劉雪晶 梁 鵬 衛(wèi) 超

航空總醫(yī)院醫(yī)保物價(jià)處，北京 100012

2012 年北京市開始實(shí)施醫(yī)?？偭靠刂坪涂傤~預(yù)付試點(diǎn)管理?？傤~預(yù)付制度有利于醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡和控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長，但這種付費(fèi)方式將醫(yī)保費(fèi)用控制壓力部分轉(zhuǎn)移給了醫(yī)院，醫(yī)院必須在保證診療效果和服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)做好醫(yī)保費(fèi)用控制工作[1-6]。目前很多醫(yī)院醫(yī)保存在監(jiān)管指標(biāo)缺乏實(shí)時(shí)性、有效性、精準(zhǔn)性，醫(yī)保數(shù)據(jù)分析不夠細(xì)化、深入，問題剖析不夠精準(zhǔn)，醫(yī)保運(yùn)行與管理評(píng)價(jià)體系不夠完善等問題[7-10]。在此形勢(shì)下，醫(yī)院管理者需要充分認(rèn)識(shí)精細(xì)化指標(biāo)管理對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)發(fā)展的重要性，主動(dòng)承擔(dān)起管理職責(zé)，根據(jù)各科室發(fā)展情況靈活調(diào)整指標(biāo)分配，用精細(xì)化的管理方式讓醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)發(fā)展和服務(wù)滿意度達(dá)到平衡的狀態(tài)。航空總醫(yī)院于2016 年開始實(shí)施醫(yī)保精細(xì)化管理，構(gòu)建了多維度醫(yī)?？傤~預(yù)付精細(xì)化管理模式。本研究重點(diǎn)對(duì)其精細(xì)化管理的實(shí)踐和效果進(jìn)行分析，為提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，合理使用醫(yī)?；鹛峁┮罁?jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據(jù)PDCA 循環(huán)質(zhì)量管理理論[11]，采取定量與定性研究相結(jié)合的方法，定量統(tǒng)計(jì)分析我院2015 ～2018 年職工醫(yī)保患者數(shù)據(jù)，縱向和橫向比較2016 年實(shí)施精細(xì)化管理后醫(yī)保質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)的變化，特別是7 個(gè)重點(diǎn)監(jiān)控指標(biāo)的結(jié)構(gòu)和變化趨勢(shì)：次均費(fèi)用、人次人頭比、藥占比、材料占比、拒付率、自費(fèi)率、基金申報(bào)與業(yè)務(wù)量綜合增速比。在此基礎(chǔ)上對(duì)科室訪談進(jìn)行定性分析，總結(jié)精細(xì)化管理的成效和問題（見圖1）。

圖1 技術(shù)路線圖

由于門診和住院在疾病分布、監(jiān)控指標(biāo)等方面存在較大差異，本研究將對(duì)門診和住院進(jìn)行分別分析。門診費(fèi)用以科室以及患者年齡段建立多維模型，對(duì)總額預(yù)付患者以及自費(fèi)患者的數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析。住院費(fèi)用以病區(qū)以及主要疾病為單位對(duì)總額預(yù)付患者以及自費(fèi)患者的數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析。

1.2 方法

精細(xì)化管理的實(shí)踐如下。

1.2.1 按照科室對(duì)醫(yī)?；疬M(jìn)行預(yù)算分解 指導(dǎo)原則：總額預(yù)算、定額管理、基金預(yù)付、超額分擔(dān)。主要措施：根據(jù)基金收支預(yù)算，擬定總控指標(biāo)；實(shí)行按服務(wù)單元付費(fèi)為主的復(fù)合付費(fèi)方式；年末彈性結(jié)算，合理補(bǔ)償。利用醫(yī)保管理系統(tǒng)將門診、住院費(fèi)用信息按醫(yī)保病人類型進(jìn)行拆分[9]；將基本醫(yī)療保險(xiǎn)患者的費(fèi)用信息進(jìn)行分類結(jié)構(gòu)統(tǒng)計(jì)；根據(jù)歷史數(shù)據(jù)按各科、各月醫(yī)保申報(bào)金額的比例關(guān)系將醫(yī)?；疬M(jìn)行預(yù)算分解，將指標(biāo)進(jìn)行下發(fā)，對(duì)科室進(jìn)行目標(biāo)化管理。

1.2.2 對(duì)醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行多維度分析 通過信息系統(tǒng)建立患者層面、科室層面、時(shí)間層面、費(fèi)用層面、診斷層面等多維度的數(shù)學(xué)模型，根據(jù)服務(wù)量發(fā)展趨勢(shì)，尋找共性和個(gè)性規(guī)律，進(jìn)行趨勢(shì)、環(huán)比、同比、定基等多角度比較與分析。

