間、高血壓病、糖尿病、既往心肌梗死病史、腎功能等。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料及其對支架類型選擇的影響

本研究入選中國14個(gè)?。ㄊ?、自治區(qū)）53家醫(yī)院共3387例因STEMI行直接PCI術(shù)中置入支架的患者，其中815例（24.1%）置入BMS作為BMS組，2572例（75.9%）置入DES作為DES組。BMS組患者與DES組患者平均年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.632）。BMS組患者與DES組患者在年齡≥60歲患者比例、性別構(gòu)成、入院時(shí)心功能Ⅳ級(jí)（Killip分級(jí)）、既往陳舊性心肌梗死病史、既往高血壓病史、既往腎功能衰竭等項(xiàng)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。BMS組前壁心肌梗死患者比例（34.5%比48.4%，P＜0.001）、合并糖尿病患者比例（20.2%比24.2%，P=0.019）顯著低于DES組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

2.2 與支架選擇有關(guān)logistic回歸分析

logistic單因素回歸分析發(fā)現(xiàn)前壁心肌梗死、合并糖尿病、血栓抽吸、串聯(lián)支架、球囊預(yù)處理及支架后擴(kuò)張與支架選擇相關(guān)（表2）。進(jìn)一步對P＜0.1的因素納入logistic多因素回歸分析顯示，前壁心肌梗死（OR 1.79，95%CI 1.51～2.11，P＜0.001）、合并糖尿?。∣R 1.28，95%CI 1.05～1.56，P=0.015）、球囊預(yù)處理（OR 2.46，95%CI 2.01～3.02，P＜0.001）、支架后擴(kuò)張（OR 1.22，95%CI 1.04～1.44，P=0.018）與支架選擇相關(guān)（表3）。

表1 兩組患者基線特征和危險(xiǎn)因素

表2 與支架選擇有關(guān)logistic 單因素回歸分析

表3 與支架選擇有關(guān)logistic 多因素分析

2.3 支架選擇對臨床結(jié)局的影響分析

DES組與BMS組一級(jí)復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生率分別是3.4%和2.7%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR 1.28，95%CI 0.79～2.05， P=0.312）。在經(jīng)過年齡、性別、Killip心功能分級(jí)Ⅳ級(jí)、是否前壁心肌梗死、高血壓病史、糖尿病病史、腎功能衰竭病史、心肌梗死病史、手術(shù)時(shí)機(jī)、支架種類等多因素調(diào)整后，兩組一級(jí)復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生率比較差異仍無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR 1.15，95%CI 0.71～1.87， P=0.575）。單獨(dú)對院內(nèi)死亡進(jìn)行分析，也未發(fā)現(xiàn)支架選擇院內(nèi)死亡的相關(guān)性（OR 0.97，95%CI 0.51～1.82， P=0.919）。

3 討論

DES作為BMS的替代者，其地位并非毫無爭議。晚期支架內(nèi)血栓形成和需要長期抗血小板治療帶來的出血風(fēng)險(xiǎn)是最主要的問題，其獲益主要來自于降低再次血運(yùn)重建的風(fēng)險(xiǎn)。對于STEMI患者接受直接PCI這一特定的人群，介入治療帶來獲益的機(jī)制主要在于快速恢復(fù)梗死相關(guān)血管的血流灌注，因此BMS仍應(yīng)有其一席之地。特別是在這種緊急的臨床情況下，對患者出血風(fēng)險(xiǎn)等臨床情況進(jìn)行全面評估存在著困難。另外，中國地域遼闊，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差異巨大，BMS從醫(yī)學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)角度與DES相比，也有一定的優(yōu)勢。CSCAP研究著眼于改善中國不同地域心肌梗死的救治水平，對于DES和BMS應(yīng)用并了解其對患者臨床結(jié)局的影響的分析非常重要。

本研究收集了患者的臨床和手術(shù)相關(guān)信息，對于DES和BMS選擇相關(guān)的信息進(jìn)行了分析，這有助于反映臨床的實(shí)際情況、支架類型選擇和使用技巧方面的情況。對于前壁心肌梗死患者，術(shù)者選擇DES的比例更高，這顯然是與術(shù)者對未來支架內(nèi)再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)及其后果擔(dān)心的結(jié)果，希望在左前降支這一最重要的冠狀動(dòng)脈血管應(yīng)用DES降低支架內(nèi)再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)。有糖尿病史的患者也更多地接受DES治療。既往研究表明，在糖尿病患者中應(yīng)用DES，與BMS相比可改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后，因此這一結(jié)果反映了介入醫(yī)師對這一理念的普遍認(rèn)識(shí)［8-9］。其他因素，如性別、年齡、既往心肌梗死病史、高血壓病史以及腎功能衰竭病史，均未發(fā)現(xiàn)對支架類型選擇有影響。

