徐榮榮+姚娟娟

摘 要 英美等國(guó)的國(guó)外實(shí)踐表明全科醫(yī)生是提升現(xiàn)代醫(yī)療保健制度高效的基石。全面推行分級(jí)診療基礎(chǔ)上的全科醫(yī)生制度有利于全民保健，防止過(guò)度診療，節(jié)約醫(yī)療成本，對(duì)解決我國(guó)目前社會(huì)上“看病難”的問(wèn)題可以發(fā)揮重要的作用。全科醫(yī)生制度的完全落實(shí)需要相應(yīng)法律制度的保障，全科醫(yī)生制度在我國(guó)的實(shí)施需要進(jìn)行相應(yīng)立法規(guī)制，對(duì)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》進(jìn)行完善。

關(guān)鍵詞 全科醫(yī)生 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 “看病難”

作者簡(jiǎn)介：徐榮榮、姚娟娟，揚(yáng)州大學(xué)法學(xué)院本科生。

中圖分類號(hào)：D920.4 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2017.03.316

如今掛號(hào)難，看病難是一個(gè)亟待解決的社會(huì)問(wèn)題，東北女孩掛號(hào)難，吳志雄掛號(hào)難等等“掛號(hào)難、看病難”的新聞甚囂塵上，號(hào)販、中介從中謀取大量利益，普通居民有病“無(wú)人醫(yī)、沒(méi)錢(qián)醫(yī)”的情況屢見(jiàn)不鮮。落實(shí)分級(jí)診療制度是目前解決這一問(wèn)題最為行之有效的方法。作為分級(jí)診療制度的最為基礎(chǔ)和重要的部分，全科醫(yī)生制度的完善對(duì)解決看病難的問(wèn)題起著十分重要的作用。

一、全科醫(yī)生制度進(jìn)行法律規(guī)制的必要性

筆者在暑期曾同團(tuán)隊(duì)成員在揚(yáng)州的一些社區(qū)做過(guò)有關(guān)全科醫(yī)生制度的問(wèn)卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)高達(dá)80.32%的普通社區(qū)居民是不懂什么是全科醫(yī)生的，那到底什么是全科醫(yī)生呢？2011年《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》是這樣描述全科醫(yī)生的，全科醫(yī)生是綜合程度較高的醫(yī)學(xué)人才，主要在基層承擔(dān)預(yù)防保健、常見(jiàn)病多發(fā)病診療和轉(zhuǎn)診、病人康復(fù)和慢性病管理、健康管理等一體化服務(wù)，被稱為居民健康的“守門(mén)人”。在英美國(guó)家，全科醫(yī)生又稱家庭醫(yī)生。也相當(dāng)于居民所熟知的社區(qū)醫(yī)生，但是目前大多數(shù)的社區(qū)醫(yī)生并沒(méi)有能夠?qū)崿F(xiàn)目前全科醫(yī)生的功能。理想的全科醫(yī)生是經(jīng)過(guò)高等教育，受過(guò)多年醫(yī)學(xué)培訓(xùn)，獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的高素質(zhì)人才，是在分級(jí)診療醫(yī)療衛(wèi)生體制背景下，為全民提供初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生保健的專門(mén)醫(yī)生，是分級(jí)診療體制下的一個(gè)重要內(nèi)容，全民基本醫(yī)療衛(wèi)生保健的“守門(mén)人”，同時(shí)也是連接初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和次級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的紐帶和中樞。 以小病在基層由全科醫(yī)生治療，大病由全科醫(yī)生將病人轉(zhuǎn)到大醫(yī)院，無(wú)礙后又轉(zhuǎn)到基層醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)護(hù)理的方式形成醫(yī)療體系內(nèi)部的良好循環(huán)，解決看病難，大醫(yī)院醫(yī)療負(fù)擔(dān)過(guò)重的問(wèn)題。

