劉童童 冒慧敏 楊麗平 王宇陽 李深 占永立

100053 北京，中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院

糖尿病腎臟疾病(diabetic kidney disease，DKD)是糖尿病常見的慢性微血管并發(fā)癥之一，是目前引起終末期腎病(end stage renal disease，ESRD)的首要原因。15%～25%的1型糖尿病和30%～40%的2型糖尿病將出現(xiàn)腎臟受累[1]。在我國，DKD的發(fā)病率正逐漸超過慢性腎小球相關(guān)腎臟疾病，成為中國慢性腎小球腎炎相關(guān)腎臟疾病(chronic kidney disease，CKD)的主要病因[2]。阿魏酸哌嗪(piperazineferulate，PF)是一種新的毒副作用較小的非肽類內(nèi)皮素受體拮抗劑，能夠有效改善腎病患者血液流變學(xué)的各項指標(biāo)，越來越多的臨床醫(yī)師將其應(yīng)用到DKD的治療[3]，但目前國內(nèi)外尚無PF治療DKD療效和安全性的評價。因此，本研究系統(tǒng)評價PF聯(lián)合血管緊張素受體拮抗劑(angiotensin receptor blockade，ARB)對DKD治療的有效性和安全性，以期為臨床治療DKD方案優(yōu)化提供依據(jù)。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.研究類型 隨機(jī)對照試驗(randomized controlled trial，RCT)。

2.研究對象 (1)診斷標(biāo)準(zhǔn)：DKD診斷和分期標(biāo)準(zhǔn)參照2012年美國腎臟病基金會(NKF)發(fā)布的臨床實踐指南(K/DOQI)[4]和國際通用的Mogensen診斷分期標(biāo)準(zhǔn)[5]，不受糖尿病類型，患者年齡、性別、病程及種族的限制；(2)有DKD的癥狀和體征如微量白蛋白尿、蛋白尿、腎功能減退等；(3)24 h尿白蛋白排泄率(urinary albumin excretion rate，UEAR)、24 h尿蛋白定量(24 hour urine total protein，24h-UTP)或血清肌酐(Scr)升高；(4)干預(yù)療程≥2周；(5)排除原發(fā)性腎臟疾病、嚴(yán)重的心血管及肝臟原發(fā)性疾病等。

3.干預(yù)措施 試驗組為阿魏酸哌嗪+ARB類藥物(包括厄貝沙坦、纈沙坦、氯沙坦、替米沙坦等)+常規(guī)治療(簡稱聯(lián)合用藥組)，對照組為ARB類藥物+常規(guī)治療。劑型、劑量、用法不限，療程≥2周。常規(guī)治療以改變不良生活方式、控制血糖、降壓、調(diào)脂等為主。

4.結(jié)局指標(biāo) 主要指標(biāo)：(1)治療有效率(臨床癥狀的改善)；(2)24h-UTP；(3)Scr；(4)UEAR；(5)尿素氮(BUN)；(6)尿β2-微球蛋白(β2-microglobulin，β2-MG)；(7)總不良反應(yīng)發(fā)生率。

5.排除標(biāo)準(zhǔn) (1)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；(2)只有摘要而沒有檢索到全文，或有全文但無法提供以上結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)；(3)治療組采用阿魏酸哌嗪，而對照組未選用ARB類藥物的研究。

二、文獻(xiàn)檢索策略

計算機(jī)檢索CNKI，Wan Fang，VIP，CBM，PubMed，Embase，the Cochrane Li-brary數(shù)據(jù)庫，搜集阿魏酸哌嗪聯(lián)合ARB類藥物用于DKD治療的RCT，檢索時限為自建庫起至2019年7月，同時手工檢索相關(guān)綜述和納入研究的參考文獻(xiàn)作為補(bǔ)充。檢索以自由詞與主題詞相結(jié)合的方式進(jìn)行，并根據(jù)不同數(shù)據(jù)庫特點(diǎn)進(jìn)行調(diào)整。中文檢索詞包括：阿魏酸哌嗪、保腎康、寶盛康、糖尿病腎病、糖尿病腎臟疾?。挥⑽臋z索詞包括：“piperazine ferulate”、“diabetic nephropathies”、“diabetic kidney disease”、“DKD”、“DN”。以CNKI為例，其具體檢索策略見圖1。