從病變特點(diǎn)看，對于血栓負(fù)荷較輕（支架置入前未接受血栓抽吸）或者病變長（術(shù)中接受多支架串聯(lián)）的患者，術(shù)者更傾向于選擇DES。對于血栓負(fù)荷重的患者，術(shù)者可能由于擔(dān)心支架貼壁不良而傾向于避免選擇DES，而對于長病變的情況術(shù)者則選擇DES以降低支架內(nèi)再狹窄風(fēng)險(xiǎn)。從手術(shù)技巧上，進(jìn)行DES置入更多地使用球囊預(yù)擴(kuò)張?zhí)幚聿∽?，進(jìn)行球囊后擴(kuò)張以確保支架貼壁良好，這些都是DES置入的常規(guī)操作技巧。而術(shù)前TIMI血流情況對支架選擇則沒有影響。

從一級(jí)復(fù)合終點(diǎn)（死亡、非致死性心肌梗死、再次血運(yùn)重建、非致死性卒中、需要醫(yī)療干預(yù)的出血）結(jié)果顯示，DES和BMS兩組患者一級(jí)復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與之前其他研究的結(jié)果是一致的［10-11］。對于直接PCI的患者，影響預(yù)后最關(guān)鍵的因素還是再灌注治療的時(shí)間，而這一要素?zé)o論是用從發(fā)病到再灌注治療的時(shí)間還是用“門球時(shí)間”來考量，DES和BMS兩組患者比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這一結(jié)果提示，盡管DES置入是目前直接PCI的主流，但是在降低院內(nèi)死亡率方面，BMS置入能夠獲得與DES置入相一致的臨床結(jié)局。

由于是在廣泛區(qū)域內(nèi)進(jìn)行的實(shí)際臨床注冊研究，因此本研究也存在著一些局限性。終點(diǎn)事件僅限于住院期間，這樣對兩組之間的比較顯然不夠全面，對長期臨床結(jié)局的影響不明確。

DES時(shí)代，在STEMI患者行直接PCI的過程中，患者具體的臨床情況影響著介入醫(yī)師對DES或BMS的選擇，對前壁心肌梗死及糖尿病史的患者更傾向于選擇DES、使用球囊預(yù)處理病變，支架后擴(kuò)張的比例更高。選擇DES或BMS對患者住院期間主要臨床結(jié)局的影響并無顯著差異。

志謝：感謝賽諾菲-安萬特和雅培公司對本研究課題的資助。

課題組成員（排名不分先后）：霍勇（北京大學(xué)第一醫(yī)院）、朱小玲（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院）、王樂豐（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院）、陳韻岱（解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心）、劉惠亮（解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心）、崔俊玉（解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心）、王偉民（北京大學(xué)人民醫(yī)院）、唐強(qiáng)（北京大學(xué)首鋼醫(yī)院）、高煒（北京大學(xué)第三醫(yī)院）、張鉦（蘭州大學(xué)第一醫(yī)院）、杜志民（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、陳紀(jì)言（廣東省人民醫(yī)院）、吳同果（廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院）、劉強(qiáng)（深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院）、徐澤升（滄州市中心醫(yī)院）、尚小明（唐山工人醫(yī)院）、傅向華（河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院）、黎輝（大慶油田總醫(yī)院）、田野（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、李學(xué)奇（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院）、于波（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院）、楚英杰（河南省人民醫(yī)院）、董平栓（河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、李凌（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、趙瑞平（包頭市中心醫(yī)院）、孫喜琢（大連醫(yī)科大學(xué)附屬大連市中心醫(yī)院）、龐文躍（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院）、周旭晨（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、陶貴周（遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院）、金元哲（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院）、李占全（遼寧省人民醫(yī)院）、李清賢（濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院）、薛玉增（聊城市人民醫(yī)院）、李繼福（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院）、崔連群（山東省立醫(yī)院）、周長勇（青島大學(xué)附屬醫(yī)院）、徐亞偉（同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院）、李毅剛（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院）、葛均波（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）、王敬萍（山西省心血管病醫(yī)院）、孫玉紅（山西省同煤集團(tuán)總醫(yī)院）、陳小平（太原市中心醫(yī)院）、齊向前（泰達(dá)國際心血管病醫(yī)院）、姜鐵民（武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院）、李廣平（天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院）、劉寅（天津市胸科醫(yī)院）、萬征（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院）、姚朱華（天津市人民醫(yī)院）、李國慶（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院）、馬依彤（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、傅國勝（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院）、朱建華（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院）、王建安（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院）