許盼盼 李芳芳 張 淼
安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院,安徽合肥 230022
近年來(lái),為緩解患者等待手術(shù)時(shí)間過(guò)久、減輕醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支并增加醫(yī)院床位利用率,日間手術(shù)這一新興手術(shù)模式在我國(guó)得到大力推崇和施行。甲狀腺外科疾病發(fā)病率高、手術(shù)創(chuàng)傷較小、術(shù)后恢復(fù)快,具備實(shí)行日間手術(shù)的特點(diǎn)[1]。然而,對(duì)于甲狀腺手術(shù),術(shù)后康復(fù)是手術(shù)療效的重要環(huán)節(jié)。以往研究顯示,快速康復(fù)外科(fast track surgery,F(xiàn)TS)以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ),在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后對(duì)患者實(shí)施一些有效方法以改善其手術(shù)應(yīng)激和并發(fā)癥,對(duì)術(shù)后病情轉(zhuǎn)歸有促進(jìn)作用,在甲狀腺手術(shù)加速患者術(shù)后康復(fù)中的應(yīng)用效果亦良好[2]。臨床護(hù)理路徑(clinical nursing pathway,CNP)是一種新型護(hù)理模式,是指通過(guò)優(yōu)化圍術(shù)期處理的諸多措施,以緩解手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng),從而減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間,達(dá)到使患者快速康復(fù)的目的。其在甲狀腺腫瘤切除圍術(shù)期的應(yīng)用效果已得到臨床肯定[3]。臨床護(hù)理路徑的實(shí)施需要以系統(tǒng)和詳細(xì)的護(hù)理措施為基礎(chǔ),故出現(xiàn)了“快速康復(fù)外科結(jié)合臨床護(hù)理路徑”這種新型的護(hù)理模式[4]。本研究主要研究快速康復(fù)外科結(jié)合臨床護(hù)理路徑對(duì)日間甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)患者圍術(shù)期的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。
選擇2018 年6 月~2019 年3 月在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院日間手術(shù)病房收治的120 例甲狀腺乳頭狀癌患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)穿刺活檢明確甲狀腺乳頭狀癌且需手術(shù)治療;(2)意識(shí)清楚,能夠正常溝通交流;(3)具有小學(xué)以上文化水平;(4)所有患者均對(duì)本次研究?jī)?nèi)容知情,自愿參與,并簽訂知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并嚴(yán)重心、腦、腎、肺等慢性疾?。唬?)合并精神疾病、智力障礙、意識(shí)障礙;( 3)合并血液系統(tǒng)疾病、自身免疫系統(tǒng)疾病及嚴(yán)重感染。所有研究對(duì)象按入院順序結(jié)合隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組,其中觀察組59 例,對(duì)照組61 例。其中觀察組男8例,女51 例,平均年齡(42.5±2.5)歲;平均手術(shù)時(shí)間(1.69±0.25)h;文化水平為本科及以上21例,大專25 例,中專及以下13 例;臨床病理分期Ⅰ期45 例,Ⅱ期11 例,其他3 例。對(duì)照組男7 例,女54 例,平均年齡(43.1±2.2)歲;平均手術(shù)時(shí)間(1.78±0.36)h;文化水平為本科及以上23 例,大專24 例,中專及以下14 例;臨床病理分期Ⅰ期47例,Ⅱ期12 例,其他2 例。兩組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05),具有可比性。
1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理干預(yù),護(hù)理人員遵醫(yī)囑及護(hù)理常規(guī)對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后及出院健康宣教。
