金中強

黑龍江省牡丹江心血管病醫(yī)院心臟外科，黑龍江牡丹江 157011

風(fēng)濕性心臟病在臨床上比較常見，其占心臟瓣膜疾病總數(shù)的76.7%[1]。風(fēng)濕性二尖瓣狹窄患者的治療主要方式主要有二尖瓣球囊擴張術(shù)和二尖瓣置換術(shù)，尤其是二尖瓣置換術(shù)。二尖瓣狹窄的患者長期處于慢性左心室充盈不足的狀態(tài)，導(dǎo)致其左心室做功減少，心臟排血量降低，此時，患者的體力活動受到了極大的限制，病情嚴(yán)重的患者還會發(fā)展成左心室萎縮。大量的數(shù)據(jù)研究結(jié)果顯示，二尖瓣狹窄合并小左心室是二尖瓣置換術(shù)后患者出現(xiàn)低心排血量綜合征的高危因素，與此同時，也是術(shù)后近期病死率較高的重要原因。本研究對2017 年1 月～2019 年3 月在我院治療的二尖瓣狹窄患者112 例的臨床資料進行了回顧性分析，詳細(xì)的分析了小左心室對二尖瓣狹窄行置換手術(shù)患者短期死亡率的影響。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月～2019 年3 月在我院治療的二尖瓣狹窄患者112 例，本組患者均為風(fēng)濕性心臟病所致的二尖瓣狹窄患者，根據(jù)患者是否合并小左心室為依據(jù)將患者分成了小左心室組（n=60 例）和非小左心室組（n=52 例），小左心室診斷標(biāo)準(zhǔn)：左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）≤40mm，或者左心室舒張末期容積指數(shù)（LVEDVI）≤60mL/m2。小心室組中男39 例，女21 例，年齡27 ～52 歲，平均（36.2±7.3）歲，病程2 ～20 年，平均（15.1±5.4）年，體質(zhì)量43 ～75kg，平均（50.3±6.7）kg；非小左心室組中男33 例，女19 例，年齡28 ～53 歲，平均（37.9±7.8）歲，病程1 ～18 年，平均（14.3±5.2）年。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

表1 兩組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率比較

表2 兩組近期死亡率比較

1.2 方法

所有患者均行二尖瓣置換術(shù)治療，治療人員對本組患者均行氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，在其胸部正中行切口，在低溫度、血液稀釋的環(huán)境下進行體外循環(huán)手術(shù)，在主動脈根部正向間斷灌注4 ∶1 晶血心臟停搏液，或（和）在患者心包腔內(nèi)放置冰屑，進而達到保護心肌的作用。經(jīng)房間溝入路，將出現(xiàn)病變的二尖瓣組織充分暴露出來，并切除，但是需將部分二尖瓣后葉保留。用2-0 Prolene 線對機械瓣進行連續(xù)縫合，并采用滌綸片對機械瓣進行間斷加固。選擇合適的人工瓣膜，選擇標(biāo)準(zhǔn)為：二尖瓣匹配指數(shù)（在體有效瓣口面積/體表面積）＞1.2cm2/m2。所有患者均在開放升主動脈后輔助以左心引流，以此來達到降低左室前負(fù)荷的目的。當(dāng)患者心臟復(fù)跳后，及時采用多巴胺、腎上腺素等藥物提高患者的活性，維持患者機體內(nèi)水電解質(zhì)的平衡，對攝入液體的量進行嚴(yán)格的控制，根據(jù)患者的具體情況可適當(dāng)?shù)难娱L呼吸機輔助呼吸的時間，如果呼吸機輔助呼吸時間超過了2d，并且還離不開呼吸機的輔助，則需將氣管切開，同時加強對呼吸道感染事件的預(yù)防，降低患者肺動脈壓，提高心肌能量的儲備，補充血容量，給予患者營養(yǎng)支持，促進腸道功能的恢復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率以及近期死亡率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS19.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（）表示，采用t 檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率比較

小左心室組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率（53.33%）高于非小左心室組（17.31%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

2.2 兩組近期死亡率比較

小左心室組近期死亡率（16.67%）高于非小左心室組（1.92%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

3 討論

有文獻數(shù)據(jù)顯示，在二尖瓣狹窄患者中有超過6.5%的患者同時合并左心室萎縮。由于重度二尖瓣狹窄合并小左心室的患者其左心室心肌儲備功能比較低，采用二尖瓣置換手術(shù)治療的過程中，當(dāng)切除了狹窄的二尖瓣瓣膜后，其左心室的充盈量會急劇增加，導(dǎo)致其左心室前負(fù)荷量瞬間增加，如果治療人員在圍術(shù)期處理不當(dāng)，則術(shù)后極易發(fā)生低心排血量綜合征、室性心律失常等嚴(yán)重的并發(fā)癥，嚴(yán)重的還會導(dǎo)致患者死亡。所以，治療人員應(yīng)將二尖瓣狹窄合并小左心室患者的圍術(shù)期重視起來，給予其有效的處理措施。術(shù)前準(zhǔn)備極其重要，這也在很大程度上決定了手術(shù)的進行情況以及患者術(shù)后恢復(fù)的情況[2]。因此，在手術(shù)前，應(yīng)給予患者常規(guī)的持續(xù)性的或者間斷性的吸氧治療，并慎用擴血管藥物治療，加強對患者心室心率的控制，加強對患者營養(yǎng)狀態(tài)的調(diào)整，糾正電解質(zhì)代謝的紊亂狀況，給患者靜脈滴注極化液用于改善和增加心肌能量的儲備。如患者表現(xiàn)出了心功能不全，或者合并肝腎功能不全，則應(yīng)將此類癥狀治療好轉(zhuǎn)后再行二尖瓣置換手術(shù)治療。

