王高尚 王金鵬

作者單位： 130041 吉林長春，吉林大學(xué)第二醫(yī)院心內(nèi)科

1 臨床資料

患者 男，49歲。因“陣發(fā)性心前區(qū)疼痛5 d，加重5 h”于2017年5月25日收入吉林大學(xué)第二醫(yī)院?；颊哂?017年5月20日活動后出現(xiàn)心前區(qū)疼痛癥狀，性質(zhì)描述不清，持續(xù)約5 min，不伴典型放射性癥狀，含服硝酸甘油后癥狀緩解。此后上述癥狀間斷出現(xiàn)，性質(zhì)和特點同前，未治療。 5 h前無明顯誘因再次出現(xiàn)上述癥狀并加重，疼痛程度較前加重，伴惡心，含服硝酸甘油癥狀持續(xù)不緩解。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行心電圖檢查診斷為急性非ST段抬高型心肌梗死，給予阿司匹林、替格瑞洛首劑口服后來我院就診。高血壓病史1年，最高可達160/110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），平素應(yīng)用左旋氨氯地平片（施慧達）2.5 mg、每日1次控制血壓，自述血壓控制尚可。 無其他相關(guān)病史。

入院查體： 體溫36.5℃，心率88次/分，心律齊，呼吸19次/分，血壓150/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心血管系統(tǒng)查體未見明顯異常。入院心電圖示：竇性心律，電軸不偏，Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段水平型壓低0.2～0.3 mV，Ⅲ、aVR導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上型抬高0.1～0.2 mV，V2～V6導(dǎo)聯(lián)ST段近水平型壓低0.3～0.6 mV。心肌損傷標(biāo)志物示：肌鈣蛋白0.052 ng/ml，肌紅蛋白229 ng/ml。冠狀動脈造影示：左主干未見明顯狹窄，左前降支近段可見70%～80%狹窄，遠端心肌梗死溶栓治療試驗（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分級Ⅲ級；左回旋支近端閉塞，遠端TIMI血流分級0級；右冠狀動脈未顯影，換用JR4造影導(dǎo)管仍未找到右冠狀動脈開口（圖1 A～B），不排除右冠狀動脈由左回旋支發(fā)出。經(jīng)討論決定對患者急性心肌梗死罪犯血管左回旋支行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）。追加肝素至8000 U，局部麻醉下穿刺右側(cè)股靜脈，置入6 F動脈鞘，將臨時起搏電極植入右心室心尖部保護。選用6 F JL4指引導(dǎo)管順利到達左冠狀動脈開口，將Runthrough導(dǎo)絲順利通過左回旋支病變，選擇 Terumo血栓抽吸導(dǎo)管對左回旋支病變進行反復(fù)血栓抽吸，抽吸完仍可見閉塞處殘余95%狹窄，選擇 SPRINGTER 2.0 mm×15 mm的球囊置于左回旋支病變處以15 atm（1 atm=101.325 kPa）擴張，造影見狹窄部分解除，左回旋支粗大，遠端延續(xù)至右冠狀動脈供血區(qū)域（圖1 C），考慮右冠狀動脈由左回旋支發(fā)出。選用3.0 mm×14 mm的 EXCEL支架置于左回旋支近段病變處，在12 atm下釋放，造影見支架擴張充分，第一鈍緣支近段可見70%～80%狹窄，回旋支遠端延續(xù)至右冠狀動脈供血區(qū)域可見80%狹窄。鑒于該患者為急性心肌梗死，本次只處理罪犯血管及病變，余病變擇期處置。入院診斷為缺血性心臟病，急性非ST段抬高型心肌梗死，泵功能1級，高血壓3級（極高危險）。術(shù)后第2天，患者新發(fā)胸悶、氣短，漸進性不能平臥。查體：雙下肢水腫，復(fù)查腦鈉肽1500 ng/L，超聲心動圖診斷為心功能不全，考慮心肌梗死后心力衰竭，予以積極利尿、強心治療后癥狀緩解出院。此后多次反復(fù)因心功能不全入我院治療。