依法治國(guó)是一個(gè)國(guó)家良好運(yùn)行的國(guó)之根本，十三五計(jì)劃進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了依法治國(guó)的重要性，依法治國(guó)的前提是有法可依。社會(huì)生活最終要法律來(lái)調(diào)控。但是目前全科醫(yī)生制度卻沒(méi)有相關(guān)法律規(guī)制，只有國(guó)務(wù)院出臺(tái)的相關(guān)意見(jiàn)，以及各省市根據(jù)《意見(jiàn)》出臺(tái)的相關(guān)文件指導(dǎo)實(shí)踐，尚無(wú)關(guān)于全科醫(yī)生的立法，導(dǎo)致各地全科醫(yī)生制度的落實(shí)情況不一，亂象叢生，無(wú)論是人們對(duì)全科醫(yī)生的認(rèn)識(shí)還是全科醫(yī)生對(duì)自身的定位都有所偏差。為了社會(huì)醫(yī)療保健事業(yè)的發(fā)展，普通城鄉(xiāng)居民獲得更好的醫(yī)療保障，實(shí)踐醫(yī)療改革目標(biāo)，基于全科醫(yī)生在基層醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的重要作用以及特殊性，必須要以基本法的形式對(duì)全科醫(yī)生的權(quán)利義務(wù)等相關(guān)事項(xiàng)作出規(guī)定，兼以法規(guī)規(guī)章的形式根據(jù)基本法做出具體規(guī)范，以規(guī)范各地實(shí)施全科醫(yī)生制度。

二、全科醫(yī)生制度在國(guó)內(nèi)實(shí)踐中存在的問(wèn)題

自從引入全科醫(yī)生概念以后，目前，在深圳、上海、廣西、湖南等全國(guó)多地都已經(jīng)試行該項(xiàng)制度。但是，不管是發(fā)達(dá)的大省份還是經(jīng)濟(jì)相對(duì)滯后的小省份，在進(jìn)一步深入拓展全科醫(yī)生制度方面，也暴露出一些問(wèn)題，遇到了發(fā)展瓶頸，難以實(shí)現(xiàn)在2020年保證每個(gè)家庭都有一個(gè)全科醫(yī)生的目標(biāo)。經(jīng)過(guò)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，主要存在以下兩個(gè)方面的問(wèn)題：

（一）全科醫(yī)生的執(zhí)業(yè)人數(shù)少，隊(duì)伍弱小

經(jīng)過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，目前每萬(wàn)名居民甚至不能平均分配到一個(gè)全科醫(yī)生，國(guó)務(wù)院發(fā)布的指導(dǎo)意見(jiàn)目標(biāo)到2020年城鄉(xiāng)每萬(wàn)名居民有2-3名合格的全科醫(yī)生，而科學(xué)上的全科醫(yī)生與居民的比率在1：600左右為最佳的發(fā)展模式。并且在中國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)生的培養(yǎng)方案中，基本上遵循5+3模式，醫(yī)生的準(zhǔn)入門(mén)檻高。而接受過(guò)長(zhǎng)時(shí)間培養(yǎng)的年輕醫(yī)生，往往選擇待遇更高的大醫(yī)院或者大城市工作，縣區(qū)以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)療服務(wù)中心陷入“招不進(jìn)，留不住”的困境之中。

（二）基層群眾信任度低，家庭簽約服務(wù)進(jìn)程舉步維艱

經(jīng)過(guò)對(duì)多個(gè)社區(qū)的走訪調(diào)查發(fā)現(xiàn)，基層群眾對(duì)全科醫(yī)生的信任度普遍不高。在回收的調(diào)查問(wèn)卷中，大部分人不知道全科醫(yī)生的概念，而且只有少部分人選擇在生病或者有健康問(wèn)題時(shí)，向全科醫(yī)生就診。在所調(diào)查的地區(qū)，其中一家三甲醫(yī)院人滿為患，尤其集中在發(fā)熱、感冒等普通診室。 ?？漆t(yī)院的發(fā)展在我國(guó)長(zhǎng)久以來(lái)一直備受注重，那些高學(xué)歷、素質(zhì)高的醫(yī)學(xué)學(xué)生在其發(fā)展的過(guò)程中大部分也最終會(huì)成為?？漆t(yī)生。并且在社會(huì)中存在這樣一種想象：大家普遍認(rèn)為全科醫(yī)生了解的科數(shù)多，但是會(huì)都不是很精通，全科醫(yī)生的專業(yè)素質(zhì)水平與專科醫(yī)生的專業(yè)能力是根本無(wú)法匹敵的。大醫(yī)院的醫(yī)生水平是相對(duì)較高的，有資歷深厚的?？漆t(yī)生，有醫(yī)保報(bào)銷保障?；趯?duì)全科醫(yī)生不信任的基礎(chǔ)，極少有家庭愿意與全科醫(yī)生進(jìn)行簽約服務(wù)，家庭簽約服務(wù)發(fā)展緩慢。

