楊海梁 方淼云 龍金權(quán) 劉曉野 趙汝平

廣東省肇慶市高要區(qū)中醫(yī)院中醫(yī)骨傷科，廣東肇慶 526100

肩關(guān)節(jié)脫位臨床上其復位方法較多，各種復位方法均有優(yōu)缺點，有部分身體強壯中青年或老年患者甚至需要麻醉下復位，增加患者的痛苦及經(jīng)濟負擔[1-2]。通過助手徐緩牽引并逐步外展過頭頂，牽引方向基本與身體縱軸方向一致，術(shù)者以雙拇指在腋下復位，避免傳統(tǒng)復位法造成患者肋骨或肱骨外科頸骨折，可獲得較好的復位效果[3-5]。本研究旨在提供一種操作簡單、省力、復位成功率高、患者痛苦小、并發(fā)癥少、醫(yī)生易掌握相對儒雅的復位手法，并向基層醫(yī)院推廣。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2018 年2 月～2019 年2 月骨科門急診；皆經(jīng)過X 線檢查明確為肩關(guān)節(jié)脫位；可配合復位治療。排除標準：伴骨折；脫位前上肢功能異常者。將我院2018 年2 月～2019 年2 月骨科門急診收治以肩關(guān)節(jié)脫位患者60 例，按照隨機數(shù)字表法分為兩組。治療組30 例，男17 例（56.67%），女13 例（43.33%），年齡35 ～72 歲，平均（59.3±3.1）歲，脫位時間2.3 ～47.8h，平均（15.7±1.7）h。對照組30 例，男18 例（60.00%），女12 例（40.00%），年齡38 ～70 歲，平均（59.6±2.8）歲，脫位時間2.7 ～48.3h，平均（16.2±1.9）h。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。具有可比性。

1.2 治療方法

治療組（過頂牽引法）：患者仰臥于診療床上，助手雙手緊握住患肢腕部，讓患者患肢完全伸直，水平位徐緩牽引患肢直到患肢上舉接近180°，此時達到了過頭頂牽引，牽引方向與身體縱軸方向基本一致，牽引1 ～2min 松弛肩部肌肉，術(shù)者立患者患側(cè)旁，以雙拇指在腋下頂住肱骨頭將肱骨頭向關(guān)節(jié)盂內(nèi)推動按壓，并囑助手徐緩做患肢內(nèi)、外旋活動，后緩慢內(nèi)收患肢，突聞及“咯噔”聲響。對照組（手牽足蹬法）：仰臥硬板床，立于傷側(cè)，兩手握傷肢手腕使上肢前伸與軀干成90°角，并用足跟伸入患側(cè)腋下，雙手牽引患肢，先外展外旋，再內(nèi)收內(nèi)旋，逐漸用力拔伸牽引3 ～5min，將肱骨頭擠入關(guān)節(jié)盂內(nèi)。復位成功標準：畸形消失，杜加氏征（-）。術(shù)后均將患肢內(nèi)收內(nèi)旋，屈曲肘關(guān)節(jié)，三角巾懸吊（3 周后解除）。逐漸活動肩關(guān)節(jié)于2 周后，避免過度負重于4 周內(nèi)。并對患者進行3 個月的有效隨訪。

1.3 評價標準[6]

隨訪3 個月。對照兩組患者復位后肩關(guān)節(jié)活動度、肩關(guān)節(jié)功能恢復情況比較。采用關(guān)節(jié)角度測量儀測量，測量方法：由兩助手分持關(guān)節(jié)角度測量儀，分別測量患肢旋轉(zhuǎn)角度及內(nèi)收角度，最后測量前屈角度，在關(guān)節(jié)彈響瞬間讀出角度刻度并記錄?；颊哧P(guān)節(jié)功能評估依據(jù)肘關(guān)節(jié)評分、上肢、肩、手功能障礙（disabilities of arm，shoulder and hand，DASH）調(diào)查量表進行，結(jié)果分為：0 ～9.99 分為功能很好；10 ～19.99 分為功能好；20 ～29.99 分為功能尚可；≥30 分為功能非常差。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者復位后肩關(guān)節(jié)活動度比較

治療組患者復位后肩關(guān)節(jié)活動度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.01）。見表1。

