曹椿林 秦貝

摘 要：“看病難”問(wèn)題一直是一個(gè)備受關(guān)注的社會(huì)熱點(diǎn)問(wèn)題，本文用公共經(jīng)濟(jì)學(xué)的理論，對(duì)該問(wèn)題進(jìn)行研究，分析了“看病難”問(wèn)題的表現(xiàn)形式，從公共經(jīng)濟(jì)學(xué)角度對(duì)該問(wèn)題進(jìn)行了解釋，并提出了針對(duì)該問(wèn)題的對(duì)策建議。

關(guān)鍵詞：公共經(jīng)濟(jì);準(zhǔn)公共產(chǎn)品;看病難;醫(yī)療服務(wù)

一、“看病難”問(wèn)題的現(xiàn)狀與表現(xiàn)形式

隨著醫(yī)療改革的推進(jìn)，醫(yī)療服務(wù)不斷地被推向市場(chǎng)化、商業(yè)化，導(dǎo)致健康、公平、看病等一系列公共問(wèn)題表現(xiàn)的越來(lái)越突出，逐步形成了“看病難”的社會(huì)問(wèn)題。

1.醫(yī)療資源的供需矛盾

根據(jù)統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量上約是城鎮(zhèn)醫(yī)院的26倍，但是從各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療人數(shù)和病床使用率來(lái)看，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生中心和衛(wèi)生院的診療人次基本沒(méi)什么變化，維持相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)，其中社區(qū)衛(wèi)生中心和衛(wèi)生院診療人次偏少，病床使用率也基本維持穩(wěn)定，很少超過(guò)60%;城鎮(zhèn)醫(yī)院的診療人數(shù)持續(xù)攀升，2018年的診療人數(shù)是2010年診療人數(shù)的1.75倍。開放的病床數(shù)來(lái)看，城鎮(zhèn)醫(yī)院比基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生中心和衛(wèi)生院三類總數(shù)還要多30%。

2.醫(yī)療人員的分布不均

長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)的醫(yī)療資源呈現(xiàn)出城市多、農(nóng)村少的狀態(tài)，廣大的農(nóng)村地區(qū)特別是老少邊窮地區(qū)尤為明顯。以醫(yī)療人員的分布為例，如圖所示，每萬(wàn)人擁有的衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量來(lái)看，2010-2018年每萬(wàn)人擁有城市衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)增長(zhǎng)明顯，增幅為43.4%，每萬(wàn)人擁有農(nóng)村技術(shù)人員整體處于上升趨勢(shì)，但是與城市衛(wèi)生技術(shù)人員相比，城市衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)約為農(nóng)村技術(shù)人員數(shù)的兩倍，有的年份甚至接近三倍。同時(shí)，農(nóng)村與城市的衛(wèi)生技術(shù)人員相比，技術(shù)水平、教育水平、知識(shí)水平等是較低的，缺乏相應(yīng)的高級(jí)人才。這也導(dǎo)致了許多疾病在基層治不了需要到地市或者省會(huì)城市的大醫(yī)院就醫(yī)，這個(gè)過(guò)程也會(huì)導(dǎo)致時(shí)間、費(fèi)用等各項(xiàng)成本增加，引發(fā)“看病難”問(wèn)題。

二、“看病難”問(wèn)題的公共經(jīng)濟(jì)學(xué)解釋

1.醫(yī)療服務(wù)的不確定性與信息的不對(duì)等導(dǎo)致的供求關(guān)系不對(duì)等

首先，醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程是具有不確定性的，具體表現(xiàn)為患者自身對(duì)疾病的判斷上是存在誤差的，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求是盲目的，就醫(yī)后因?yàn)檫x擇的醫(yī)院有大有小，醫(yī)生專業(yè)水平有高有低，醫(yī)療器械有好有壞，患者個(gè)體存在差異等，導(dǎo)致醫(yī)生對(duì)患者病情的判斷存在誤差。另一方面，患者的抵抗力有高有低，存在并非接受治療就一定能達(dá)到預(yù)期的效果。

