劉洋 楊波

448000 荊門，湖北省荊門市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科(劉洋)；421001 衡陽，南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科(楊波)

難治性腎病綜合征(refractory nephrotic syndrome，RNS)是指原發(fā)性腎臟綜合征患者經(jīng)激素正規(guī)治療不能緩解或出現(xiàn)激素依賴(激素減量過程中復(fù)發(fā)或激素療程結(jié)束后2周內(nèi)復(fù)發(fā))、或經(jīng)常復(fù)發(fā)(6個(gè)月復(fù)發(fā)≥2次或1年復(fù)發(fā)≥3次)[1]，具有經(jīng)久不愈的特點(diǎn)，為腎內(nèi)科常見且棘手的疾病。目前，激素聯(lián)合細(xì)胞毒藥物仍是RNS的重要治療方法，但有10%～20%的RNS患者療效不佳[2]。RNS患者在治療過程中易出現(xiàn)高凝狀態(tài)、血栓栓塞等現(xiàn)象，因此在臨床治療中加用抗凝治療十分必要。近年來，有大量RCT研究表明在激素與環(huán)磷酰胺治療基礎(chǔ)上，加用低分子肝素抗凝治療RNS療效顯著，但其確切療效尚缺乏循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)支持。本研究旨在運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)方法評(píng)價(jià)低分子肝素聯(lián)合激素、環(huán)磷酰胺治療RNS的療效。

資料與方法

一、文獻(xiàn)檢索策略

電子檢索知網(wǎng)、萬方、維普、PubMed、EMbase和Cochrane Library數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)間均從建庫至2018年3月，中文檢索詞包括：腎病綜合征、難治性腎病綜合征、微小病變性腎病、局灶節(jié)段硬化性腎小球腎炎、膜性腎病、IgM腎病、膜增生性腎小球腎炎、低分子肝素、環(huán)磷酰胺；英文檢索詞包括：Nephrotic Syndromes、Syndrome，Nephrotic、Syndromes，Nephrotic、Minor degenerative kidney disease、Focal segmental sclerosing glomerulonephritis、FSGS、Membranous nephropathy、MN、IgM nephropathy、Membranous proliferative glomerulonephritis、 Heparin，Low Molecular Weight、Low Molecular Weight Heparin、Low-Molecular-Weight Heparin、LMWH，全面收集低分子肝素聯(lián)合激素、環(huán)磷酰胺治療RNS的RCT。

二、文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn) (1)研究對(duì)象：符合原發(fā)性腎病綜合征及RNS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即尿蛋白>3.5 g/L；血漿白蛋白<30 g/L；血脂異常；水腫，且經(jīng)足量激素治療后患者病情未緩解，出現(xiàn)激素抵抗、激素依賴或頻繁復(fù)發(fā)(6個(gè)月復(fù)發(fā)≥2次或1年復(fù)發(fā)≥3次)；(2)研究類型：RCT；(3)觀察指標(biāo)：主要療效指標(biāo)包括完全緩解率，次要療效指標(biāo)包括24 h尿蛋白定量、血肌酐(Scr)及尿素氮(BUN)水平；(4)干預(yù)措施：實(shí)驗(yàn)組使用低分子肝素聯(lián)合激素、環(huán)磷酰胺治療，對(duì)照組使用激素+環(huán)磷酰胺治療。

2.排除標(biāo)準(zhǔn) (1)非RCT；(2)病例報(bào)告；(3)繼發(fā)性腎病綜合征如紫癜性腎炎、狼瘡腎炎、淀粉樣變性及腫瘤等所致腎病；(4)療效指標(biāo)不全。

3.數(shù)據(jù)提取 由2名研究者單獨(dú)對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)提取，并交叉核對(duì)確認(rèn)，如有分歧，通過互相討論或征求第三位研究者意見決定是否納入。提取內(nèi)容包括：(1)研究對(duì)象的基本信息，如例數(shù)、年齡等；(2)干預(yù)措施：如低分子肝素使用的劑量、頻率及療程；(3)療效判斷：如完全緩解率、24 h尿蛋白定量、Scr及BUN水平。完全緩解是指24 h尿蛋白定量<0.3 g，臨床癥狀消失，腎功能正常。