三、文獻(xiàn)篩選和資料提取

由2位研究人員獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選和資料提取，并交叉核對，如有分歧，則通過討論解決。采用預(yù)先制定的資料提取表進(jìn)行資料提取，提取內(nèi)容包括：(1)納入文獻(xiàn)的基本信息(納入研究的標(biāo)題、第一作者、發(fā)表年份等)；(2)研究對象的基線特征(病例數(shù)、性別組成、患者平均年齡、平均病程等)；(3)干預(yù)措施的具體細(xì)節(jié)(藥物名稱、療程等)；(4)偏倚風(fēng)險評價的關(guān)鍵要素(隨機(jī)方法、是否實施盲法、分配隱藏等)；(5)所關(guān)注的結(jié)局指標(biāo)和結(jié)果測量數(shù)據(jù)(有效率、24h-UTP、血肌酐水平、不良反應(yīng)率等)。

四、納入研究的偏倚風(fēng)險評價

由2位研究者獨(dú)立評價納入研究的偏倚風(fēng)險，并交叉核對結(jié)果。偏倚風(fēng)險評價采用Cochrane手冊5.1.0推薦的RCT偏倚風(fēng)險評估工具。

五、統(tǒng)計學(xué)處理

采用stata14.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用相對危險度(relative risk，RR)為效應(yīng)指標(biāo)，計量資料采用加權(quán)均值差(weighted mean difference，WMD)作為效應(yīng)指標(biāo)，二者均以效應(yīng)值及其95%可信區(qū)間(confidence interval，CI)表示。以I2檢驗評估統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性：若各研究結(jié)果間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若各研究結(jié)果間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，并采用亞組分析探索異質(zhì)性可能來源。明顯的臨床異質(zhì)性采用亞組分析或敏感性分析等方法進(jìn)行處理，Meta分析的水準(zhǔn)設(shè)為α=0.05。

結(jié) 果

一、文獻(xiàn)篩選結(jié)果

初檢共獲得相關(guān)文獻(xiàn)222篇，經(jīng)過逐層篩選，最終納入16個RCT[6-21]，包括1 580例DKD患者，其中聯(lián)合組791例，對照組789例，文獻(xiàn)檢索篩選流程及結(jié)果見圖1。

二、納入研究的基本特征

見表1。

三、納入研究的偏倚風(fēng)險評價結(jié)果

見表2。

表1 納入研究的基本特征

續(xù)表1

注：T：試驗組；C：對照組；常規(guī)治療：包括生活方式改變、控制血糖、降壓、調(diào)脂等對癥治療；結(jié)局指標(biāo)：①總有效率；②Scr；③24h尿蛋白定量；④24h尿蛋白排泄率；⑤β微球蛋白；⑥尿素氮；⑦不良反應(yīng)

表2 納入研究的偏倚風(fēng)險評價結(jié)果

四、Meta分析結(jié)果

1.治療總有效率 共納入10個RCT[6，8-13，15-16，19]，包括聯(lián)合組494例，對照組494例。治療的總有效率參考中華中醫(yī)藥學(xué)會腎病分會制訂的《糖尿病腎病診斷、辨證分型及療效評定標(biāo)準(zhǔn)》[22]，總有效率=顯效率+有效率。固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，阿魏酸哌嗪聯(lián)合ARB類藥物治療糖尿病腎臟疾病的總有效率高于單用ARB類藥物組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[RR=1.230，95%CI(1.164，1.300)，P<0.01]。(圖2)

2.24 h尿蛋白定量 共納入6個研究[6，9，12，14，19-20]，包括聯(lián)合組350例，對照組348例。納入研究存在異質(zhì)性(I2=96.6%，P<0.01)，因此采用隨機(jī)效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果顯示，聯(lián)合組可有效降低24h-UTP，與對照組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-0.129，95%CI(-0.169，-0.089)，P<0.01]?？紤]異質(zhì)性與24h-UTP嚴(yán)重程度有關(guān)，根據(jù)24h-UTP水平進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示少量蛋白尿亞組(≤0.5 g/24h)無異質(zhì)性(I2=0.0%，P=0.431)，中等蛋白尿亞組(>0.5 g/24h，≤3.5 g/24h)存在異質(zhì)性(I2=82.6%，P<0.01)，在剔除馮光勇研究后異質(zhì)性消失(I2=0.0%，P=0.910)，考慮異質(zhì)性來源與馮光勇研究的治療時間和用藥劑量有關(guān)。大量蛋白尿(>3.5 g/24h)只有1個RCT研究，聯(lián)合組和對照組相比，24h-UTP變化差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。少量蛋白尿[MD=-0.094，95%CI(-0.098，-0.090)，P<0.01]、中等蛋白尿[MD=-0.085，95%CI(-0.131，-0.040)，P<0.01]的亞組，聯(lián)合組和對照組相比，降低24h-UTP水平有統(tǒng)計學(xué)意義。(圖3)