1.2.2 觀察組 采用快速康復(fù)外科結(jié)合臨床護(hù)理路徑進(jìn)行護(hù)理干預(yù)??剖页闪ⅰ翱焖倏祻?fù)外科+臨床護(hù)理路徑”護(hù)理小組,護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任小組組長(zhǎng),小組成員包括經(jīng)驗(yàn)豐富、業(yè)務(wù)能力強(qiáng)的護(hù)理人員、臨床醫(yī)師等。護(hù)士長(zhǎng)定期組織小組成員進(jìn)行快速康復(fù)外科、臨床護(hù)理路徑知識(shí)及技能培訓(xùn),使護(hù)理人員熟練掌握實(shí)施方法、要點(diǎn)等。按照患者具體情況及科室護(hù)理特點(diǎn),為患者制訂個(gè)體化護(hù)理路徑表,在已完成的項(xiàng)目前面打護(hù)理路徑內(nèi)容包括護(hù)理工作、醫(yī)囑、診療計(jì)劃等,按照醫(yī)療活動(dòng)時(shí)間排序,每日按計(jì)劃完成相應(yīng)的護(hù)理工作,主要分為預(yù)約時(shí)、入院當(dāng)天(術(shù)前)、入院當(dāng)天(術(shù)后)、術(shù)后第1天、術(shù)后第2 天(出院當(dāng)天)及出院第2 天,具體內(nèi)容見(jiàn)表1。
(1)術(shù)前焦慮水平:采用Zung 焦慮自評(píng)量表對(duì)兩組患者術(shù)前焦慮水平進(jìn)行評(píng)估,該量表含有20個(gè)反映焦慮主觀感受的項(xiàng)目,采用1 ~4 級(jí)評(píng)分,分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明焦慮癥狀越為嚴(yán)重,<35 分為正常,35 ~49 分為輕度焦慮,50 ~69 分為中度焦慮,≥70 分為重度焦慮;(2)術(shù)后疼痛水平:采用10分制的視覺(jué)模擬(VAS)量表評(píng)價(jià)兩組患者術(shù)后24h內(nèi)疼痛水平,包括VAS 最大值、術(shù)后VAS 均值、最大VAS 值的持續(xù)時(shí)間及VAS 值>3 分的持續(xù)時(shí)間;(3)患者生理功能恢復(fù)情況:比較兩組患者首次下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后24h 內(nèi)睡眠時(shí)長(zhǎng);(4)患者對(duì)護(hù)理工作滿意度評(píng)價(jià):出院前對(duì)兩組患者進(jìn)行護(hù)理工作滿意度調(diào)查。在文獻(xiàn)查詢基礎(chǔ)上自制患者對(duì)護(hù)理工作滿意度調(diào)查表,內(nèi)容包括對(duì)護(hù)理人員態(tài)度、護(hù)理服務(wù)質(zhì)量、健康教育、護(hù)理理論技能水平等,共20個(gè)條目,采用1 ~ 5 分對(duì)每個(gè)條目進(jìn)行評(píng)價(jià),得分越多表示對(duì)護(hù)理工作滿意度越高,滿分100 分,預(yù)調(diào)查顯示cronbach α 系數(shù)為0.88。
數(shù)據(jù)采用EpiData3.1 軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù),并采用雙人錄入,統(tǒng)計(jì)分析應(yīng)用SPSS 13.0 軟件包。計(jì)量資料符合正態(tài)分布采用()表示,不符合正態(tài)分布采用中位數(shù)及四分位數(shù)間距表示;兩組資料比較,計(jì)量資料符合正態(tài)分布采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn),不符合正態(tài)分布采用秩和檢驗(yàn);兩組計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P <0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
干預(yù)后,觀察組患者術(shù)前焦慮水平為(31.70±2.95)分,低于對(duì)照組的(52.90±3.57)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.477,P <0.05)。
表1 日間手術(shù)病房甲狀腺乳頭狀癌患者臨床護(hù)理路徑表
表2 兩組患者術(shù)后疼痛VAS評(píng)分及疼痛持續(xù)時(shí)間比較
表2 兩組患者術(shù)后疼痛VAS評(píng)分及疼痛持續(xù)時(shí)間比較