1.2.3 醫(yī)保質(zhì)量數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)監(jiān)管 在各科室內(nèi)網(wǎng)上安裝醫(yī)保管理軟件系統(tǒng)，使各科室能夠?qū)崟r(shí)查看科室各項(xiàng)醫(yī)保數(shù)據(jù)。制定科室醫(yī)保質(zhì)量綜合管理考核目標(biāo)，分別設(shè)置次均費(fèi)用、人次人頭比、藥占比、材占比、拒付率、自費(fèi)率、基金申報(bào)與業(yè)務(wù)量綜合增速比等質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)控預(yù)警目標(biāo)值、上下限；用紅、黃、藍(lán)、綠不同顏色的提示燈，代表指標(biāo)使用程度，實(shí)時(shí)推送預(yù)警信息，使各科室能夠?qū)崟r(shí)查詢醫(yī)保質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，分析原因，進(jìn)行實(shí)時(shí)、有效的管控。

1.2.4 精細(xì)化考核和獎(jiǎng)懲的激勵(lì)措施 通過制定醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)考核、醫(yī)保服務(wù)規(guī)范考核、醫(yī)保服務(wù)業(yè)務(wù)規(guī)模與增速考核、醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量管理考評(píng)結(jié)果應(yīng)用與考評(píng)處罰等多維度考核指標(biāo)，形成適合醫(yī)院的基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理綜合考核實(shí)施體系，根據(jù)分值由高到低進(jìn)行排序，每季度進(jìn)行評(píng)價(jià)與考核，對(duì)排名前十位科室進(jìn)行分層績效獎(jiǎng)勵(lì)，起到激勵(lì)機(jī)制作用。對(duì)于質(zhì)量指標(biāo)控制不理想的科室以督導(dǎo)單形式下發(fā)整改通知，要求進(jìn)行原因分析并制定整改措施，并且在下個(gè)季度進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，起到持續(xù)改進(jìn)的作用。進(jìn)一步健全考核監(jiān)督機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)、患、保三方共贏。

2 結(jié)果

2.1 業(yè)務(wù)規(guī)模與醫(yī)?；鹗褂们闆r

職工基本醫(yī)保數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示，2015 ～2018年，醫(yī)院患者規(guī)?？焖僭鲩L（見表1）。雖然在醫(yī)藥分開綜合改革影響下，分級(jí)診療效果顯現(xiàn)，2017年起門診業(yè)務(wù)增速放緩，但依然持續(xù)增長，門診就醫(yī)例數(shù)由80 103 例增加至107 079 例，增幅達(dá)33.68%。住院人數(shù)也由5775 例增加至6957 例，增幅達(dá)20.47%。業(yè)務(wù)規(guī)模的擴(kuò)大，必然帶來醫(yī)療總費(fèi)用的增加，在總額控費(fèi)下對(duì)醫(yī)保基金帶來的壓力也越大。但是，從圖2 可以看出，在業(yè)務(wù)量快速增長的情況下，醫(yī)保基金在2016 年和2017 年兩年并未超支，反而有所結(jié)余。這說明自2016 年開始實(shí)施醫(yī)保精細(xì)化管理后醫(yī)?；鸬玫搅撕侠砜刂?。

圖2 2015 ～2018 年醫(yī)?；鹗褂们闆r

表1 2015～2018年職工基本醫(yī)保業(yè)務(wù)規(guī)模

表2 2015～2018年門診醫(yī)保質(zhì)量指標(biāo)

表3 2015～2018年住院醫(yī)保質(zhì)量指標(biāo)

2.2 門診醫(yī)保質(zhì)量指標(biāo)控制

2016 年我院門診質(zhì)量指標(biāo)中，次均費(fèi)用和人次人頭比相對(duì)2015 年同時(shí)下降，藥占比略有下降，耗材占比略有提升，見表2。

2.3 住院醫(yī)保質(zhì)量指標(biāo)控制情況

2016 年起，次均費(fèi)用、人次人頭比控制效果良好。藥占比2016 年同比、橫比均上漲，之后因醫(yī)藥分開綜合改革影響同比持續(xù)下降，橫比目前仍然高于同級(jí)同類。材占比2016 年同比大幅下降，之后逐年上漲，橫比低于同級(jí)同類水平，但差距逐步縮小，見表3。

