秦佩 鄭曉明 趙月濤

[摘要] 宮頸癌是婦女最常見(jiàn)的婦科腫瘤，放射治療在宮頸癌治療中占有非常重要的地位，同步放化療是中晚期宮頸癌的主要治療手段，既往傳統(tǒng)的四野箱式放療外照射由于包含了大部分的小腸、直腸、膀胱等正常組織器官，在同步放化療中容易出現(xiàn)中重度的胃腸道和泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥，而IMRT在劑量學(xué)方面相比具有很好的優(yōu)勢(shì)，能夠在不影響靶區(qū)劑量的前提下，降低靶區(qū)周?chē)＝M織器官的受量，減少不必要的損傷，改善了患者的生存質(zhì)量，但目前宮頸癌的IMRT還存在著一些問(wèn)題和困難，如宮頸、直腸、膀胱的體位變化的分析以及腫瘤縮退后二程計(jì)劃的必要性。在具體操作中要求醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的病癥進(jìn)行分析，確定宮頸癌的發(fā)展情況，按照要求實(shí)施放療治療。為了分析中晚期宮頸癌調(diào)強(qiáng)放療的效果，在該次研究中就近年中晚期宮頸癌調(diào)強(qiáng)放療的研究進(jìn)展作一綜述。

[關(guān)鍵詞] IMRT;中晚期宮頸癌;治療方式

[中圖分類(lèi)號(hào)] R737.33 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1674-0742（2020）04（a）-0019-03

[Abstract] Cervical cancer is the most common gynecological tumor in women. Radiotherapy plays a very important role in the treatment of cervical cancer. Simultaneous chemoradiotherapy is the main treatment for cervical cancer in the middle and advanced stages. Since most of the small intestine， rectum， bladder and other normal tissues and organs are exposed to moderate and severe gastrointestinal and urinary tract complications during concurrent chemoradiotherapy， IMRT has a good advantage in terms of dosimetry. Under the premise of affecting the dose of the target area， the amount of normal tissues and organs surrounding the target area is reduced， unnecessary damage is reduced， and the quality of life of patients is improved. However， there are still some problems and difficulties in IMRT of cervical cancer， such as the cervical and rectal analysis of the bladder's position change and the necessity of a two-way plan after tumor regression. In the specific operation， medical personnel are required to analyze the patient's condition， determine the development of cervical cancer， and implement radiotherapy treatment as required. In order to analyze the effects of intensity-modulated radiotherapy for advanced cervical cancer， this review reviews the research progress of intensity-modulated radiotherapy for advanced cervical cancer in recent years.

[Key words] IMRT;Advanced cervical cancer; Treatment method

宮頸癌是婦女常見(jiàn)的一種惡性腫瘤，居于我國(guó)婦女生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的第一位，發(fā)病原因尚不清楚，可能與婦女早婚、早育、性生活紊亂有關(guān)。近年來(lái)，宮頸癌發(fā)病率及病死率呈上升趨勢(shì)，全世界每年有528 000例新發(fā)患者，每年病死人數(shù)約為266 000例，嚴(yán)重危害女性健康[1]。在全世界男女兩性常見(jiàn)癌癥中，占全部癌癥的7.3%。在我國(guó)，宮頸癌每年新病例為13.5萬(wàn)，約占全部女性腫瘤的1/3。

宮頸癌對(duì)患者自身有一定的不良影響，診斷依據(jù)主要是宮頸和宮頸管活組織檢查結(jié)果。從宮頸感染到宮頸癌前病變和最后的宮頸癌，整個(gè)過(guò)程大約是10年左右的時(shí)間，當(dāng)前癌變可能呈現(xiàn)雙向發(fā)展的階段，因此這個(gè)階段不容忽視，必須引起重視，在整個(gè)過(guò)程中需要及時(shí)診斷和預(yù)防。由上述資料可見(jiàn)，宮頸癌是嚴(yán)重威脅婦女健康的惡性腫瘤，必須引起重視，加強(qiáng)防治工作。放療治療是當(dāng)前應(yīng)用廣泛的一種方式，在治療階段也需要做好護(hù)理工作，進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉等，適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉可以讓患者短期內(nèi)恢復(fù)自身的身體機(jī)能。醫(yī)護(hù)人員在治療中需要嚴(yán)格按照放療要求實(shí)施，確定治療方式，合理執(zhí)行。