4.質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用Jadad評(píng)分對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，包括隨機(jī)方法、雙盲法、退出及失訪情況，<2分為低質(zhì)量，≥3分為高質(zhì)量。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用RevMan5.3軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，對(duì)于二分類變量采用比值比及95%可信區(qū)間表示，連續(xù)性變量采用均數(shù)差值(MD)及95%CI表示，采用χ2檢驗(yàn)各研究間的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，若P≥0.1，I2<50%，說明各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析；若P<0.1，I2≥50%，說明各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，先用逐一排除的敏感性方法分析排除異質(zhì)性的來源，若異質(zhì)性仍然存在，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。

結(jié) 果

一、文獻(xiàn)檢索結(jié)果及質(zhì)量評(píng)價(jià)

根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入15篇文獻(xiàn)[3-17]，共1 077例RNS患者，其中實(shí)驗(yàn)組542例，對(duì)照組535例，文獻(xiàn)篩選流程圖見圖1。Jadad評(píng)分5篇[4-5，9，12，15]為高質(zhì)量，10篇[3，6-8，10-11，13-14，16-17]為低質(zhì)量，納入文獻(xiàn)基本特征及Jadad評(píng)分見表1。

表1 納入研究的基本特征及Jadad評(píng)分

續(xù)表1

注：T：實(shí)驗(yàn)組；C：對(duì)照組；LMWH：低分子肝素；ih：皮下注射；bid：2次/d；qd：1次/d；CR：完全緩解

二、Meta分析結(jié)果

1.主要療效指標(biāo)完全緩解率 納入的15篇文獻(xiàn)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.99，I2=0)，采用固定效應(yīng)模型合并分析，Meta分析結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組完全緩解率明顯高于對(duì)照組[OR=2.28，95%CI(1.76，2.95)，P<0.00001]。(圖2)

2.次要療效指標(biāo) (1)24 h尿蛋白定量和BUN：納入的15篇文獻(xiàn)間24 h尿蛋白定量(P<0.00001，I2=98%)和尿素氮(P<0.00001，I2=98%)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，根據(jù)敏感性分析，逐一排除文獻(xiàn)的方法來考察異質(zhì)性的來源，最終均未發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性來源，但各組間無臨床異質(zhì)性及方法學(xué)異質(zhì)性，因此采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并分析，Meta分析結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組24 h尿蛋白定量[MD=-1.14，95%CI(-1.57，-0.72)，P<0.00001]、BUN[MD=-1.81，95%CI(-1.88，-1.74)，P<0.00001]均明顯優(yōu)于對(duì)照組(圖3、4)；(2)Scr：納入的15篇文獻(xiàn)間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P<0.00001，I2=92%)，根據(jù)敏感性分析，逐一排除文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性來源連娜組[12]和白芝蕙組[4]，通過詳細(xì)閱讀全文發(fā)現(xiàn)連娜組和白芝蕙組患者在治療前Scr水平均高于正?；€值，考慮會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生異質(zhì)性，因此將其剔除，各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.53，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型合并分析，Meta分析結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組血肌酐明顯優(yōu)于對(duì)照組[MD=-7.81，95%CI(-8.87，-6.75)，P<0.00001]。(圖5)

3.偏倚評(píng)估 因所納入15篇文獻(xiàn)均提及完全緩解率，故以完全緩解率進(jìn)行漏斗圖分析，了解有無發(fā)表偏倚。漏斗圖顯示兩側(cè)基本對(duì)稱，說明無明顯發(fā)表偏倚。(圖6)

討 論

RNS的主要致病因素是異常免疫反應(yīng)生成的抗原-抗體復(fù)合物沉積在腎臟引起的腎臟炎性損傷，其可增加腎小球毛細(xì)血管通透性，降低腎小球?yàn)V過膜穩(wěn)定性，導(dǎo)致濾過屏障功能受損，從而使血漿蛋白過濾到原尿中不斷丟失，影響機(jī)體蛋白質(zhì)、脂質(zhì)的正常代謝，臨床上主要表現(xiàn)為大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥及水腫，嚴(yán)重時(shí)可合并水電解質(zhì)紊亂、血栓栓塞、重度感染甚至出現(xiàn)腎衰竭而危及生命[18]。據(jù)報(bào)告，血漿白蛋白每減少1 g/L，患者終末期腎病的發(fā)病率及死亡率分別增加89%和137%，血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)亦增加，故積極治療RNS十分必要[19]。

