萬浩元， 董天貞， 鄧蔓菁

陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院口腔科，重慶（400042）

目前，種植修復(fù)已成為牙缺失后的首選治療方案，即刻種植即刻修復(fù)特別是美學(xué)區(qū)的即刻種植即刻修復(fù)、數(shù)字化技術(shù)是目前口腔種植領(lǐng)域的兩大熱點。研究表明即刻種植即刻修復(fù)不僅美觀效果好［1］，對于缺牙區(qū)軟硬組織保存［2］以及輪廓維持更優(yōu)于傳統(tǒng)種植［3］，受到越來越多口腔醫(yī)師及美學(xué)區(qū)牙缺失患者的青睞。而數(shù)字化技術(shù)的引入更是大大推動了即刻種植即刻修復(fù)的發(fā)展，它為種植提供了更加精準、安全、高效的個性化診療方案，大大提高了口腔種植的成功率，其優(yōu)越性在美學(xué)區(qū)即刻種植即刻修復(fù)中表現(xiàn)尤為突出［4］。角度螺絲通道（angulated screw channel，ASC）基臺，是一種使用CAD/CAM（computer aided design/computer aided making）設(shè)計制作的個性化基臺，它可以在0°～25°范圍內(nèi)將可能位于切端或者唇側(cè)的穿出位點轉(zhuǎn)移到舌腭側(cè)，減少了粘接固位所帶來的生物學(xué)并發(fā)癥［5］。本文結(jié)合1 例病例探討美學(xué)區(qū)數(shù)字化即刻種植即刻修復(fù)結(jié)合ASC 基臺最終修復(fù)的臨床應(yīng)用及相關(guān)影響因素。

1 資料與方法

1.1 病例資料

患者，男性，26 歲。主訴：上頜前牙反復(fù)瘺管2 年余?，F(xiàn)病史：患者幼時上頜前牙外傷，行根管治療。近年來反復(fù)出現(xiàn)唇側(cè)瘺管，1 年前行根管再治療及根尖手術(shù)，之后唇側(cè)瘺管仍然反復(fù)發(fā)作。既往史：既往體健，否認藥物過敏。?？茩z查：21 唇側(cè)錯位，變色，松（-），叩（-），唇側(cè)瘺管，CBCT 示根尖近中暗影、可用骨寬度約7.6 mm、可用骨高度＞15 mm。31、41 先天缺失，下頜中線偏右側(cè)，覆合覆蓋正常，高笑線（圖1）。診斷：21 慢性根尖炎。

Figure 1 The condition at the first diagnosis of the patient of refractory chronic apicitis of the upper anterior teeth圖1 上前牙難治性慢性根尖炎患者初診情況

1.2 術(shù)前評估

患者牙根矢狀位為Ⅱ類［6］，牙根部存在足夠骨組織以滿足種植體初期穩(wěn)定性、牙槽窩及唇側(cè)骨壁完整、且無急性炎癥牙槽骨，可采用即刻種植即刻修復(fù)方案。SAC 系統(tǒng)評價：前牙區(qū)即刻種植即刻修復(fù)手術(shù)，且在臨床檢查中發(fā)現(xiàn)患者為高笑線、中厚齦型，對美觀要求高，綜合評價為高難度病例。該患者美學(xué)風(fēng)險評估情況詳見表1。

表1 美學(xué)風(fēng)險評估表Table 1 Esthetic risk assessment

1.3 治療計劃

21 拔除后即刻種植即刻修復(fù)，術(shù)前不翻瓣微創(chuàng)拔除21，數(shù)字化全程導(dǎo)板下植入Nobel Active 3.5 × 13 mm 植體1 枚，同期唇側(cè)跳躍間隙植骨。植入后將預(yù)先按照數(shù)字化導(dǎo)板制作的臨時基臺及臨時冠戴入、不考慮即刻負重，術(shù)后6 個月取模最終修復(fù)。

1.4 治療過程

1.4.1 術(shù)前準備 首先收集術(shù)前影像資料，拍攝術(shù)前口內(nèi)及面部照片，患者輕咬合狀態(tài)進行CBCT（西諾德，德國）掃描，掃描結(jié)果以DICOM（digital imagingand communication in medicine）格式導(dǎo)出，使用數(shù)字化掃描儀（3shape，丹麥）掃描獲得口內(nèi)全牙列及正中咬合數(shù)據(jù)，將CBCT 及口內(nèi)掃描數(shù)據(jù)導(dǎo)入Nobel Clinician 軟件、配準數(shù)據(jù)，按照以修復(fù)為導(dǎo)向的原則設(shè)計種植體位置、制定種植及修復(fù)計劃，并按照設(shè)計打印全程導(dǎo)板、制作臨時修復(fù)體（圖2a、2b）。數(shù)字化設(shè)計可見采用常規(guī)直基臺設(shè)計螺絲通道開孔位于腭側(cè)靠近切端，為保證切端牙冠強度，最終修復(fù)體設(shè)計ASC 基臺。