1 ?綜合治療模式

1.1 ?治療模式

目前宮頸癌多采取手術(shù)、放療、化療等綜合治療模式。早期宮頸癌經(jīng)過(guò)手術(shù)、放療、化療等綜合治療5年生存率可達(dá)到90%以上，但近20年以來(lái)，Ⅱ～ⅣA期的中晚期宮頸癌患者5年的生存率仍徘徊在50%左右。對(duì)于大多數(shù)患者而言，特別是我國(guó)西部欠發(fā)達(dá)地區(qū)，初診患者多為中晚期，不宜采取手術(shù)治療，故同步放化療為治療中晚期宮頸癌的主要治療手段。目前國(guó)際婦產(chǎn)聯(lián)盟推薦的治療方式是全盆腔放療45～54 Gy，并給予順鉑為主的每周同步化療，同時(shí)配合后裝放療。同步放化療時(shí)本身就可導(dǎo)致不小的胃腸道反應(yīng)及血液的毒副反應(yīng)，傳統(tǒng)的四野箱式放療外照射由于包含了大部分的小腸、直腸、膀胱，在聯(lián)合順鉑為主的同步放化療中更加容易出現(xiàn)中重度的胃腸道和泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥，有些患者甚至因嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng)或骨髓抑制而終止治療，從而影響治療效果。有研究表明，傳統(tǒng)的全盆腔50 Gy放療后RTOG 3～4級(jí)的發(fā)生率將近15%，將近50%的患者出現(xiàn)慢性腹瀉或嚴(yán)重的膀胱并發(fā)癥，另外，由于骶骨、髂骨均在全盆腔大野照射的范圍內(nèi)，血液毒性也有較高比例的并發(fā)癥發(fā)生[2]。隨著放療設(shè)備的不斷更新，宮頸癌放療技術(shù)也隨之革新，而調(diào)強(qiáng)放療就是近年來(lái)新發(fā)展的放療技術(shù)，調(diào)強(qiáng)放療它不僅能使各處照射野與靶區(qū)外形一致，還能根據(jù)腫瘤的形態(tài)和性質(zhì)給不同的照射劑量，降低正常組織受量，從而降低正常組織受量及減輕急慢性放射損傷，提高放療療效。

1.2 ?放療模式

四野箱式放療是屬于三維適型放療（3D-CRT）的一種，3D-CRT是射線高劑量區(qū)域與病變靶區(qū)形狀高度一致的一種現(xiàn)代腫瘤放射治療手段，為達(dá)到劑量分布的三維適型度，在照射方向必須使照射野與靶區(qū)的形狀一致，再根據(jù)CT掃描三維重建圖像，選擇射線入射角度及形狀，調(diào)整劑量分布，使得90%等劑量曲線包容全部的計(jì)劃照射區(qū)[3-4]。近十幾年來(lái)，對(duì)于Ⅱb～Ⅳa期的中晚期宮頸癌患者來(lái)說(shuō)，全盆腔放療開(kāi)始為體外四野盒式等中心照射至30～36 Gy，隨后改為放射野中央擋4～6 cm的鉛塊繼續(xù)照射至50 Gy;兩部分治療劑量均為2 Gy/次，1次/d，5次/周，25次，但這樣的照射方式存在一些問(wèn)題：由于炎癥或腫瘤的關(guān)系，部分患者子宮體、宮頸的位置偏向一側(cè)，有可能漏照射了一部分腫瘤，這也許就是導(dǎo)致中晚期宮頸癌患者局部控制率差的主要原因之一[5-6]。而且，宮頸癌宮體受累常常伴有淋巴結(jié)及周?chē)M織的轉(zhuǎn)移者，如果只考慮宮頸的受累，忽略子宮體的受量，也可能易導(dǎo)致宮體部復(fù)發(fā)。但是調(diào)強(qiáng)放療與傳統(tǒng)的四野箱式放療不同，它不僅能使各處照射野與靶區(qū)外形一致，還能根據(jù)腫瘤的形態(tài)和性質(zhì)給不同的照射劑量，而且能控制危及器官的限制劑量，經(jīng)過(guò)物理師的調(diào)控、計(jì)算，能在一定程度上提高靶區(qū)劑量，降低正常組織受量（尤其是直腸、膀胱、小腸）[7-8]。研究報(bào)道說(shuō)明宮頸癌調(diào)強(qiáng)放射治療在保護(hù)脊髓上具有優(yōu)勢(shì)，若將骨盆當(dāng)作OAR來(lái)保護(hù)，則IMRT能比3D-CRT相比使得髂骨、脊髓、小腸的照射劑量減少18.7～27.7 Gy。有學(xué)者研究了22例的宮頸癌患者，給患者開(kāi)展了IMRT聯(lián)合順鉑同步放化療，結(jié)果提示只有2例患者因骨髓抑制嚴(yán)重，導(dǎo)致延誤了2～3 d放療，其中有2例患者因骨髓抑制終止了后續(xù)化療，但沒(méi)有一例患者出現(xiàn)了3度以上的胃腸道和泌尿生殖系統(tǒng)的副反應(yīng)。以上研究表明，IMRT與3D-CRT在劑量學(xué)方面相比具有很好的優(yōu)勢(shì)，能夠在不影響靶區(qū)劑量的前提下，降低靶區(qū)周?chē)＝M織器官的受量，減少不必要的損傷[9-10]。