圖 1 冠狀動脈造影 A.JR4造影導(dǎo)管右冠狀動脈開口造影未顯影；B.左回旋支近端閉塞（箭頭所示）；C.左回旋支開通后遠端延續(xù)至右冠狀動脈供血區(qū)域

2 討論

冠狀動脈造影技術(shù)的普及使得冠狀動脈畸形檢出率增加，同時對冠狀動脈畸形的診治、預(yù)后的認識也越來越深入。冠狀動脈畸形在成人中并不常見，發(fā)生率0.3%～2.5%［1-2］，而單支冠狀動脈畸形則是一種更為罕見的先天性異常，占總?cè)丝诘?.024%～0.09%［3］。沈東等［4］統(tǒng)計了國內(nèi)外48 158例冠狀動脈造影結(jié)果，結(jié)果顯示單支冠狀動脈畸形發(fā)生率為0.032%，其中 L型發(fā)生率為0.022%， R型發(fā)生率為0.01%。 正確識別冠狀動脈解剖及走行異常，并對此進行分類，對于行冠狀動脈旁路移植術(shù)患者的安全和血運重建效果是十分重要的［5］。單支冠狀動脈畸形分類，即根據(jù)單支冠狀動脈所起源的冠狀動脈竇不同分為 L、 R兩型，再進一步根據(jù)單支冠狀動脈解剖走行分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型［3］。本例報道屬于 L-Ⅰ型，即右冠狀動脈竇無冠狀動脈發(fā)出，單一左冠狀動脈由左冠狀動脈竇發(fā)出，走行一段距離后分出左前降支及左回旋支，左回旋支遠端延伸供應(yīng)通常右冠狀動脈供血范圍。在這種分類基礎(chǔ)上，不斷完善冠狀動脈畸形分類， Yamanaka等［6］提出了一種新的分類方法，對臨床有了更好的指導(dǎo)意義，即根據(jù)臨床特點將各種冠狀動脈畸形分為良性和潛在危險冠狀動脈畸形兩類，其中單支冠狀動脈畸形被分類為潛在危險冠狀動脈畸形。

單支冠狀動脈畸形是否會導(dǎo)致臨床上的典型心絞痛癥狀目前尚未達成統(tǒng)一意見。Arteaga等［3］認為在無冠狀動脈狹窄的情況下，典型的心絞痛并不發(fā)生。單支冠狀動脈就本身這個解剖學(xué)異常而言，其和心絞痛癥狀之間無必然相關(guān)性。然而，Chou等［7］報道了1例單支冠狀動脈畸形，該患者先天性右冠狀動脈缺如，左回旋支遠端延伸至右冠狀動脈供血區(qū)域，患者有明顯的心絞痛癥狀和心肌缺血證據(jù)，但冠狀動脈造影未見明顯狹窄，該患者接受治療后，效果良好，在一定程度上證實了單支冠狀動脈畸形也可以引起臨床癥狀。

單支冠狀動脈畸形若合并急性心肌梗死預(yù)后較差，根據(jù)梗死位置不同，可表現(xiàn)為不同的并發(fā)癥。本例患者術(shù)后繼發(fā)心肌梗死后心功能不全，考慮由于左前降支仍有較重病變，且罪犯血管堵塞位置為左回旋支近端，供血范圍較大所致。Chaikriangkrai等［8］報道1例左前降支起源于右冠狀動脈的缺血病例，未行介入治療，出院11個月后發(fā)生心室顫動，由于該患者不具備冠狀動脈旁路移植術(shù)的血管條件，予以藥物和自動植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器進行管理［8］。單支冠狀動脈分支血管一般供應(yīng)面積廣泛，一旦發(fā)生急性心肌梗死出現(xiàn)不良心血管事件的概率較正常人群要高。因此，筆者認為對于單支冠狀動脈畸形合并閉塞血管患者的治療應(yīng)更加積極，適當(dāng)擴大 PCI適應(yīng)證，可能獲益更大。