3.血肌酐 共納入14個研究[6-8，10-14，16-21]，包括聯(lián)合組702例，對照組700例。納入的研究存在異質(zhì)性(I2=94.0%，P<0.01)。因此，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果顯示，聯(lián)合組與對照組相比可有效降低糖尿病腎臟疾病患者Scr水平，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-7.340，95%CI(-9.935，-4.745)，P<0.01]。根據(jù)治療時間進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示，治療12周的亞組(I2=39.1%，P=0.145)無異質(zhì)性，治療8周的亞組(I2=96.9%，P<0.01)存在異質(zhì)性，治療4周的亞組只有1個RCT研究，聯(lián)合組和對照組相比，肌酐變化無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療8周[MD=-6.966，95%CI(-13.263，-0.668)，P=0.03]、12周[MD=-7.937，95%CI(-9.112，-6.763)，P<0.01]的亞組，聯(lián)合組和對照組相比，降低肌酐水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義。(圖4)

4.尿蛋白排泄率 共納入11個研究[6-8，10-14，17-19]，包括聯(lián)合組568例，對照組568例。納入研究存在異質(zhì)性(I2=99.8%，P<0.01)，因此采用隨機(jī)效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果顯示，聯(lián)合組與對照組相比，可有效改善DKD患者UAER水平，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-18.985，95%CI(-31.778，-6.192)，P<0.01]。(圖5)

5.尿素氮 共納入5個研究[8-9，12，18，20]，包括聯(lián)合組246例，對照組244例。納入研究存在異質(zhì)性(I2=81.8%，P<0.01)，因此采用隨機(jī)效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果顯示，聯(lián)合組與對照組相比可有效改善BUN水平，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-0.890，95%CI(-1.548，-0.231)，P<0.01]。根據(jù)Mogensen分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示，DKD患者Ⅲ期亞組無異質(zhì)性(I2=32.5%，P=0.217)，DKD患者Ⅳ～Ⅴ期只有1個RCT，聯(lián)合組和對照組相比，BUN變化差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。DKD患者Ⅲ期[MD=-0.616，95%CI(-0.956，-0.276)，P<0.01]的亞組，聯(lián)合組和對照組相比BUN水平明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。(圖6)

6.尿β2-微球蛋白 共納入6個研究[7，10-13，20]，包括聯(lián)合組301例，對照組299例。納入研究存在異質(zhì)性(I2=92.8%，P<0.01)，因此采用隨機(jī)效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果顯示，聯(lián)合組與對照組相比可有效降低DKD患者尿β2-MG水平，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-0.190，95%CI(-0.234，-0.146)，P<0.01]。根據(jù)Mogensen分期標(biāo)準(zhǔn)和治療時間進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示，DKD患者Ⅲ期治療8周亞組無異質(zhì)性(I2=0.0%，P=0.402)。DKD患者Ⅲ期治療4周、DKD患者Ⅲ～Ⅳ期治療8周的亞組均只有1個RCT研究，聯(lián)合組和對照組相比，尿β2-MG水平變化有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。DKD患者Ⅲ期治療8周的亞組[MD=-0.143，95%CI(-0.155，-0.132)，P=0.03]，聯(lián)合組和對照組相比，降低尿β2-MG水平明顯差異有統(tǒng)計學(xué)意義。(圖7)

7.不良反應(yīng)事件發(fā)生率 共納入7個研究[6，8-9，14-16]，包括聯(lián)合組374組，對照組374組。納入研究無異質(zhì)性(I2=0.0%，P=0.977)，因此采用固定效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果顯示，聯(lián)合組與對照組相比不良反應(yīng)事件發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)意義[RR=1.045，95%CI(0.598，1.828)，P=0.291]。(圖8)