其次，醫(yī)療服務(wù)的供需雙方，即醫(yī)生和患者間的信息并不對(duì)等。在醫(yī)療知識(shí)方面，醫(yī)生總是比患者豐富的，而且市面上的藥品、醫(yī)療用品種類繁多，質(zhì)量差異也大，光靠患者是很難做出決定的，大部分情況都是醫(yī)生在幫助患者進(jìn)行判斷，幫助患者進(jìn)行選擇。因此在醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程中，醫(yī)生不僅為患者提供服務(wù)，而且還為患者作出了決策。在這個(gè)過(guò)程中可能會(huì)衍生出“送紅包”、“劣質(zhì)藥品”驅(qū)逐“優(yōu)良藥品”等不健康現(xiàn)象，進(jìn)一步增加了患者的看病成本。

最后，醫(yī)療服務(wù)是一種具有外部性的準(zhǔn)公共產(chǎn)品，醫(yī)院在為傳染病患者提供醫(yī)療服務(wù)治愈疾病的同時(shí)，帶來(lái)的結(jié)果不僅僅是恢復(fù)了患者的生活工作能力，保障了患者的生命安全健康，而且社會(huì)也能獲得一定好處，即有效降低傳染風(fēng)險(xiǎn)，避免該患者將傳染病帶到社會(huì)，影響其他人。因此，從這種角度來(lái)看，患者購(gòu)買的醫(yī)療服務(wù)是低于社會(huì)的最優(yōu)水平的，這種的不平衡現(xiàn)象導(dǎo)致了醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)出現(xiàn)生產(chǎn)不足的現(xiàn)象，以至于引發(fā)“看病難”問(wèn)題。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)間競(jìng)爭(zhēng)的不對(duì)等

醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的競(jìng)爭(zhēng)是多維的，受到價(jià)格、患者、專業(yè)水平、名氣等多方面影響。事實(shí)上，拋開自身支付能力不足的影響，每個(gè)患者都愿意花任何價(jià)錢來(lái)?yè)Q取自身的健康，同時(shí)把決策權(quán)也交給醫(yī)生。另一方面，患者獲取醫(yī)學(xué)知識(shí)的成本過(guò)高，使得患者沒(méi)有能力去找出同一類產(chǎn)品中物美價(jià)廉的那款。而價(jià)格作為辨別質(zhì)量的信號(hào)功能被大大削減，在對(duì)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的客觀判斷與理性消費(fèi)上，患者喪失了一項(xiàng)重要的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)榛颊呷绻麍?jiān)持以價(jià)格為導(dǎo)向進(jìn)行甄別，就會(huì)迎合供給方提供醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的行為。這種情形會(huì)導(dǎo)致供給誘導(dǎo)需求的局面，醫(yī)生會(huì)通過(guò)這種特殊角色的扮演來(lái)謀取私利。以上原因使醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)并不是以價(jià)格為主導(dǎo)的競(jìng)爭(zhēng)，而是以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的形式形成以患者為主導(dǎo)的競(jìng)爭(zhēng)，結(jié)果導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格不斷上升和醫(yī)療服務(wù)的效率不斷下降。

3.醫(yī)療資源配置不均

在當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源總量不足的情況下，為保障大城市大多數(shù)人口的就醫(yī)需求，滿足醫(yī)院的科研工作，使得我國(guó)衛(wèi)生管理部門在供給醫(yī)療衛(wèi)生資源上的“二八定律”，優(yōu)秀的技術(shù)人才、政府的撥付款、先進(jìn)的醫(yī)療器械都集中在了城市的三甲醫(yī)院。這使得大城市三甲醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間產(chǎn)生巨大的懸殊，在大醫(yī)院醫(yī)療科研成果節(jié)節(jié)攀升的背后是鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的舉步維艱。當(dāng)農(nóng)村人口患病后，只能越級(jí)到大城市當(dāng)中進(jìn)行異地就醫(yī)，無(wú)形當(dāng)中增加了其看病的負(fù)擔(dān)。由于醫(yī)療市場(chǎng)的不完全競(jìng)爭(zhēng)特性，大型醫(yī)院存在醫(yī)療資源的壟斷性，同時(shí)會(huì)利用壟斷的資源設(shè)立“高級(jí)病房”、“專家門診”來(lái)獲得高額的診療費(fèi)用和利潤(rùn)。導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)條件相對(duì)較好的人會(huì)選擇進(jìn)入衛(wèi)生資源更好的醫(yī)院進(jìn)行就診，而經(jīng)濟(jì)困難的人卻很難得到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