組別 n VAS評(píng)分最大值(分) 術(shù)后VAS評(píng)分(分) 最大VAS評(píng)分持續(xù)時(shí)間(h) VAS評(píng)分>3分的持續(xù)時(shí)間(h)對(duì)照組 61 5.75±1.13 3.67±1.35 4.20±1.23 7.67±2.15觀察組 59 3.56±1.21 2.10±1.33 2.51±1.54 3.58±2.31 t 3.667 2.713 3.167 4.591 P 0.003 0.022 0.007 0.003
觀察組患者在術(shù)后24h 內(nèi)疼痛VAS 最大值、VAS 均值、最大VAS 值的持續(xù)時(shí)間及VAS 值>3分的持續(xù)時(shí)間上均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05)。見(jiàn)表2。
將兩組患者術(shù)后生理功能恢復(fù)情況進(jìn)行比較,觀察組患者在首次下床活動(dòng)時(shí)間低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05);觀察組患者術(shù)后24h 內(nèi)睡眠時(shí)長(zhǎng)高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05)。見(jiàn)表3。
表3 兩組患者術(shù)后生理功能恢復(fù)情況比較,h)
表3 兩組患者術(shù)后生理功能恢復(fù)情況比較,h)
組別 n 首次下床活動(dòng)時(shí)間 24h睡眠時(shí)間對(duì)照組 61 11.00±1.24 6.40±0.96觀察組 59 6.50±0.97 10.20±1.32 t 9.000 7.359 P 0.000 0.000
觀察組患者對(duì)護(hù)理工作滿意度為(95.80±2.49)分,優(yōu)于對(duì)照組的(83.30±4.81)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.303,P <0.05)。
快速康復(fù)外科理念已被廣泛應(yīng)用于外科護(hù)理中,它是指在患者圍術(shù)期各個(gè)環(huán)節(jié)應(yīng)用各種已證實(shí)有效的方法促進(jìn)患者恢復(fù),減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥的發(fā)生[5]。1997 年,丹麥外科醫(yī)生Kehlet 率先提出了此概念[6],并在各類外科手術(shù)患者中嘗試,均加速了患者術(shù)后的恢復(fù)。其概念是通過(guò)減輕術(shù)后創(chuàng)傷反應(yīng)、合理控制或緩解疼痛、盡早恢復(fù)飲食和初期活動(dòng)等措施來(lái)減少患者術(shù)后臥床及訓(xùn)練并發(fā)癥[7]。其核心理念是減少創(chuàng)傷、應(yīng)激及促進(jìn)患者康復(fù)[8]。除了術(shù)中麻醉管理及外科微創(chuàng)手術(shù)外,F(xiàn)TS 還涉及多個(gè)學(xué)科合作,其中護(hù)理團(tuán)隊(duì)是加速康復(fù)外科實(shí)施的重要力量[9]??焖倏祻?fù)外科,微創(chuàng)手術(shù)是其先行條件,術(shù)后有效鎮(zhèn)痛是必需條件[10]。臨床護(hù)理路徑是一種標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理方法,是一種適應(yīng)新形勢(shì)的、科學(xué)高效的護(hù)理模式[11]。國(guó)內(nèi)外大量文獻(xiàn)報(bào)告這一護(hù)理管理模式可帶來(lái)良好的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益,臨床護(hù)理路徑應(yīng)用于許多疾病[12]。CNP 作為整體護(hù)理模式的重要組成部分,以圖表的形式展示了患者可能要接受的所有宣教、治療及護(hù)理,是一個(gè)患者住院期間的計(jì)劃書(shū),具有預(yù)見(jiàn)性、計(jì)劃性、針對(duì)性和可視性,使患者的各項(xiàng)宣教、治療及護(hù)理不再無(wú)序,主動(dòng)地、連續(xù)地對(duì)患者進(jìn)行心理、社會(huì)和疾病等多方位的護(hù)理和有效照顧。
甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)最常見(jiàn)惡行腫瘤,甲狀腺乳頭狀癌占所有甲狀腺癌發(fā)病率的80%,但長(zhǎng)期預(yù)后較好,10 年生存率高達(dá)90%[13]。日間手術(shù)是一種在門(mén)診完成術(shù)前檢查,入院后即刻手術(shù),經(jīng)過(guò)短暫的術(shù)后恢復(fù)后于術(shù)后24h,或者由于病情需要延期住院的患者,最多不超過(guò)48h 出院的手術(shù)模式[14]。這種快速模式要求我們提高護(hù)理質(zhì)量、創(chuàng)新護(hù)理手段。在外科快速康復(fù)理念指導(dǎo)下,建立護(hù)理路徑,在路徑的基礎(chǔ)上體現(xiàn)出外科康復(fù)理念的核心內(nèi)涵,二者結(jié)合,相輔相成,更加規(guī)范化、全面化[15]。