三、結(jié)論與建議

全科醫(yī)生制度在英美等國(guó)已經(jīng)存在了兩百多年，有關(guān)全科醫(yī)生的法律已經(jīng)發(fā)展的比較成熟，對(duì)于我國(guó)尚未建立的全科醫(yī)生法律制度有很大的參考價(jià)值。在英國(guó)，全科醫(yī)生是國(guó)家初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)的主要提供者。全科醫(yī)生主要承擔(dān)初級(jí)醫(yī)療保健、健康促進(jìn)、慢性病管理、免疫、宮頸檢查、產(chǎn)科、麻醉、轉(zhuǎn)診到當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)、轉(zhuǎn)診到二三級(jí)治療中心以及急診后期看護(hù)等的社區(qū)服務(wù)內(nèi)容。 英國(guó)《醫(yī)療法》規(guī)定了全科醫(yī)生的培養(yǎng)、注冊(cè)、權(quán)利等事項(xiàng)。 《國(guó)家健康服務(wù)法》確立了負(fù)責(zé)基本醫(yī)療服務(wù)的是全科醫(yī)生，實(shí)行分級(jí)診療和社區(qū)首診制。

在美國(guó)，全科醫(yī)生又稱為家庭醫(yī)生，1993年的《初級(jí)醫(yī)療保健法》確定了家庭醫(yī)生是初級(jí)醫(yī)療保健的主要提供者，1993年的《廣泛覆蓋和可及性醫(yī)療保健法》確定了培養(yǎng)合格的全科醫(yī)生的計(jì)劃。

無(wú)論是英國(guó)、美國(guó)，還是澳大利亞，在其全科醫(yī)生制度發(fā)揮作用的背后都是一套法律的支撐，我國(guó)應(yīng)當(dāng)結(jié)合本國(guó)實(shí)際，借鑒國(guó)外立法實(shí)踐，制定法律。

反觀我國(guó)，在全科醫(yī)生的發(fā)展方向、定位、概念需要通過(guò)政策制定與立法完善來(lái)重新梳理和澄清。西方國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)表明只有通過(guò)立法確立全科醫(yī)生在醫(yī)療體系中的法律地位，明確其權(quán)利和責(zé)任，才能讓全科醫(yī)生能夠依法執(zhí)業(yè)，贏得公眾的信任，最終在2020年到來(lái)之際真正實(shí)現(xiàn)每個(gè)家庭都有一名簽約的全科醫(yī)生的目標(biāo)。

（一）制定全科醫(yī)生單行法，并將其細(xì)化到某一類法律制度中

除了完善目前的《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，本文認(rèn)為從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，應(yīng)當(dāng)制定單獨(dú)的《全科醫(yī)生法》。基于全科醫(yī)生與其他?？漆t(yī)生在醫(yī)療衛(wèi)生體制中的作用和基本制度差異，應(yīng)該進(jìn)行單獨(dú)立法，以詳細(xì)條文的方式明確規(guī)定全科醫(yī)生具體執(zhí)業(yè)權(quán)利與義務(wù)以及相應(yīng)處罰機(jī)制。 以我國(guó)全科醫(yī)生制度發(fā)展現(xiàn)狀為基礎(chǔ)，借鑒外國(guó)全科醫(yī)生在法律制度等相關(guān)成功經(jīng)驗(yàn)，對(duì)我國(guó)的全科醫(yī)生制度進(jìn)行相應(yīng)的改革，細(xì)化法律制度，建立健全全科醫(yī)生的培訓(xùn)、教育、轉(zhuǎn)崗、執(zhí)業(yè)方式、服務(wù)模式等相關(guān)工作。

（二）健全國(guó)家配套政策體制，各省份細(xì)化為可執(zhí)行的具體行政規(guī)章

任何一個(gè)國(guó)家的醫(yī)療保健制度都是其政治、經(jīng)濟(jì)、國(guó)家管理體制有機(jī)結(jié)合的組成部分。醫(yī)療保健制度的結(jié)構(gòu)是一個(gè)復(fù)雜的綜合體，衛(wèi)生發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，有賴于國(guó)家系統(tǒng)的宏觀控制，有賴于完善和強(qiáng)化系統(tǒng)運(yùn)行機(jī)制。

其一，為了擴(kuò)大全科醫(yī)生服務(wù)隊(duì)伍，國(guó)家要出臺(tái)相應(yīng)政策，不僅要提高現(xiàn)有在職全科醫(yī)生的綜合待遇，包括薪酬提升，晉升機(jī)制改革等措施，而且要鼓勵(lì)高校醫(yī)學(xué)院設(shè)立單獨(dú)的全科醫(yī)生培養(yǎng)方案，適當(dāng)?shù)亟档弯浫》謹(jǐn)?shù)線，減免學(xué)習(xí)費(fèi)用，定向分配，吸引學(xué)生報(bào)考全科醫(yī)生專業(yè)。只有從根源上解決問(wèn)題，才能切實(shí)可行地完善全科醫(yī)生制度。