討 論

阿魏酸是阿魏、當(dāng)歸、川芎等活血類中藥的主要成分之一，PF是一種由化學(xué)方法合成的具有內(nèi)皮素受體拮抗作用的阿魏酸鹽。PF可降低全血黏度，緩解血管痙攣，抑制血小板聚集，改善血液流變學(xué)，促進(jìn)腎臟微循環(huán)，從而起到延緩腎衰竭的效果，多用于慢性腎小球腎炎、腎病綜合征、早期尿毒癥等各種慢性腎臟疾病的治療[23]。PF可有效減少慢性腎小球疾病患者的尿蛋白，升高血漿蛋白，降低血尿素氮和肌酐水平，延緩腎臟疾病的進(jìn)展。謝泉琨等[24]發(fā)現(xiàn)PF聯(lián)合厄貝沙坦可有效改善慢性腎功能不全患者的腎血流動力學(xué)，且效果優(yōu)于單用厄貝沙坦，從而起到保護(hù)腎功能的作用；高潔等[25]研究發(fā)現(xiàn)PF聯(lián)合普羅布考可改善腎臟間質(zhì)損傷，降低尿蛋白，對腎臟起到較好的保護(hù)作用。研究表明，PF可直接清除自由基，起到抗氧化應(yīng)激的作用，以保護(hù)腎小球內(nèi)皮細(xì)胞，改善腎小球濾過膜的屏障作用。PF可阻斷內(nèi)皮素與其受體的結(jié)合，從而抑制生長因子-β1(transforming growth factor-β1，TGF-β1)、纖連蛋白(fibronetin，F(xiàn)N)和原癌基因(c-fos)的表達(dá)，從而抑制細(xì)胞外基質(zhì)(extra cellular matrix，ECM)的生成，減少ECM的沉積，以改善腎小球的硬化和腎間質(zhì)的纖維化。動物實驗研究表明，PF可顯著減少DKD小鼠腎臟TGF-β1和FN的表達(dá)，從而改善腎臟病理變化[26]。

炎癥對DKD的發(fā)生、發(fā)展起著重要的作用，多種信號通路參與了DKD的炎癥致病機(jī)制。DKD早期TGF-β1伴隨著血糖的升高而升高，從而介導(dǎo)DKD腎臟的纖維化[27]。高糖環(huán)境下，機(jī)體的氧化應(yīng)激活動啟動，大量氧自由基產(chǎn)生，最終形成不可逆晚期糖基化終產(chǎn)物(advanced glycanon end products，AGE)，AGE的沉積進(jìn)一步導(dǎo)致ECM生成增多，同時缺氧導(dǎo)致的腎臟血管內(nèi)皮細(xì)胞損害，使單核細(xì)胞趨化蛋白-1，腫瘤壞死因子-α等釋放增多[28]，從而進(jìn)一步擴(kuò)大DKD的炎癥反應(yīng)加重病情[29]。阿魏酸哌嗪通過對自由基的清除和對ECM、FN生成的抑制以實現(xiàn)對DKD的干預(yù)作用，PF與ARB類藥物聯(lián)用增效將成為DKD治療研究的新趨勢[30]。本研究結(jié)果顯示，PF聯(lián)合ARB類藥物能夠更好降低24h-UTP，降低UAER、Scr、BUN水平，效果優(yōu)于單用ARB類藥物，且對于少量蛋白尿，治療超過12周的患者效果更為明顯。

本研究的局限性：(1)納入的研究多數(shù)未描述具體的隨機(jī)方法和是否隱藏分組，研究質(zhì)量偏低，具有較高的偏倚風(fēng)險，可能影響分析結(jié)果；(2)各組研究選用的ARB類藥物種類和劑量以及治療時間的不同等可能存在異質(zhì)性而對研究結(jié)果產(chǎn)生影響；(3)在納入的各RCT中；患者的24h-UTP、Scr等指標(biāo)的嚴(yán)重程度不同，治療效果不一致，可能導(dǎo)致異質(zhì)性而影響研究結(jié)果；(4)部分研究的試驗設(shè)計和結(jié)局測量未實施盲法可能導(dǎo)致夸大了聯(lián)合組的研究結(jié)果；(5)納入研究限制，本研究并未就阿魏酸哌嗪的不同劑量進(jìn)行亞組分析，未能進(jìn)一步明確不同劑量的阿魏酸哌嗪治療DKD的療效。

綜上所述，當(dāng)前證據(jù)顯示，阿魏酸哌嗪聯(lián)合ARB類藥物能顯著改善DKD患者24h-UTP、Scr、UAER、BUN等水平，起到保護(hù)腎功能的作用，其有效率明顯高于單用ARB類藥物，但在不良反應(yīng)發(fā)生率方面與單用ARB類藥物相同。由于阿魏酸哌嗪為一種廉價的內(nèi)皮素受體拮抗劑，阿魏酸哌嗪聯(lián)合ARB類藥物治療DKD將是一種更為安全有效、更為經(jīng)濟(jì)的治療方案。受納入研究數(shù)量和質(zhì)量的限制，上述結(jié)論尚待更多高質(zhì)量大樣本的研究予以驗證。