研究顯示,外科手術(shù)術(shù)前焦慮的發(fā)生率為60%左右,嚴(yán)重影響手術(shù)的進(jìn)程和效果[16]?;颊咝g(shù)前焦慮的主要原因有術(shù)前等待時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、擔(dān)心疾病性質(zhì)及預(yù)后等。據(jù)四川大學(xué)華西醫(yī)院報(bào)道,對(duì)于相同手術(shù),日間手術(shù)病房的住院時(shí)間比普通病房住院時(shí)間縮短85%,術(shù)前等待時(shí)間縮短50%以上[17]。針對(duì)患者術(shù)前焦慮情緒,我們采用PMR 減輕其焦慮應(yīng)激反應(yīng)。漸進(jìn)性肌肉放松(progresive muscle relaxation,PMR)最早由美國(guó)生理學(xué)家艾德蒙·捷克渤遜(Edmund Jacobsen)于20 世紀(jì)30 年代創(chuàng)立的一種放松方法。通過(guò)PMR 練習(xí),觀察組患者的術(shù)前焦慮水平明顯低于對(duì)照組,提示放松訓(xùn)練可以有效改善甲狀腺癌患者術(shù)前焦慮情緒,有利于手術(shù)順利開(kāi)展和疾病預(yù)后。FTS-CNP 模式減少了術(shù)前等待時(shí)間,減輕患者術(shù)前焦慮情緒,提高服務(wù)質(zhì)量和護(hù)理效果。
在圍術(shù)期護(hù)理中,傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛方法存在鎮(zhèn)痛效果局限、副作用明顯的缺點(diǎn)。在快速康復(fù)理念中,疼痛護(hù)理貫穿圍術(shù)期全過(guò)程,并且依賴于多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作,主要包括患者宣教、圍術(shù)期疼痛控制、術(shù)后疼痛評(píng)估及止痛效果評(píng)價(jià)[18]。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示,觀察組患者術(shù)后24h 內(nèi)疼痛水平明顯低于對(duì)照組。
臥床會(huì)增加肌肉軟弱和肌力下降,有損于肺功能,甚至發(fā)生深靜脈血栓[19]??焖倏祻?fù)外科理念認(rèn)為,術(shù)后早期下床活動(dòng)可以減少外科手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,并促進(jìn)患者身體的康復(fù)[20]。本研究觀察組術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間明顯低于對(duì)照組。呂曉蕊[21]研究表明,對(duì)于甲狀腺癌患者進(jìn)行漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練有助于幫助患者建立良好的心態(tài),同時(shí)有利于促進(jìn)患者的睡眠質(zhì)量。FTS-CNP 模式加快圍術(shù)期進(jìn)程,降低患者身心壓力,減輕患者的不適,延長(zhǎng)睡眠時(shí)間,提高睡眠質(zhì)量。
快速康復(fù)理念結(jié)合臨床護(hù)理路徑的模式,不僅縮短了患者術(shù)前等待時(shí)間和住院時(shí)間,降低了患者對(duì)手術(shù)的緊張和不安,減輕長(zhǎng)期住院環(huán)境給患者帶來(lái)的精神壓力同時(shí)也縮短了家屬陪護(hù)時(shí)間,降低了手術(shù)的直接及間接費(fèi)用,減輕了手術(shù)負(fù)擔(dān),提高了患者滿意度,改善就醫(yī)感受。
綜上所述,F(xiàn)TS-CNP 應(yīng)用于日間甲狀腺乳頭狀癌圍術(shù)期患者可以降低術(shù)前焦慮水平、術(shù)后疼痛水平,提高生理功能恢復(fù)和滿意度,對(duì)患者預(yù)后恢復(fù)有積極意義;同時(shí)使護(hù)理人員明確自己的職責(zé)及護(hù)理流程,提高患者的配合度,使護(hù)理質(zhì)量大幅提高,值得臨床推廣和使用。同時(shí)本研究仍存在不足之處,本研究中僅將FTS-CNP 模式應(yīng)用于甲狀腺癌手術(shù)患者中,同時(shí)未進(jìn)行多中心大樣本的研究。在后期的研究中,將開(kāi)展FTS-CNP 模式的多中心大樣本的研究,同時(shí)將該模式應(yīng)用于其他疾病中,并進(jìn)一步制定科學(xué)的日間手術(shù)護(hù)理流程。