2.4 醫(yī)療服務(wù)能力管理綜合評(píng)價(jià)

在北京市衛(wèi)生健康委官方公布的2018 年度北京地區(qū)綜合醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力管理綜合評(píng)價(jià)排名中，航空總醫(yī)院分析病例數(shù)27 381 例，其中CMI1.02、DRG 組數(shù)627 組、費(fèi)用消耗指數(shù)0.9、時(shí)間消耗指數(shù)1.03、低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率0.02%，綜合分值1.262，排名第19 位。

3 討論

3.1 患者數(shù)量快速增加，醫(yī)保基金使用控制合理

從2015 ～2018 年我院患者規(guī)?？焖僭鲩L，業(yè)務(wù)量增加，醫(yī)院根據(jù)總額指標(biāo)，結(jié)合自身發(fā)展情況，制定了合理的基金使用計(jì)劃，保證患者利益以及醫(yī)院業(yè)務(wù)技術(shù)發(fā)展。2015 年，我院基金申報(bào)增幅24.28%，當(dāng)年總額指標(biāo)超支10.73%。2016 年進(jìn)行醫(yī)?；鹁?xì)化管理，目標(biāo)是控制醫(yī)?；鸷侠碓鲩L實(shí)現(xiàn)結(jié)余，通過多種手段綜合管控，設(shè)立各科室基金使用額度引導(dǎo)指標(biāo)，細(xì)化質(zhì)量指標(biāo)管控標(biāo)準(zhǔn)，出臺(tái)獎(jiǎng)懲方案。最終2016 年醫(yī)?；鸾Y(jié)余6.51%，2017 年結(jié)余4.13%（表1 和圖2）。尤其是2018 年，在醫(yī)院指標(biāo)總額嚴(yán)重不足的情況下，為了保證醫(yī)院發(fā)展和醫(yī)療質(zhì)量，同時(shí)還要保證醫(yī)院損失最小，平衡點(diǎn)是超支比例趨近但不超過10%。以此目標(biāo)為導(dǎo)向，通過醫(yī)?；鸬木?xì)化管理，最終2018 年超支比例控制在9.47%。

3.2 門診醫(yī)保指標(biāo)控制合理

醫(yī)保質(zhì)量指標(biāo)中，次均費(fèi)用、人次人頭比、藥占比、材占比一直是管控重點(diǎn)。在就醫(yī)人數(shù)和收入不變的情況下，次均費(fèi)用和人次人頭比是反比例關(guān)系。藥占比和材占比體現(xiàn)了醫(yī)保費(fèi)用的結(jié)構(gòu)情況。通過將首信數(shù)據(jù)與醫(yī)保分析軟件功能相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)對(duì)全院、科室、醫(yī)生、費(fèi)用類別、具體項(xiàng)目的多層面多角度的監(jiān)控，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)分析的全面、細(xì)化、深入，達(dá)到精準(zhǔn)管理和科學(xué)決策。門診醫(yī)保指標(biāo)控制主要措施是管理好特種疾病，明確特病病種用藥及檢查范圍、規(guī)范門診用藥、診療行為[12]。表2 顯示，2017 年受醫(yī)改影響，數(shù)據(jù)同比波動(dòng)較大，醫(yī)保數(shù)據(jù)主要以首信系統(tǒng)提供的我院與同級(jí)同類醫(yī)院標(biāo)化對(duì)照值為參考，2017 年所有指標(biāo)橫比均低于標(biāo)化對(duì)照值。2018 年，因擴(kuò)大總額指標(biāo)規(guī)模的需要，質(zhì)量指標(biāo)管理有管有放，在盡可能橫比不超過標(biāo)化對(duì)照值的情況下，放寬對(duì)各指標(biāo)的管控，部分指標(biāo)略有增長，與標(biāo)化對(duì)照值橫比差距縮小。說明門診醫(yī)保質(zhì)量控制措施有效。

3.3 住院醫(yī)保質(zhì)量指標(biāo)次均費(fèi)用下降

表3 數(shù)據(jù)表明，實(shí)施總額控制下的醫(yī)保精細(xì)化管理后，醫(yī)療費(fèi)用控制效果明顯，2016 年同2015 年相比，職工醫(yī)保門診和住院患者人次均有所增加，2016 年較2015 年醫(yī)保范圍內(nèi)均次費(fèi)用呈現(xiàn)下降趨勢(shì)。隨著公立醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格改革的持續(xù)深化，藥品取消加成，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，總額付費(fèi)制度實(shí)施后，藥占比呈現(xiàn)明顯下降趨勢(shì)，很大程度緩解了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)狀，表明精細(xì)化醫(yī)保費(fèi)用指標(biāo)管理對(duì)合理用藥有明顯規(guī)范作用?？傤~控制下的醫(yī)保精細(xì)化管理，可充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為和費(fèi)用的調(diào)控引導(dǎo)與監(jiān)督制約作用，構(gòu)筑了和諧的醫(yī)、保、患關(guān)系。

