邵汝標 曾紅艷 葉 瓊 周艾強

南方醫(yī)科大學附屬廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院，廣東廣州 510800

慢性乙肝是導致患者發(fā)生慢性肝病以及肝硬化的主要原因，一般乙肝病毒檢測為陽性、病程在半年以上或存在慢性肝炎臨床癥狀者可確診為慢性乙肝患者[1]。其臨床表現(xiàn)主要為乏力、惡心、肝痛等癥狀。有研究顯示乙肝病毒長期存在于人體不僅會對機體肝臟造成嚴重損害，導致肝硬化以及肝癌的發(fā)生，同時還會誘發(fā)其他并發(fā)癥，危及患者生命[2]。恩替卡韋是目前臨床治療慢性乙肝的一線藥物[3]，對于乙型肝炎病毒（HBV）具有較強的抑制作用，同時還具有耐藥率低、安全性好等優(yōu)點，有研究顯示該藥可減輕肝臟的炎癥和纖維化程度[4]。但慢性乙肝一般治療周期較長，故在治療期間有效評估患者病情控制以及治療效果對后續(xù)治療方案調(diào)整具有重要指導作用，可以更好的促進患者康復。肝臟剪切波彈性成像是近年來關(guān)注較多的無創(chuàng)技術(shù)，目前在疾病診斷方面具有較好的應用價值[5]。本研究致力于探討該技術(shù)在評價慢性乙肝患者恩替卡韋治療效果中的應用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2018 年1 月～2019 年1 月診治的慢性乙肝患者124 例。納入標準：（1）符合慢性乙肝診斷標準[6]：既往存在乙肝病史或者乙肝表面抗原（HBsAg）檢測為陽性在6 個月以上，現(xiàn)在HBsAg或者HBV 檢測顯示仍為陽性者；（2）患者均為自愿參與本研究，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。排除標準：（1）對本研究藥物存在過敏反應者；（2）伴有丙、丁型肝炎或者人類免疫缺陷病毒患者；（3）心、肺、腎等功能嚴重不全者；（4）既往存在脂肪肝、藥物性或者酒精性肝病病史；（5）失代償性肝硬化患者、肝性腦病患者。所有患者按照肝纖維化程度分為A、B 和C 三組，其中A 組（S0、S1 期）有17 例，男12例，女5 例；年齡20 ～55 歲，平均（37.4±10.3）歲。B 組（S2、S3 期）有91 例，男65 例，女26 例；年齡23 ～58 歲，平均（38.0±11.3）歲。C 組（S4 期）有16 例，男11 例，女5 例；年齡22 ～60 歲，平均（37.8±11.0）歲。三組上述一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

所有患者均給予保肝、血漿支持、并發(fā)癥預防等基礎(chǔ)治療，然后在此基礎(chǔ)上加用恩替卡韋（江西青峰藥業(yè)有限公司，H20130011）口服，一次一片，一日一次。

1.2.1 肝功能檢查 所有患者均3 個月復查一次肝功能，指標包括丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、總膽紅素（ TBiL） 、堿性磷酸酶（ ALP） 和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ AST） ，采用全自動生化分析儀（德國西門子 Advia 2400 生化儀）進行檢測。檢測時間為治療前以及治療6 個月后。

1.2.2 肝臟剪切波彈性成像 所有患者取平臥位，采用彩色多普勒超聲診斷儀（法國聲科Alxplorer）進行檢查，設(shè)置凸陣探頭（型號：SC6-1）頻率為1 ～ 6MHz，彈性成像取樣框為4cm×3cm，模式為實時剪切波彈性成像模式。選擇患者右肋間前葉切面，將取樣框置于距肝包膜下約1cm 處，注意避開肝內(nèi)粗大血管結(jié)構(gòu)，定量檢測區(qū)（ROI）為成像區(qū)內(nèi)直徑2cm 的圓形部位，在患者平靜呼吸狀態(tài)下檢測ROI值，共檢測3 次，取平均值。

表1 治療前后肝功能指標比較

表1 治療前后肝功能指標比較

注：與同組治療前比較，*P ＜0.05

指標 A組（n=17） B組（n=91） C組（n=16） F P ALT（U/L） 治療前 74.28±28.75 160.72±36.03 247.12±36.50 99.353 ＜0.05治療后 58.17±23.16* 142.53±30.89* 180.34±30.18* 77.393 ＜0.05 TBiL（μmol/L） 治療前 12.32±2.41 17.34±6.84 33.21±6.80 51.198 ＜0.05治療后 10.02±1.67* 15.22±5.16* 21.17±6.03* 20.781 ＜0.05 ALP（U/L） 治療前 80.13±10.08 100.18±18.27 116.28±25.43 15.979 ＜0.05治療后 72.43±9.54* 92.08±16.43* 100.44±19.09* 14.261 ＜0.05 AST（U/L） 治療前 38.24±10.11 46.25±6.43 55.25±2.47 26.499 ＜0.05治療后 30.61±9.20* 41.19±5.22* 50.14±1.98* 49.674 ＜0.05