目前，臨床上對(duì)于RNS的治療多采用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺的經(jīng)典治療療法，雖有一定治療效果，但該療法有諸多不良反應(yīng)。糖皮質(zhì)激素通過改善腎小球基底膜通透性、抑制免疫及炎癥反應(yīng)、抑制醛固酮及抗利尿激素的分泌等綜合作用而發(fā)揮利尿消腫、減少尿蛋白的作用，是RNS患者的基礎(chǔ)治療藥物，但長(zhǎng)期使用激素會(huì)出現(xiàn)消化性潰瘍、向心性肥胖、高血壓、高血糖、水鈉潴留、骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死等不良反應(yīng)[20]。環(huán)磷酰胺通過抑制細(xì)胞增殖，非特異性殺傷抗原敏感性小淋巴細(xì)胞，并約束其轉(zhuǎn)化為免疫母細(xì)胞，從而發(fā)揮腎臟保護(hù)作用，同樣也會(huì)在使用過程中會(huì)出現(xiàn)肝功能受損、骨髓抑制、白細(xì)胞減少、性腺抑制等不良反應(yīng)[21]。此外，環(huán)磷酰胺作為能阻滯DNA和RNA合成的雙功能烷化劑，在與激素聯(lián)用時(shí)，其烷化作用會(huì)增強(qiáng)，進(jìn)一步誘發(fā)其不良反應(yīng)。低分子肝素作為一種抗凝藥物，在人體內(nèi)主要通過催化AT-Ⅲ及滅活FXa發(fā)揮抗凝抗栓作用，阻斷凝血酶和纖維蛋白介導(dǎo)的細(xì)胞增殖及活化所導(dǎo)致的腎損傷[22]。此外，RNS患者因血漿蛋白大量丟失、血脂紊亂及有效循環(huán)血量減少，血液處于高凝狀態(tài)，易出現(xiàn)血栓栓塞而影響治療效果，加之使用激素會(huì)促進(jìn)血小板增殖，進(jìn)一步使血液凝固性增加而加重腎功能損傷。低分子肝素具有顯著的抗Xa 活性，對(duì)體內(nèi)、外血栓形成均有抑制作用，而且不會(huì)影響血小板聚集，能預(yù)防及治療血栓栓塞引起的缺血性腎損傷，且安全性高。不僅如此，低分子肝素還具有抑制炎癥反應(yīng)、擴(kuò)張血管、降低血壓、促進(jìn)纖維和細(xì)胞外基質(zhì)降解等作用[23]。因此，在激素與環(huán)磷酰胺治療基礎(chǔ)上加用低分子肝素治療RNS不僅增強(qiáng)治療效果，還減少RNS所導(dǎo)致的并發(fā)癥。

為給低分子肝素聯(lián)合激素、環(huán)磷酰胺治療RNS的療效提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。本研究檢索納入15篇RCT，共1 077例RNS患者，Meta分析結(jié)果顯示低分子肝素組完全緩解率明顯高于激素+環(huán)磷酰胺組。此外，低分子肝素組24 h尿蛋白定量、Scr、BUN水平均明顯優(yōu)于激素+環(huán)磷酰胺組。

本研究的不足之處：(1)大部分文獻(xiàn)質(zhì)量偏低，可能對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果產(chǎn)生一定影響；(2)所納入文獻(xiàn)均來自國內(nèi)研究，缺乏國外大規(guī)模RCT研究；(3)所納入研究大部分未進(jìn)行隨訪或隨訪時(shí)間較短，可能對(duì)實(shí)驗(yàn)組療效產(chǎn)生偏倚。

綜上所述，對(duì)于我國RNS患者，低分子肝素聯(lián)合激素、環(huán)磷酰胺治療療效顯著，且在一定程度上可降低并發(fā)癥發(fā)生率，但仍需要更多高質(zhì)量的RCT進(jìn)一步證實(shí)。