表1 兩組患者復位后肩關(guān)節(jié)活動度比較，°）

表1 兩組患者復位后肩關(guān)節(jié)活動度比較，°）

組別 n 旋轉(zhuǎn)角度 內(nèi)收角度 前屈角度治療組 30 78.25±2.76 40.03±1.25 157.03±13.37對照組 30 70.13±3.34 31.86±2.78 140.84±15.96 t 16.964 18.064 20.814 P 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組患者關(guān)節(jié)功能比較

治療組與對照組患肢關(guān)節(jié)功能比較，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者關(guān)節(jié)功能比較[n（%）]

3 討論

肩關(guān)節(jié)脫位是一種常見疾病，多由間接暴力所致，使肱骨頭向盂下滑脫。其發(fā)生率較高，約占全身關(guān)節(jié)脫位的40%以上，且男性多于女性，其中前脫位占絕大部分脫位[7]。關(guān)節(jié)復位總的原則為“按其原路返回”，肩關(guān)節(jié)脫位的復位方法非常多，現(xiàn)尚無某一種方法能對所有脫位進行復位[8]?！笆譅孔愕拧狈ㄊ亲顬槠毡槭褂玫膹臀环椒?。足蹬于患者腋下，通過足蹬手拉對抗牽引，以足跟為杠桿支點，將肱骨頭撬入關(guān)節(jié)盂，適用于鎖骨下或喙突下型肩關(guān)節(jié)脫位。有操作簡便，復位成功指征明顯，節(jié)省人力等優(yōu)點[9-10]。但是對于青壯年上臂肌肉發(fā)達或肌肉難以有效松弛者，需要術(shù)者具有較大力量才可以完成，并且用力不當也容易造成神經(jīng)血管的損傷；對于耐受力底下的老年骨質(zhì)疏松患者也極易造成肱骨外科頸、或肋骨骨折[11-12]。因此，整復手法的選擇與療效的好壞密切相關(guān)。目前尚無一種方法復位成功率能達100%。一些整復方法因以胸壁及肱骨為支點的杠桿力作用而造成患者肋骨或肱骨外科頸骨折等并發(fā)癥，此外，如果外力過大可引起腋部血管、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。過頂牽引法治療肩關(guān)節(jié)脫位，此法復位由兩人協(xié)同完成，采用過頂牽引方法，利用縱軸牽引抵消肌肉張力；操作簡單易行，術(shù)者省力，患者痛苦小、易接受；且此整復肩關(guān)節(jié)脫位的方法尤其在處理青壯年及明顯骨質(zhì)疏松老年患者時優(yōu)勢更加明顯，復位成功率遠遠高于傳統(tǒng)手法復位，方法操作簡單，醫(yī)生易掌握，便于向基層醫(yī)院推廣。通過助手徐緩牽引并逐步外展過頭頂，牽引方向基本與身體縱軸方向一致，徐緩牽引在使肩部肌肉充分松弛同時，亦使脫出的肱骨頭更加靠近肩胛盂。復位過程中由于術(shù)者以雙拇指在腋下將肱骨頭向關(guān)節(jié)盂內(nèi)推動復位，避免了傳統(tǒng)復位方法的利用胸壁及肱骨為支點的杠桿力作用而造成患者肋骨或肱骨外科頸骨折。明顯提高手法復位成功率，復位過程中基本無并發(fā)癥、患者痛苦小、省力而且相對儒雅、醫(yī)生易掌握，為深入研究開辟了新的思路，具有良好的應用前景和實用價值[13-14]。張鑫等[15]研究中指出，牽引過頂推按法整復治療8 例肩關(guān)節(jié)脫位患者，均復位成功，未發(fā)生血管神經(jīng)損傷及骨折等并發(fā)癥。經(jīng)1 ～2 年隨訪，未發(fā)生再脫位。本研究中，治療組患者復位后肩關(guān)節(jié)活動度明顯高于對照組，治療組患者與對照組患者患肢關(guān)節(jié)功能比較，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。可明顯改善患者肩關(guān)節(jié)活動度，提升患者肩關(guān)節(jié)功能的恢復。筆者認為本項目兩人配合協(xié)同復位其牽引力度、持續(xù)時間、如何配合默契，也是要在臨床研究中不斷總結(jié)，另外本方法如要向廣大基層醫(yī)院推廣，需要一定的人力物力組織相關(guān)的教學培訓。

綜上所述，在肩關(guān)節(jié)脫位患者的復位中，采取過頂牽引法整復，可明顯改善患者肩關(guān)節(jié)活動度，提升患者肩關(guān)節(jié)功能的恢復，效果理想。