1.3 觀察指標

（1）比較三組患者肝功能指標水平變化，包括ALT、TBiL、ALP 和AST 水平，同時對組內(nèi)治療前以及治療6 個月后的肝功能指標進行比較；（2）比較三組患者組間肝硬度值（即ROI 值）以及組內(nèi)治療前以及治療6 個月后的肝硬度值。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 治療前后肝功能指標變化比較

治療前，肝功能各指標水平均為A 組＜B 組＜C 組；治療后，三組患者肝功能水平均明顯降低（P ＜0.05）。見表1。

2.2 治療前后肝硬度值變化比較

治療前，肝硬度值均為A 組＜B 組＜C 組；治療后，三組患者肝硬度值均明顯降低（P ＜0.05）。見表2。

表2 治療前后肝硬度值比較，kPa）

表2 治療前后肝硬度值比較，kPa）

組別 治療前 治療后 t P A組 6.58±1.20 5.72±1.02 2.251 0.031 B組 10.38±2.40 8.16±2.03 2.912 0.007 C組 17.25±3.23 14.02±2.94 3.049 0.005 F 85.303 73.534 P ＜0.05 ＜0.05

3 討論

慢性乙肝因病情較為反復多變，易誘發(fā)并發(fā)癥，對人類生命健康威脅較大，現(xiàn)已成為臨床較為關(guān)注的公共衛(wèi)生問題?；颊唧w內(nèi)存在的HBV 促進巨噬細胞釋放效應因子，從而在肌成纖維細胞的形成中起到一定的促進作用，導致膠原纖維的合成，從而促進機體肝纖維化的發(fā)生[7]。因此，肝纖維化程度可作為指導臨床醫(yī)師確定治療方案、評估預后以及治療效果的重要指標，目前判斷肝纖維化程度的金標準仍是肝穿刺活檢，但該方法是一種有創(chuàng)檢查，患者難以接受[8]。超聲檢查雖無創(chuàng)，但對肝纖維化程度評估還具有一定的局限性，其影像學檢查容易受操作者、儀器設(shè)備的因素影響，還需要與其他方法聯(lián)合[9]。故還需尋求簡單、有效且安全可行的新方法。

血清ALT、TBiL、 ALP 和AST 水平是反映肝功能的重要指標，也可以通過其治療前后的變化反映患者肝功能損傷的恢復情況，有研究表明其與肝纖維化程度密切相關(guān)，參數(shù)的水平高低可較好的反映肝纖維化程度[10]，是目前判斷肝纖維化程度和評估慢性乙肝治療效果的非創(chuàng)傷性指標。本研究按照肝纖維化程度將患者分為三組，結(jié)果顯示治療前三組患者肝功能各指標水平差異明顯，進一步證實肝功能水平與肝纖維化程度密切相關(guān)。隨著肝纖維化程度的加重，肝臟硬度也隨之增加，也顯示肝硬度與肝纖維化程度存在一定的相關(guān)性。隨著機體肝臟損傷程度的加重，肝細胞會出現(xiàn)變性、壞死等現(xiàn)象，導致纖維組織大量增生，形成假小葉，使肝臟逐漸變形、變硬[11]。肝臟剪切波彈性成像可較好的反映肝實質(zhì)硬度，從而判斷肝纖維化程度，該方法是通過利用高速圖像處理技術(shù)以及剪切波在組織內(nèi)的傳播速度對所選區(qū)域內(nèi)的彈性模量值進行測量，同時可避免肝內(nèi)非目標結(jié)構(gòu)的干擾，對肝臟組織的軟硬度進行更為準確的測定[12]。目前臨床治療慢性乙肝方法為抗病毒藥物治療，恩替卡韋是鳥嘌呤核苷類藥物，具有強效、低耐藥以及安全性高等特點，是新一代抗乙肝病毒的藥物，目前以廣泛應用于臨床治療。實驗室以及臨床研究均已證明該藥可有效抑制HBV，降低肝內(nèi)膠原合成酶的活性[13]，本研究也顯示恩替卡韋可明顯改善患者肝功能各指標水平，對纖維化具有一定的逆轉(zhuǎn)作用。HBV 會對患者肝臟造成一定的損傷，從而誘發(fā)多種細胞因子的釋放，促進肝纖維化以及肝硬化的形成，該過程的發(fā)生必然會引起機體肝臟硬度的增加[14]，而肝臟剪切波彈性成像技術(shù)可通過肝硬度值的檢測更好的判斷肝纖維化程度，本研究顯示治療前后肝硬化值的變化趨勢與肝功能指標水平變化趨勢相同，提示肝臟剪切波彈性成像可作為評估恩替卡韋治療慢性乙肝的有效指標。肝臟剪切波彈性成像技術(shù)不僅可在二維基礎(chǔ)上成像，可反映一定區(qū)域內(nèi)的肝實質(zhì)硬度值[15]，同時還具有無創(chuàng)無痛、操作簡便快捷以及可多次重復檢測，提高了檢查的準確度，是目前評估肝臟纖維化程度的可靠指標[16]。

綜上所述，肝臟剪切波彈性成像可作為評估慢性乙肝患者恩替卡韋治療效果的可靠指標，并且可重復檢測，具有準確率高、無創(chuàng)等優(yōu)點，值得臨床推廣應用。