其二，吸納企業(yè)資金，鼓勵(lì)企業(yè)進(jìn)行投資，與其合作，放寬部分限制政策。任何一項(xiàng)事業(yè)的開(kāi)展，都離不開(kāi)資金的支持。國(guó)家財(cái)政支出有限，如果能得到相關(guān)企業(yè)的鼎力支持，那么將會(huì)極大地緩解國(guó)家財(cái)政支出壓力，醫(yī)療體系水平將會(huì)得到大幅度提升。

（三）各地方衛(wèi)生局加強(qiáng)監(jiān)管力度，在立法上出臺(tái)行政處罰措施

國(guó)家出臺(tái)一項(xiàng)醫(yī)療新政策，具體落實(shí)情況還需要各個(gè)地方衛(wèi)生局的積極作為。衛(wèi)生局除了要定期對(duì)地方醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心的服務(wù)設(shè)施進(jìn)行檢查以外，還要加強(qiáng)對(duì)基層社區(qū)的走訪，派遣人員進(jìn)行專門(mén)的監(jiān)督，防止全科醫(yī)生在執(zhí)業(yè)過(guò)程中亂收費(fèi)、多收費(fèi)的現(xiàn)象。對(duì)于嚴(yán)重違反執(zhí)業(yè)規(guī)范，予以嚴(yán)重的處罰，以此建立良好的全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)環(huán)境，增加基層群眾對(duì)全科醫(yī)生的信任度。

（四）修改醫(yī)療保險(xiǎn)法律體系構(gòu)成，實(shí)行醫(yī)保報(bào)銷政策，家庭全科醫(yī)生的部分費(fèi)用予以報(bào)銷

在英美等西方發(fā)達(dá)國(guó)家，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)已經(jīng)納入醫(yī)保范圍，減緩基層民眾請(qǐng)全科醫(yī)生看病的費(fèi)用壓力。我國(guó)現(xiàn)階段醫(yī)療保險(xiǎn)體系主要是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與是商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)， 我國(guó)要吸取國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，在兼顧公平、可及、高效的同時(shí)，運(yùn)用醫(yī)療保險(xiǎn)的杠桿和激勵(lì)機(jī)，在體制配套、人員到位、設(shè)施齊備等情況下，把醫(yī)療保險(xiǎn)投放到社區(qū)，積極引導(dǎo)人群的就醫(yī)方向，真正發(fā)揮全科醫(yī)生作用，有效扶持社區(qū)初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)。全科醫(yī)生法制化則是通過(guò)法制推進(jìn)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制分級(jí)醫(yī)療改革的重要組成部分，是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療等基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度得以推行的配套機(jī)制。在我國(guó)，也應(yīng)該實(shí)施全科醫(yī)生費(fèi)用醫(yī)保報(bào)銷制度。醫(yī)保有保障，民眾才沒(méi)有后顧之憂，才會(huì)傾向于選擇全科醫(yī)生為其診療。

四、結(jié)語(yǔ)

全科醫(yī)生制度是保障和改善城鄉(xiāng)居民健康最為基礎(chǔ)最為重要的一環(huán)，但目前具體落實(shí)還存在諸多問(wèn)題。本文旨在參考國(guó)外全科醫(yī)生制度的相關(guān)立法，結(jié)合我國(guó)全科醫(yī)生制度的具體落實(shí)情況加以分析，以期能對(duì)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》以及相應(yīng)法規(guī)規(guī)章的修訂做出貢獻(xiàn)，為醫(yī)療改革實(shí)踐作出具體指導(dǎo)，真正切實(shí)保障公民健康權(quán)的有效實(shí)現(xiàn)，讓全科醫(yī)生實(shí)現(xiàn)其該有的價(jià)值。

注釋：

李學(xué)成.全科醫(yī)生法律制度的功能定位與立法模式研究——以英美全科醫(yī)生法制的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)為視角.金陵法學(xué)評(píng)論.2015（1）.276-288.

張穎、李永輝.國(guó)外全科醫(yī)生的特點(diǎn)與啟迪.中華醫(yī)院管理雜志.2005， 21（3）.213- 215.

《Medical Act1983》.

《National Health Service Act 1946》.

蔣己蘭、周啟良、任四蘭.論全科醫(yī)生的職業(yè)教育與培養(yǎng).中華全科醫(yī)學(xué).2008，6（11）.1101-1102.