然后是術(shù)中處理，手術(shù)中正確有效的處理方式對減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生具有非常重要的意義。在手術(shù)中，可準(zhǔn)備比例為4 ∶1 的晶血心臟停搏液，采用主動脈切開間斷灌注，以此來加強對心肌細(xì)胞的保護效果。但是需要注意的是，在轉(zhuǎn)流的過程中，要保證灌流和供氧的充分性，及時進行脫水處理的同時，維持患者機體水電解質(zhì)的平衡[3]。盡可能的將體外循環(huán)時間縮到最短，以減少肺間質(zhì)水腫情況的發(fā)生。在手術(shù)中，研究人員提出了不同的意見，有研究人員認(rèn)為，選擇偏小的人工瓣膜較好[4]。但是也有研究人員認(rèn)為，選擇口徑較大的人工瓣膜比較好，口徑較大的人工瓣膜不但能夠解除血流前向狹窄情況，還能減輕右心系統(tǒng)的壓力，這點與小口徑瓣膜相比較，具有明顯優(yōu)勢[5]。

本研究中，選取了較大口徑的人工瓣膜，更好地促進了患者遠(yuǎn)期心功能的恢復(fù)，但是在手術(shù)中，一定要盡可能的保留住二尖瓣后瓣部分和部分的下瓣結(jié)構(gòu)，并且在對瓣環(huán)和下瓣縫合的過程中要盡可能輕柔的進行各項操作，在防止左心室舒張過渡的同時，加強其心肌收縮的能力，進而將低心排血量綜合征的發(fā)生率降到最低，這樣還能夠避免左心室受到機械應(yīng)力的牽拉而出現(xiàn)破裂現(xiàn)象[6]。

在手術(shù)中，開放動脈后行灌注時，灌注壓不宜過高，這樣不但能夠減輕左心室后負(fù)荷，還能有效避免肌小節(jié)拉長對心肌收縮力造成的影響[7]。如果患者在手術(shù)的過程中出現(xiàn)了心肌頓抑的現(xiàn)象，則應(yīng)及時給患者應(yīng)用多巴酚丁胺治療，提高患者的心率，降低心臟后負(fù)荷、擴張腎動脈，最終減少術(shù)后腎衰竭事件的發(fā)生[8]。如果患者為中度以上的三尖瓣關(guān)閉不全，則需給其行環(huán)縮成形術(shù)，這樣能夠有效減輕胃腸道淤血的癥狀，促進患者術(shù)后肺功能的恢復(fù)，且給患者常規(guī)放置心外膜臨時起搏器，減少術(shù)后心律失常事件的發(fā)生[9-10]。

然后就是治療人員要降低前后負(fù)荷，保證體外循環(huán)與肺循環(huán)的平衡，控制好患者的心率，這對降低患者早期死亡率是非常關(guān)鍵的[11]。由于二尖瓣狹窄合并小左心室患者手術(shù)前其左心儲備功能比較低，二尖瓣置換術(shù)后早期患者的小左心室不能在短時間內(nèi)代償急劇增加的前負(fù)荷，所以，這也在一定程度上增加了低心排血量的發(fā)生率。因此，及時預(yù)防和治療也是關(guān)鍵所在[12-13]。當(dāng)患者心臟復(fù)跳后，及時給予其充分的輔助循環(huán)時間，如使用多巴胺等血管活性藥物，或者延長藥物使用的時間。術(shù)后還應(yīng)密切監(jiān)測患者血鉀濃度的水平，并將其維持在4.5 ～5.5mmol/L，同時給其補充鎂離子，預(yù)防惡性室性心率失常事件的發(fā)生[14-15]。

本研究結(jié)果顯示，小左心室組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率（53.33%）、近期死亡率（16.67%）等均高于非小左心室組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率（17.31%）、近期死亡率（1.92%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。提示，小左心室的出現(xiàn)不但會增加二尖瓣狹窄患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，還會增加患者的死亡率[16]。

綜上所述，臨床上治療二尖瓣狹窄患者時，對其行二尖瓣置換術(shù)治療，在手術(shù)圍術(shù)期及時采取積極有效的處理措施，能夠有效降低二尖瓣狹窄合并小左心室患者術(shù)后早期并發(fā)癥的發(fā)生率，還能降低近期病死率。