張 麗 湯春貴 駱俊杰

四川省雅安市人民醫(yī)院放射科，四川雅安 625000

剖 宮 產(chǎn) 瘢 痕 妊 娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是一種特殊類型的異位妊娠，是指孕囊著床于前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處。作為剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，容易發(fā)生子宮破裂、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，是婦產(chǎn)科、計(jì)劃生育科極為風(fēng)險(xiǎn)的病癥[1]。近年來，我國孕婦剖宮產(chǎn)率高達(dá)46.2%[2]。隨著剖宮產(chǎn)率增加，其發(fā)生率逐年上升，早期影像學(xué)診斷有助于指導(dǎo)患者的治療。本研究通過對(duì)2017 年5 月～2018年12 月醫(yī)院收治的28 例臨床懷疑CSP 患者的MRI 圖像結(jié)合臨床表現(xiàn)制定的治療的結(jié)局進(jìn)行回顧性分析，探討MRI 檢查在CSP 診治中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017 年5 月～2018 年12 月在我院懷疑并收治的CSP，患者入選標(biāo)準(zhǔn)為至少有一次剖宮產(chǎn)史，經(jīng)超聲檢查懷疑CSP，并進(jìn)行了MRI 檢查?；颊咂骄挲g（31.9±5.6）歲，平均停經(jīng)時(shí)間（56±10）d，血絨毛膜促性腺激素陽性。臨床表現(xiàn)：28 例患者中18 例表現(xiàn)為陰道出血，5 例患者表現(xiàn)為腹痛，另5 例患者沒有明顯不適。

1.2 檢查方法

采 用GE 3.0T-750W 超 導(dǎo)MR 掃 描 儀，16 通道體部相控陣表面線圈。患者取仰臥位，掃描范圍包括整個(gè)盆腔。主要掃描序列：矢狀位快速自選回波（FSE）T2WI 脂肪抑制序列：TR 4368ms，TE 101ms，F(xiàn)OV 28cm，層厚4mm，層間距1mm；橫軸位FSE T1WI：TR 627ms，TE 9.2ms，F(xiàn)OV 42cm，層 厚5mm，層間距1mm；橫軸位FSE T2WI：TR 6202ms，TE 107ms，F(xiàn)OV 42cm，層厚5mm，層間距1mm；擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）序列：b 值800s/mm2，TR 4358ms，TE 69.6ms，F(xiàn)OV 42cm，層厚5mm，層間距1mm。

表1 患者M(jìn)RI表現(xiàn)

表2 MRI檢查診斷CSP與病理結(jié)果對(duì)照

1.3 圖像分析

由2 位具有豐富MRI 診斷經(jīng)驗(yàn)的高級(jí)職稱醫(yī)師在不知病理情況下對(duì)圖像進(jìn)行單獨(dú)閱片分析，如有不同意見經(jīng)討論后達(dá)成一致。主要觀察指標(biāo)有：（1）剖宮產(chǎn)瘢痕厚度；（2）孕囊位置與大??；（3）CSP 類型：分為兩型（根據(jù)孕囊種植深度和生長方向）[3]。內(nèi)生型：孕囊種植于子宮瘢痕表面，向?qū)m腔內(nèi)生長；外生型：孕囊種植于子宮瘢痕內(nèi)，向子宮肌層生長甚至突破子宮漿膜層。（4）孕囊血供：根據(jù)孕囊周圍是否有豐富血管流空影分為血供豐富和乏血供兩類。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)算MRI 診斷CSP的準(zhǔn)確率、敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值，MRI 診斷與病理結(jié)果一致性比較用Kappa 檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 MRI表現(xiàn)

所有28 例患者M(jìn)RI 圖像上均能明確顯示剖宮產(chǎn)瘢痕，瘢痕均位于子宮下段前壁。MRI 表現(xiàn)為子宮壁于瘢痕處明顯的變薄，子宮肌層連續(xù)性中斷（圖1），瘢痕厚度平均（3.43±1.44）mm。28 例均清楚顯示孕囊，孕囊大小平均（17.75±28.33）cm3。1 例孕囊位于子宮體部，邊緣距離剖宮產(chǎn)瘢痕約2.9cm，其余27 例孕囊均位于子宮峽部，孕囊與子宮瘢痕關(guān)系密切（圖1 ～4）。T1WI 發(fā)現(xiàn)出血16 例（圖2b）孕囊周圍見豐富血管流空6 例（圖3）。囊狀孕囊25 例，21 例孕囊為長T1 長T2 信號(hào)，4 例孕囊中可見斑點(diǎn)狀短T2 信號(hào)胚芽，3 例包塊狀孕囊，表現(xiàn)為不規(guī)則團(tuán)塊狀長、短T1 長、短T2 混雜信號(hào)（圖4）。見表1。

