江活永 吳 敏 唐昌忠 楊曉東 王宏嬋 梁小勤

1.深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院超聲診斷科，廣東深圳 518109；2.深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院超聲診斷科，廣東深圳 518109；3.北京大學(xué)深圳醫(yī)院超聲診斷科，廣東深圳 518036

妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）主要表現(xiàn)為孕婦血糖水平異常升高，這不僅影響孕婦健康，也易導(dǎo)致胎兒發(fā)育異常，甚至影響胎兒心臟結(jié)構(gòu)及心功能，提高了胎兒發(fā)生先心病的概率[1]。及早發(fā)現(xiàn)對預(yù)防胎兒心臟不良發(fā)育的意義重大，臨床中主要采用超聲心動(dòng)圖檢查，Tei 指數(shù)是新型多普勒檢測指標(biāo)，操作簡單，創(chuàng)傷較小，且受心率、血壓等因素的影響較小，常用于評估心臟疾病患者的心臟功能[2]。腦鈉肽（brain naturetic people，BNP）與機(jī)體內(nèi)環(huán)境、血壓及心血管等多種器官功能有關(guān)，可從腦部及心室肌釋放，心臟壁的張力增加時(shí)釋放增多[3]。本研究旨在觀察超聲心動(dòng)圖Tei指數(shù)聯(lián)合腦鈉肽在評價(jià)GDM 孕婦胎兒心功能方面的作用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選 取2017 年9 月1 日～2019 年6 月30 日我院收治的GDM 孕婦60 例進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《2014 妊娠合并糖尿病診治指南》中的GDM 診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]并經(jīng)糖尿病篩查及糖耐量試驗(yàn)確診者；（2）孕周≥24 周，且為單胎妊娠者；（3）羊水穿刺，胎兒的染色體正常；（4）胎兒發(fā)育正常；（5）簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）意識(shí)障礙、言語交流不清者；（2）合并嚴(yán)重的器質(zhì)性或先天性疾病者；（3）合并其他妊娠并發(fā)癥；（4）有吸煙史、酗酒史者；（5）有不良孕產(chǎn)史者。60 例GDM 孕婦為觀察組，選取同一時(shí)間我院收治的健康孕婦60 例作為對照組，產(chǎn)前、孕期檢查均無糖尿病或其他異常。觀察組孕婦年齡24 ～34 歲，平均（27.4±1.2）歲；孕周29～36周，平均（34.01±1.15）周；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為19 ～28kg/m2，平 均（22.46±2.76）kg/m2；胎 心 率121 ～158 次/min，平均（137.49±8.36）次/min。對照組孕婦年齡25 ～34 歲，平均（27.4±1.3）歲；入組孕周30 ～37 周，平均（33.94±1.19）周；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為18 ～28kg/m2，平均（22.37±3.19）kg/m2；胎心率123 ～156 次/min，平均（138.27±9.12）次/min。兩組孕婦年齡、入組孕周及BMI 等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 超 聲 檢查 分 別 于24 ～28 周、29 ～35周、＞35 周檢測兩組孕婦的胎兒心功能，采用Philips EPIQ 7C 彩色多普勒超聲檢測儀，探頭頻率3 ～5MHz，計(jì)算Tei 指數(shù)。左心室Tei 指數(shù)計(jì)算方法為在心尖四腔心切面上將取樣容積分別置于二尖瓣口、左室流出道，測一個(gè)心動(dòng)周期中二尖瓣口血流A 峰終止處到下一個(gè)心動(dòng)周期二尖瓣口血流E 峰開始處的時(shí)間間隔為a1，主動(dòng)脈瓣口血流開始到終止處的時(shí)間間隔為b1，左室Tei 指數(shù)=（a1-b1）/b1；采用相同方法顯示三尖瓣和肺動(dòng)脈瓣口的血流頻譜，計(jì)算出右心室的Tei 指數(shù)=（a2-b2）/b2。