3.4 醫(yī)療質(zhì)量與效率穩(wěn)步提升

在2018 年度北京地區(qū)綜合醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力管理綜合評(píng)價(jià)排名數(shù)據(jù)中，航空總醫(yī)院排名第19位，2017 年排名第21 位。2018 年度醫(yī)院DRG 組數(shù)高于北京市三級(jí)綜合醫(yī)院平均組數(shù)，費(fèi)用消耗指數(shù)低于北京市三級(jí)綜合醫(yī)院水平，低風(fēng)險(xiǎn)組病例死亡率指標(biāo)與三級(jí)綜合醫(yī)院平均指標(biāo)持平。醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)廣度、治療疾病難度和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等方面取得了較大進(jìn)步。在合理控制醫(yī)療費(fèi)用，保證醫(yī)保質(zhì)量指標(biāo)的同時(shí)，與同期相比，醫(yī)療質(zhì)量與效率亦得到穩(wěn)步提升。

根據(jù)《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55 號(hào)）明確全面推進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革，強(qiáng)化規(guī)范醫(yī)療、完善醫(yī)保、改革醫(yī)藥等政策聯(lián)動(dòng)，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用增長與社會(huì)發(fā)展、醫(yī)保基金運(yùn)行和群眾承受能力相協(xié)調(diào)的相關(guān)要求，本研究通過大量醫(yī)?；颊哔M(fèi)用數(shù)據(jù)，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行趨勢(shì)性、對(duì)比性分析，達(dá)到正確分析醫(yī)院醫(yī)保患者就醫(yī)狀況；運(yùn)用科學(xué)的管理理論，以目標(biāo)化管理為主線，依托平衡計(jì)分法建立各業(yè)務(wù)科室的醫(yī)保指標(biāo)和考核體系；依據(jù)醫(yī)保指標(biāo)與科室考核管理指標(biāo)，對(duì)規(guī)范診療行為，達(dá)到合理管控醫(yī)?；鹗褂茫瑢?shí)現(xiàn)醫(yī)?；痤A(yù)算化編制及預(yù)算化控制；對(duì)醫(yī)保數(shù)據(jù)呈現(xiàn)多角度、多維度的分析，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)管理和科學(xué)決策；實(shí)現(xiàn)醫(yī)保質(zhì)量數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)監(jiān)管，保證質(zhì)量指標(biāo)控制良好；為醫(yī)院管理的總決策提供信息支持，為臨床管理提供有效數(shù)據(jù)，更為適應(yīng)醫(yī)保支付方式多元化的改革奠定基礎(chǔ)，實(shí)現(xiàn)“以收定支、收支平衡”的總體目標(biāo)[13-14]。

精細(xì)化管理是一種管理理念和管理技術(shù)，以規(guī)范化為目的、標(biāo)準(zhǔn)化為前提、數(shù)據(jù)化作保證、信息化作手段，從而發(fā)揮效力，實(shí)現(xiàn)整體的執(zhí)行效果。通過目標(biāo)化管理，結(jié)合醫(yī)保管理考核體系，利用數(shù)據(jù)分析軟件等工具，對(duì)醫(yī)?；鸬暮侠硎褂煤唾|(zhì)量指標(biāo)的控制起到了顯著成效[15]，但仍然存在一些問題和不足之處。首先，門診次均費(fèi)用和住院材占比增速過快，需要針對(duì)性加強(qiáng)管控力度。第二，醫(yī)?；鸬氖褂檬苷摺⒒颊咭?guī)模、疾病情況、醫(yī)院發(fā)展等多種內(nèi)外因素影響，如何提高基金使用可控性是需要持續(xù)面對(duì)的問題。第三，數(shù)據(jù)是醫(yī)保指標(biāo)和質(zhì)量管理的基礎(chǔ)，應(yīng)繼續(xù)提高數(shù)據(jù)的全面性、深入性、準(zhǔn)確性，保證數(shù)據(jù)質(zhì)量。利用信息化手段對(duì)所有門診、住院診療行為和費(fèi)用開展智能審核，做到事前提醒、事中控制、事后審核。