2.2 術(shù)后病理結(jié)果與MRI檢查比較

術(shù)后病理診斷CSP25 例，其中CSP1 型16 例，CSP2 型9 例，其余3 例為宮內(nèi)妊娠。MRI 正確診斷CSP24 例，其中診斷為CSP1 型15 例，CSP2 型9 例，2 例宮內(nèi)妊娠誤判為CSP,診斷宮內(nèi)妊娠2 例，其中1 例為CSP?；颊進(jìn)RI 檢查結(jié)果與病理診斷對(duì)照，MRI 診斷CSP 準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為89.3%，96.0%，33.3%，92.3%，50.0%（表2），MIR 檢查與病理結(jié)果比較一致性較弱，Kappa 值0.344（P ＞0.05）。

圖1 女，40 歲，CSP，矢狀位FST2WI 序列，顯示子宮前下壁肌層變薄,鄰近宮腔見類圓形高信號(hào)孕囊（箭頭），下緣與子宮前下壁切口緊貼（箭）

圖2 女，33 歲，CSP，圖2a 為矢狀位T2WI 序列，顯示子宮前下壁纖維瘢痕，該處肌層明顯變薄，信號(hào)減低（長箭），與高信號(hào)孕囊緊貼，圖2b 為軸位T1WI 序列，宮腔內(nèi)見高信號(hào)出血（短箭）

圖3 女，43 歲，CSP，矢狀位FST2WI，子宮前下壁瘢痕處見大量低信號(hào)流空血管

圖4 女，32 歲，包塊型CSP，矢狀位FST2WI，子宮腔內(nèi)見團(tuán)塊狀高、低混雜信號(hào)病灶，與子宮前下壁瘢痕緊密相貼

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠（CSP）是一種罕見的異位妊娠，近年來，隨著臨床剖宮產(chǎn)率的增加以及目前二胎政策的放開，CSP 的發(fā)病率有不斷增高的趨勢[4]。

目前，CSP 的發(fā)病機(jī)制尚未明確，多數(shù)學(xué)者支持子宮切口缺損學(xué)說，認(rèn)為子宮下段剖宮產(chǎn)后存在裂隙，孕卵種植于切口處，該區(qū)存在內(nèi)膜缺損[5]。CSP 的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，早期癥狀多不明顯，大部分患者以陰道流血為首發(fā)癥狀，僅16%的患者存在輕～中度腹痛，9%的患者主訴僅僅是輕度腹痛而無陰道流血，近40%的患者可無任何癥狀[6]。隨著患者孕齡的增加，孕囊的增大及絨毛組織對(duì)肌層的侵襲，如沒有及時(shí)得到正確診斷和處理，最終可能導(dǎo)致子宮破裂、大出血。張淋淋[7]認(rèn)為病灶大小、分型、血流分級(jí)及瘢痕厚度為CSP 大出血的危險(xiǎn)因素。早期明確診斷，盡早清除妊娠物，修復(fù)損傷的瘢痕是治療原則[8]，臨床更注重個(gè)性化治療[9]，需要對(duì)CSP 進(jìn)行充分的術(shù)前評(píng)估，也凸顯出準(zhǔn)確的術(shù)前影像診斷的重要性。

超聲檢查是篩查CSP 的重要方法，超聲檢查具有無創(chuàng)、簡便，具有可重復(fù)性的優(yōu)點(diǎn)。超聲診斷CSP的符合率高，可達(dá)85.5%[10]，可以較好判斷CSP 類型，建立了比較成熟的標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)臨床治療[4，9]。雖然超聲對(duì)CSP 具有較高的診斷正確率，但表現(xiàn)不典型者仍可能被誤診，特別是包塊型的CSP，由于是不全流產(chǎn)后形成，是妊娠殘留物和凝血塊組成的混合包塊，已不具有完整的孕囊，超聲圖像容易和滋養(yǎng)細(xì)胞疾病混淆，誤診率較高[10]。本研究中，1 例CSP超聲誤診為宮內(nèi)早孕，1 例包塊型CSP，超聲診斷為絨毛膜癌，1 例在外院超聲中診斷為宮頸妊娠，均在MRI 檢查后得以正確診斷。

