王亮 葉益聰 張抒揚(yáng)

作者單位：100730 北京，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科

1 臨床資料

患者 男，26歲。因“頭痛8 d，胸痛6 d”2017年7月17日就診于北京協(xié)和醫(yī)院。2017年7月10日患者無明顯誘因出現(xiàn)持續(xù)性頭痛，左側(cè)為著，伴頭暈。7月12日患者勞累后出現(xiàn)胸痛，癥狀持續(xù)不緩解。7月16日患者就診外院，查心電圖示：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低、T波倒置。心肌損傷標(biāo)志物示：肌酸激酶1087 U/L，肌酸激酶同工酶62.9 μg/L，心肌肌鈣蛋白I 4.2 μg/L。頭部核磁共振示：左側(cè)小腦半球軟化灶。7月17日患者至北京協(xié)和醫(yī)院急診就診，測(cè)血壓 88/59 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率 84次/分，余心肺腹查體（-）。心電圖示：交界性自主心律，室率78次/分，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)Q波形成，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置（圖1）。心肌損傷標(biāo)志物示：肌酸激酶1240 U/L，肌酸激酶同工酶91.2 μg/L，心肌肌鈣蛋白I 15.458 μg/L?？紤]急性冠狀動(dòng)脈綜合征可能性大，予阿司匹林、氯吡格雷及低分子肝素抗凝治療。7月18日患者出現(xiàn)右下腹刺痛，與進(jìn)食無關(guān)，不伴發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉等不適，程度逐漸加重。既往患者10歲時(shí)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為血小板減少性紫癜，曾口服激素類藥物（具體不詳）約1年，復(fù)查血小板正常后停藥。不嗜煙酒，否認(rèn)冠心病家族史。入院診斷：急性心肌梗死。入院后完善相關(guān)檢查，超聲心動(dòng)圖示：左心室下后壁變薄、無運(yùn)動(dòng)，左心室收縮功能減低，左心室射血分?jǐn)?shù)45%。冠狀動(dòng)脈造影＋光學(xué)相干斷層成像（optical coherence tomography，OCT）示：右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)段可見血栓影（圖2）。頭核磁血管成像示：頸內(nèi)靜脈、乙狀竇高信號(hào)，不除外血栓（圖3）。主動(dòng)脈CT血管成像示：右髂內(nèi)動(dòng)脈閉塞（圖4）。紅細(xì)胞沉降率85 mm/h，高敏C反應(yīng)蛋白74.55 mg/L。免疫球蛋白、補(bǔ)體（-）。抗核抗體（-）、抗雙鏈DNA（-）、抗可溶性抗原抗體（-）、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（-）?？剐牧字贵w（anticardiolipin antibody，aCL） 52PLIgG-U/ml，抗β2-糖蛋白1抗體（anti-beta 2 glycoprotein 1 antibody，抗β2-GP1抗體）＞200 RU/ml，狼瘡抗凝物（lupus anticoagulant，LA）2.79 s。免疫科會(huì)診：抗磷脂綜合征（antiphospholipid syndrome，APS）診斷明確。腹部CT示：闌尾腫脹，可見較多糞石，周圍無明顯滲出。外科會(huì)診：急性闌尾炎明確。最終診斷：原發(fā)性APS，急性心肌梗死（下后壁），右髂內(nèi)動(dòng)脈閉塞，乙狀竇血栓形成，急性闌尾炎。治療方面：（1）抗栓治療，繼續(xù)阿司匹林100 mg、每日1次，加用低分子肝素抗凝過渡至華法林口服，使國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）在2.0～3.0；（2）急性闌尾炎，禁食水，抗感染。治療后，腹痛癥狀、體征逐漸緩解，逐漸恢復(fù)飲食。隨訪2年余，患者堅(jiān)持阿司匹林和華法林治療，無任何不適癥狀。

2 討論

本例患者的臨床癥狀、心電圖及心肌酶等結(jié)果均符合急性心肌梗死。但是患者為青年男性，無其他冠心病危險(xiǎn)因素，臨床考慮冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的診斷證據(jù)不足。入院后完善冠狀動(dòng)脈造影及OCT檢查，證實(shí)了冠狀動(dòng)脈多發(fā)血栓形成［1］。除了冠狀動(dòng)脈受累以外，患者還有其他臟器受累的表現(xiàn)，包括右髂內(nèi)動(dòng)脈閉塞，乙狀竇血栓形成，急性闌尾炎及既往血小板減少性紫癜病史，所以診斷上需要考慮系統(tǒng)性疾病，特別是自身免疫性疾病的可能?；颊呖沽字贵w（antiphospholipid antibody，aPL）陽性，最終確診APS。