三、解決“看病難”問(wèn)題的對(duì)策建議

1.政府要履行主責(zé)，適時(shí)進(jìn)行干預(yù)

第一，要完善醫(yī)療體制。醫(yī)療產(chǎn)品的特殊性極易使得市場(chǎng)調(diào)節(jié)失靈，并且不能由市場(chǎng)自發(fā)地回歸正常軌道，政府部門不能單單一句“醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)化”撇開責(zé)任，應(yīng)該要建立起以政府為主導(dǎo)的醫(yī)療體系，保證醫(yī)療體系的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

第二，要加大宣傳力度。政府各部門應(yīng)該進(jìn)一步推動(dòng)健康知識(shí)的全民普及，綜合運(yùn)用各類媒體進(jìn)行宣傳教育，改變?nèi)罕妭鹘y(tǒng)就醫(yī)思想，引導(dǎo)群眾小病就近就醫(yī)。

第三，要加大監(jiān)督力度。要逐漸強(qiáng)化政府對(duì)醫(yī)院服務(wù)的監(jiān)督職能，引導(dǎo)醫(yī)院提高服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)減少拿回扣、開大處方等不良現(xiàn)象的出現(xiàn)。同時(shí)要將亂收費(fèi)、拿回扣等違規(guī)的醫(yī)院和醫(yī)生納入誠(chéng)信體系管理，加入黑名單，促使醫(yī)療行業(yè)形成長(zhǎng)效監(jiān)管機(jī)制。

第四，要平衡財(cái)政投入。政府在加大財(cái)政投入時(shí)要充分考慮到各地醫(yī)療水平差異，適當(dāng)進(jìn)行比例調(diào)整，減小地域差異，在全國(guó)形成就診的相對(duì)公平。

2.鼓勵(lì)人才向基層流動(dòng)

第一，給予基層就職的醫(yī)護(hù)人員更多優(yōu)惠政策，例如在報(bào)考基層衛(wèi)生院時(shí)，可放寬年齡限制;在評(píng)定中級(jí)、高級(jí)職稱時(shí)，可以適當(dāng)增加名額;適當(dāng)提高基層人員工資，讓優(yōu)秀的人才愿意到基層來(lái)發(fā)展。

第二，加強(qiáng)人才交流。推行“縣管鄉(xiāng)用”制度，聘期內(nèi)可以在縣域各衛(wèi)生院合理流動(dòng)，同時(shí)推行城市醫(yī)生晉職稱前到基層工作1年，通過(guò)人才向鄉(xiāng)鎮(zhèn)的加速流動(dòng)，把先進(jìn)的醫(yī)療知識(shí)、方法帶到基層。

3.進(jìn)一步加快推行分級(jí)診療制度

分級(jí)診療制度的推行是改善目前“看病難”、“看病貴”問(wèn)題的有效措施，也是各級(jí)政府的要求和醫(yī)院履行社會(huì)責(zé)任的必然。必須要加快完善制度建設(shè)，不斷深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，合理配置醫(yī)療資源，形成科學(xué)合理的分級(jí)診療就醫(yī)秩序，讓大醫(yī)院“舍得放”，讓基層“接得住”，讓患者“信得過(guò)”，緩解群眾“看病難”“看病貴”問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平可及。

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作者簡(jiǎn)介：

曹椿林（1991--）男，土家族，湖北宜昌人，三峽大學(xué)法學(xué)和公共管理學(xué)院研究生，公共管理專業(yè)。

秦貝，宜都市第一人民醫(yī)院五官科，醫(yī)生。