1.2.2 腦鈉肽檢測 羊水穿刺取樣，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法（ELISA）檢測孕婦羊水中的腦鈉肽（BNP）濃度，試劑盒購自南京森貝伽生物科技有限公司，每個(gè)孕婦僅進(jìn)行一次腦鈉肽檢測，檢測孕周不同，對照組孕婦中孕24 ～28 周檢測14 例，孕29 ～35 周檢測22 例，孕＞35 周檢測24 例；觀察組孕婦中孕24 ～28 周檢測13 例，孕29 ～35 周檢測21 例，孕＞35 周檢測26 例。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組孕婦胎兒左心室Tei 指數(shù)、右心室Tei指數(shù)及腦鈉肽濃度的差異情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究應(yīng)用SPSS19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理，計(jì)量數(shù)據(jù)以（）表示，組間比較采用獨(dú)立t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Pearson 相關(guān)分析，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組Tei指數(shù)比較

對照組胎兒的左心室、右心室Tei 指數(shù)隨著孕周的增加，無顯著性變化（P ＞0.05），觀察組胎兒的左心室、右心室Tei 指數(shù)隨著孕周的增加呈升高趨勢（P ＜0.05），且對應(yīng)時(shí)間點(diǎn)顯著高于對照組（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組Tei指數(shù)比較

表1 兩組Tei指數(shù)比較

組別 n24～28周 29～35周 ＞35周F左心室 P左心室 F右心室 P右心室左心室 右心室 左心室 右心室 左心室 右心室對照組 60 0.41±0.05 0.40±0.06 0.40±0.04 0.39±0.05 0.40±0.06 0.39±0.06 0.779 ＞0.05 0.619 ＞0.05觀察組 60 0.47±0.06 0.48±0.07 0.49±0.05 0.50±0.03 0.51±0.06 0.52±0.05 7.423 ＜0.05 8.675 ＜0.05 t 5.951 6.721 10.887 14.613 10.042 12.983 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 兩組BNP濃度結(jié)果比較，pg/mL）

表2 兩組BNP濃度結(jié)果比較，pg/mL）

組別 n 24～28周 n 29～35周 n ＞35周 F P對照組 14 12.36±2.21 22 27.36±2.14 24 33.05±2.09 420.397 ＜0.05觀察組 13 14.15±2.18 21 31.69±2.16 26 37.28±2.12 509.677 ＜0.05 t 2.117 6.602 5.219 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組BNP濃度結(jié)果比較

兩組組內(nèi)孕婦不同孕周檢測BNP 濃度均隨著孕周的增加而呈升高趨勢（P ＜0.05），觀察組各孕周檢測的BNP 濃度顯著高于對照組（P ＜0.05）。見表2。

2.3 Tei指數(shù)與BNP水平的關(guān)系

對觀察組GDM 孕婦BNP 水平與其對應(yīng)孕周檢測的左、右心室Tei 指數(shù)進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示，GDM 孕婦BMP 水平與Tei 指數(shù)呈正相關(guān)（r左心室=0.659，r右心室=0.705，P ＜0.05）。

3 討論

隨著社會(huì)的發(fā)展和經(jīng)濟(jì)水平的提高，妊娠期糖尿?。℅DM）的發(fā)病率逐年升高，GDM 不僅對孕婦的身心健康影響較大，還可通過胎盤影響胎兒[5]。GDM 孕婦高血糖水平會(huì)使胎兒的胰島素分泌增多，引起心肌細(xì)胞增生，從而導(dǎo)致胎兒的心功能發(fā)生改變，且孕婦的血糖水平越高，對胎兒心功能的影響越早，高糖血癥發(fā)生的孕周及其嚴(yán)重程度是影響胎兒心血管系統(tǒng)生長發(fā)育的重要因素[6]。因此早期檢測GDM 孕婦胎兒的心功能變化，可為產(chǎn)科醫(yī)生提供更多的臨床信息，有助于全面評估GDM 對胎兒心功能的影響，更好的進(jìn)行預(yù)防和治療。