APS是一種系統(tǒng)性自身免疫性疾病。臨床上以動(dòng)靜脈血栓形成、病理性妊娠為主要表現(xiàn)，其血清中可存在aPL。APS可分為原發(fā)性APS和繼發(fā)性APS，其中繼發(fā)性APS多見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡。目前診斷APS最常用的分類標(biāo)準(zhǔn)還是2006年悉尼國際APS會(huì)議修訂的分類標(biāo)準(zhǔn)［2］。本例患者存在血管栓塞事件，包括冠狀動(dòng)脈血栓和乙狀竇血栓，同時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查提示aCL、抗β2GP1抗體及LA均陽性，臨床明確診斷APS。已有APS合并闌尾炎的報(bào)道，APS合并闌尾炎的病理表現(xiàn)為炎癥細(xì)胞浸潤、累及小血管的纖維樣壞死［3］。除此之外，APS還可以有其他系統(tǒng)受累的表現(xiàn)，包括皮膚：網(wǎng)狀青斑、指（趾）壞疽、皮膚潰瘍；血液系統(tǒng)：血小板減少、自身免疫性溶血性貧血；呼吸系統(tǒng)：肺栓塞、肺動(dòng)脈高壓、急性呼吸窘迫綜合征；心血管系統(tǒng)：累及瓣膜，包括瓣膜增厚和瓣膜結(jié)節(jié)。

圖 1 2017年7月17日急診心電圖

圖 2 冠狀動(dòng)脈造影和光學(xué)相干斷層成像（OCT）影像 A.冠狀動(dòng)脈造影可見右冠狀動(dòng)脈全程多發(fā)血栓影；B～C.OCT顯示右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)段管腔內(nèi)可見大量血栓

圖 3 頭核磁血管成像顯示乙狀竇血栓（箭頭所示）

圖 4 主動(dòng)脈CT血管成像顯示右髂內(nèi)動(dòng)脈閉塞（箭頭所示）

APS的發(fā)病機(jī)制可能是由于aPL對(duì)凝血途徑產(chǎn)生的多種作用，包括其作用于蛋白C、膜聯(lián)蛋白V、血小板、血清蛋白酶、Toll樣受體、組織因子以及通過受損的纖維蛋白溶解產(chǎn)生的促凝作用［4］。除了增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，aPL還會(huì)增加血管張力，從而增加病理妊娠和神經(jīng)系統(tǒng)損傷的易感性［5］。而aPL產(chǎn)生的原因目前還不太清楚，可能在某些基礎(chǔ)疾病（如系統(tǒng)性紅斑狼瘡）或者感染后出現(xiàn)。本例患者的治療方面主要是急性血栓的處理及長期的血栓二級(jí)預(yù)防。入院后給予患者低分子肝素抗凝及抗血小板治療后，患者胸痛及頭痛癥狀好轉(zhuǎn)，考慮臨床治療有效。同時(shí)患者原發(fā)性APS診斷明確，臨床存在多發(fā)動(dòng)靜脈血栓，需要行長期的血栓二級(jí)預(yù)防治療，根據(jù)指南予以低劑量阿司匹林＋標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度華法林維持（INR 2.0～3.0）治療。對(duì)原發(fā)性APS的治療主要是對(duì)癥處理、防止血栓和流產(chǎn)再發(fā)生，一般不需用激素或免疫抑制劑治療。而繼發(fā)性APS，如繼發(fā)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡或伴有嚴(yán)重血小板減少等特殊情況，可考慮激素或免疫抑制劑治療?？顾ㄖ委熤饕獞?yīng)用于aPL陽性伴有血栓的患者，或aPL陽性又有反復(fù)流產(chǎn)史的孕婦。對(duì)無癥狀的aPL陽性患者不宜進(jìn)行抗栓治療［6-7］。

本例患者以典型的急性心肌梗死表現(xiàn)起病，但是患者為青年，而且存在其他系統(tǒng)受累表現(xiàn)，提示背后可能存在某個(gè)系統(tǒng)性疾病。進(jìn)一步檢查證實(shí)全身多發(fā)動(dòng)靜脈血栓，隨后完善APS相關(guān)抗體篩查后明確診斷。APS是一種臨床罕見疾病，經(jīng)過仔細(xì)的病史采集和輔助檢查，能夠早期診斷、早期治療，才能給患者帶來更好的預(yù)后。