MRI 檢查具有組織分辨率高和多方位、多序列成像及大視野的特點(diǎn)，相對(duì)于超聲檢查，MRI 檢查更加清晰，能夠顯示更多細(xì)節(jié)，可以對(duì)肌層及宮旁組織的病變范圍進(jìn)行全面評(píng)價(jià)。MRI 檢查近年應(yīng)用于CSP 的診斷，逐漸凸顯出其在CSP 分型及指導(dǎo)臨床治療上的優(yōu)勢與重要作用[11-12]。

CSP 的MRI 診斷目前尚無明確標(biāo)準(zhǔn)，雷巖等[11]認(rèn)為以下MRI 特點(diǎn)可提示CSP：（1）孕囊位于子宮前壁下段峽部瘢痕及瘢痕周圍0 ～2lmm 以內(nèi)，局部肌層變??；（2）膀胱與妊娠囊間肌壁薄弱；（3）宮頸管內(nèi)無孕囊。

MRI 檢查可清晰顯示CSP 的孕囊在子宮著床的位置，并對(duì)其進(jìn)行分型，顯示子宮瘢痕的厚度，孕囊與周圍組織的關(guān)系和周圍血運(yùn)的情況(包括胎盤內(nèi)或外)，有無新鮮或陳舊性出血，這些可作為評(píng)估預(yù)后的有力指標(biāo)，并決定手術(shù)方式的選擇。

MRI 可以對(duì)子宮瘢痕厚度進(jìn)行精確測量。子宮瘢痕的厚度可以提示發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)其＜2mm 時(shí)，清宮時(shí)極易發(fā)生大出血和子宮破裂[7]。外生型CSP 的瘢痕厚度平均為2mm 左右，且有56.3%的病例＜2mm，臨床上對(duì)于影像提示外生型CSP 的患者治療手段更為積極，多采用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后宮腹腔鏡下孕囊摘除術(shù)加瘢痕修補(bǔ)術(shù)，以最大限度減少子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)。而內(nèi)生型的CSP，其瘢痕厚度平均達(dá)4.55 mm，一般不小于2mm，其治療相對(duì)簡單，療效也較好[12]。本研究中外生型CSP 瘢痕厚度＜2mm 的有7 例，內(nèi)生型CSP 瘢痕厚度均＞2mm，本研究發(fā)現(xiàn)瘢痕厚度的最佳觀察序列為矢狀位壓脂T2WI 序列。

孕囊周圍血供情況能影響子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)的栓塞材料的選擇和用量，也能影響清宮術(shù)的出血量，是術(shù)前重要的參考信息[13]。MRI 的T2WI 序列對(duì)孕囊周圍的血管流空信號(hào)敏感，可以比較好的顯示孕囊周圍血供情況。本研究中發(fā)現(xiàn)孕囊周圍見豐富血管流空6 例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)有大量新生血管。

MRI 可以清楚顯示孕囊與瘢痕之間關(guān)系，主要表現(xiàn)在兩者相交長度，相交長度越大，絨毛越可能植入，子宮肌層，剝離難度亦隨之增大，子宮破裂或大出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)亦越高[14]。而超聲受分辨率所限，僅能根據(jù)CSP 的孕囊周邊血流分布情況對(duì)絨毛與切口肌層是否發(fā)生粘連或者植入進(jìn)行預(yù)測[15]。本組病例MRI 檢查與病理結(jié)果一致性較弱，可能與病例數(shù)太少有關(guān)，在后續(xù)研究中需要補(bǔ)充更多病例進(jìn)行分析。

CSP 的MRI 影像特點(diǎn)為妊娠物于子宮前壁瘢痕處種植。MRI 除可對(duì)CSP 進(jìn)行明確診斷外，還可提供瘢痕厚度、孕囊周邊血供等多種診斷信息，可為臨床治療提供重要指導(dǎo)。有剖宮產(chǎn)術(shù)史的患者再次妊娠時(shí)盡早行B 超檢查以篩查CSP，當(dāng)可疑CSP 而B 超檢查不能確診時(shí)，應(yīng)盡早進(jìn)行MRI 檢查明確診斷，B 超檢查提示為CSP，MRI 檢查也可以起到很好的補(bǔ)充診斷作用。