臨床中常采用超聲心動(dòng)圖檢測胎兒的心功能，包括M 型超聲、二位斑點(diǎn)追蹤技術(shù)、二維超聲心動(dòng)圖、時(shí)間-空間成像技術(shù)等多種技術(shù)，彩色多普勒是一種可靠性較高的超聲技術(shù)，在測量心肌運(yùn)動(dòng)、評價(jià)心功能方面具有一定的價(jià)值[7]。而心臟Tei 指數(shù)是Tei 提出的評估胎兒心功能的重要指標(biāo)，因其簡單方便、重復(fù)性好、敏感性高、影響因素較少等優(yōu)勢，被認(rèn)為是評估早期胎兒心功能的可靠參數(shù)[8]?？紤]到胎兒在妊娠中期的生長發(fā)育較快，本研究中將超聲心動(dòng)圖的檢查共分為3 次，分別為孕24 ～28 周、29 ～35 周及＞35 周，結(jié)果顯示，健康孕婦的胎兒左心室、右心室Tei 指數(shù)隨著孕周的增加，無顯著性變化（P ＞0.05），GDM 孕婦的胎兒左心室、右心室Tei 指數(shù)隨著孕周的增加呈升高趨勢（P ＜0.05），且在對應(yīng)的時(shí)間點(diǎn)顯著高于健康孕婦；這表明GDM 孕婦血糖水平升高會(huì)對胎兒左、右心室功能造成損傷，Tei 指數(shù)可用于評價(jià)GDM 孕婦胎兒心功能，與闞全娥等[9]分析Tei 指數(shù)可評價(jià)妊娠期糖尿病胎兒心功能的結(jié)果一致。

此外，臨床中腦鈉肽（BNP）是胚胎期參與心臟生長發(fā)育的重要因子，可作為超聲心動(dòng)圖的補(bǔ)充參數(shù)，有研究發(fā)現(xiàn)妊娠期BNP 使心室細(xì)胞分泌的天然激素，其濃度高峰與胎兒心臟器官的形成發(fā)育時(shí)間一致，先天性心臟病胎兒羊水中的BNP 濃度更是明顯升高，主要是由于心肌細(xì)胞受損時(shí)可刺激機(jī)體分泌大量的BNP[10-11]。而本研究結(jié)果顯示，兩組組內(nèi)孕婦不同孕周檢測BNP 濃度均隨著孕周的增加而呈升高趨勢（P ＜0.05），觀察組各孕周檢測的BNP 濃度顯著高于對照組（P ＜0.05）；這一結(jié)果Tei 指數(shù)變化結(jié)果一致，同樣說明了GDM 孕婦血糖水平升高會(huì)對胎兒心功能產(chǎn)生不利影響，BNP 也可用于評價(jià)GDM 孕婦胎兒心功能。而既往研究指出，糖尿病心肌病變患者Tei 指數(shù)與N 端腦鈉肽前體（NT-proBNP）呈正相關(guān)，可將二者聯(lián)合用于糖尿病患者心功能的早期評價(jià)中[12-13]。N 端腦鈉肽前體（NT-proBNP）作為評價(jià)心力衰竭的敏感指標(biāo)會(huì)受到腎功能影響，而研究指出GDM 孕婦胎兒可能存在腎功能損害風(fēng)險(xiǎn)[14]。NT-proBNP 與BNP 均作為心功能的評價(jià)指標(biāo)，雖存在差異，但臨床應(yīng)用方面差異不大，也被用于評價(jià)糖尿病患者心功能，因此，Tei 指數(shù)聯(lián)合BNP 評價(jià)糖尿病患者心功能狀態(tài)是有可行性的。另一方面，有關(guān)新生兒心功能的研究顯示，在新生兒窒息出現(xiàn)心功能損傷后Tei 指數(shù)與BNP 呈正相關(guān)，二者可聯(lián)合用于新生兒窒息后心功能情況的評估[15]?；诒狙芯匡@示BNP 與GDM孕婦胎兒心功能有關(guān)的結(jié)果及上述相關(guān)研究，進(jìn)一步對本研究GDM 孕婦BNP 水平與Tei 指數(shù)進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示，GDM 孕婦BMP 水平與Tei 指數(shù)呈正相關(guān)（P ＜0.05），而Tei 指數(shù)是反應(yīng)心室收縮與舒張整體功能的指標(biāo)，因此，針對GDM 孕婦可采用Tei 指數(shù)聯(lián)合BMP 對胎兒新功能進(jìn)行綜合評價(jià)，聯(lián)合評價(jià)更準(zhǔn)確，更有利于為產(chǎn)科醫(yī)生診斷治療提供參考。

綜上所述，超聲心動(dòng)圖Tei 指數(shù)聯(lián)合腦鈉肽可反映GDM 孕婦胎兒心功能的潛在損害，在評價(jià)GDM 孕婦胎兒心功能方面具有較高臨床價(jià)值，值得在早期診斷和治療中進(jìn)一步推廣使用。