2 ?治療方法

隨著IMRT的不斷發(fā)展，病例數(shù)的不斷增加，其在宮頸癌放射治療中的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)逐漸顯示出來(lái)，主要體現(xiàn)在增加靶區(qū)劑量及更好地保護(hù)靶區(qū)周?chē)恼＝M織，改善患者生存質(zhì)量等。但是，目前宮頸癌的IMRT還存在者各種問(wèn)題和困難，首先，治療擺位的誤差控制，由于患者體型的差異、呼吸動(dòng)度的影響及技術(shù)人員的擺位差異等因素，常常在治療中出現(xiàn)靶體積在三維方向的運(yùn)動(dòng)[11]。解決這個(gè)問(wèn)題的方法在于在定位時(shí)采取體膜固定，每周行IGRT驗(yàn)證，IGRT可以很好的監(jiān)測(cè)體位的變化，保證治療的準(zhǔn)確性，其次，宮頸癌的IMRT的第二個(gè)問(wèn)題就是內(nèi)部器官的運(yùn)動(dòng)，由于直腸、膀胱等器官的充盈狀態(tài)的不同而導(dǎo)致靶體積在三維方向上的運(yùn)動(dòng)，Georg等[12]發(fā)現(xiàn)膀胱的充盈度對(duì)于OAR的保護(hù)方面來(lái)說(shuō)是一個(gè)非常重要的非獨(dú)立因素。而患者在俯臥位時(shí)，小腸的照射劑量和體積可較平臥位時(shí)減少。這提示在今后的研究中要多注意觀察摸索。另外，對(duì)于失去手術(shù)機(jī)會(huì)的中晚期宮頸癌患者來(lái)說(shuō)，腫瘤的形態(tài)多為不規(guī)則偏心生長(zhǎng)，放療過(guò)程中腫瘤不斷縮退和變形移動(dòng)，導(dǎo)致照射野內(nèi)射線劑量的不均勻分布，從而影響了IMRT的療效。除此之外，由于腫瘤的縮退，周?chē)＝M織的照射劑量相對(duì)增加，有可能接受了更大的照射劑量及照射體積，從而導(dǎo)致急慢性放射損傷的幾率大大增加。所以，有學(xué)者提出，在中晚期宮頸癌放療期間進(jìn)行二程計(jì)劃是很有必要的。Nam等[13]研究了81例宮頸癌患者放化療時(shí)腫瘤消退情況，發(fā)現(xiàn)在放療4周以后，同步放化療組與單純放療組的腫瘤消退率分別是79%和69%，說(shuō)明宮頸癌在放療過(guò)程中消退明顯。Huh等[14]指出60歲以下和宮頸病灶>4 cm的患者，其宮頸及子宮的位置變化較大，宮頸管的橫徑與垂直徑的交角變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。因此，有專(zhuān)家指出中晚期未手術(shù)的宮頸癌IMRT治療3～4周左右有必要重新定位做二程計(jì)劃。

3 ?總結(jié)

綜上所述，IMRT技術(shù)在中晚期宮頸癌的放射治療中越來(lái)越重要，優(yōu)勢(shì)也越來(lái)越明顯，其降低了宮頸癌放療的并發(fā)癥，改善了患者的生存治療，雖然也存在擺位誤差、內(nèi)位器官的移動(dòng)、腫瘤消退的問(wèn)題等，但I(xiàn)MRT的技術(shù)還是值得在中晚期宮頸癌患者中推廣。

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（收稿日期：2020-01-04）