1.4.2 即刻種植、即刻修復(fù) 種植手術(shù)常規(guī)消毒、鋪巾，上頜前牙區(qū)甲哌卡因腎上腺素局部浸潤麻醉，充分分離牙周膜，不翻瓣微創(chuàng)拔除21，見唇側(cè)骨壁完整，刮凈拔牙窩內(nèi)炎癥組織、大量生理鹽水沖洗。就位種植導(dǎo)板，導(dǎo)板完全就位后使用與導(dǎo)板配套的種植器械逐級預(yù)備種植窩，而后植入種植體（Nobel Active 3.5 × 13 mm）、植入扭矩（55 N·cm）初期穩(wěn)定性良好、達到即刻修復(fù)要求，種植體與唇側(cè)骨板間跳躍間隙植入Bio-oss 骨粉（Geistlich公司，瑞士）。臨時冠及基臺就位，扭緊中央固位螺絲，扭矩（30 N·cm），最后封閉螺絲孔，可見臨時冠螺絲通道開孔位于切端稍偏腭側(cè)，檢查咬合，確保正中咬合、前伸咬合及側(cè)方咬合均無接觸（圖2c～2h）。標準轉(zhuǎn)移桿個性化取模，為了將位于靠近切端的螺絲通道轉(zhuǎn)移到腭側(cè)，按照治療計劃設(shè)計ASC 基臺并制作基臺一體冠，完成最終修復(fù)（圖2i～2m）。

2 結(jié) 果

患者完成修復(fù)后可見：種植體與骨結(jié)合良好，齦緣以及牙齦乳頭的高度、牙齦的輪廓得到較好的維持，修復(fù)體形態(tài)、色澤良好并糾正了其唇傾狀態(tài)，咬合關(guān)系正常，患者對形態(tài)及功能非常滿意，并實現(xiàn)了螺絲通道開孔位于腭側(cè)（圖3a～3f）。術(shù)后6 個月復(fù)查患者牙齦無明顯炎癥、牙槽骨穩(wěn)定（圖3g～3j）。

3 討 論

Figure 2 Treatment process of digital immediate implant immediate restoration combined with angle screw channel abutment restoration after extraction of teeth with refractory chronic apicitis of upper anterior teeth圖2 上前牙難治性慢性根尖炎拔除患牙后進行數(shù)字化即刻種植即刻修復(fù)并結(jié)合角度螺絲通道基臺修復(fù)治療過程

隨著種植體設(shè)計的發(fā)展及表面處理技術(shù)的成熟，即刻種植即刻修復(fù)的成功率大大提高，研究發(fā)現(xiàn)即刻種植即刻修復(fù)的3 年存留率達97.6%，與常規(guī)種植修復(fù)的累計存留率相近［7］。即刻種植即刻修復(fù)受到越來越多的關(guān)注，關(guān)于即刻種植的適應(yīng)證，2013 年第5 次ITI 研討會達成共識：①拔牙窩骨壁必須完整，唇側(cè)齦緣下3 mm 骨壁無缺失；②頰側(cè)骨壁至少有1 mm 厚度；③厚軟組織生物學(xué)類型；④拔牙位點/種植位點無急性感染；⑤拔牙窩腭側(cè)及根方至少有3～5 mm 的骨量能夠為種植體提供足夠的初期穩(wěn)定性。即刻種植在植入扭矩大于35 N·cm 時可完成不負重的即刻修復(fù)。即刻種植即刻修復(fù)特別是美學(xué)區(qū)的即刻種植即刻修復(fù)有許多延期種植難以比擬的優(yōu)點：①即刻種植即刻修復(fù)能夠有效地縮短治療時間，減少就診次數(shù)，獲得較好的美學(xué)效果［8］；②即刻種植即刻修復(fù)種植體周骨吸收更少、能夠更好地維持牙齦及齦乳頭等軟組織的形態(tài)［2，3，9］、保持種植牙與天然牙相協(xié)調(diào)［10］；③種植體植入后即刻修復(fù)不僅能恢復(fù)患者的美觀和功能，對于患者的心理也有很大的幫助［11］。

當(dāng)前數(shù)字化技術(shù)已滲透口腔醫(yī)學(xué)各個領(lǐng)域，促使口腔疾病的診療模式突破傳統(tǒng)，向更加高效、精準、自動化的方向發(fā)展，這在口腔種植技術(shù)中的表現(xiàn)尤為突出［12］。基于CBCT 及口內(nèi)掃描數(shù)據(jù)結(jié)合數(shù)字化軟件進行的術(shù)前設(shè)計和在此基礎(chǔ)上生成的全程數(shù)字化導(dǎo)板使口腔種植更加精準、安全，它不僅可以規(guī)避重要的解剖結(jié)構(gòu)，避免嚴重的手術(shù)并發(fā)癥，還可以將種植體植入到最佳的三維位置［13］，減少因種植位置方向不佳引起的種植體暴露等并發(fā)癥［14］，數(shù)字化技術(shù)的應(yīng)用還大大縮短了手術(shù)時間，使手術(shù)更加微創(chuàng)。此外，數(shù)字化印模技術(shù)和CAD/CAM 的應(yīng)用使得口腔印模更加高效、快捷、精確、簡便、舒適［15］，并且使得臨時及最終修復(fù)體更加精密、制作更加快捷，極大提高了臨床效率。

Figure 3 The condition of mouth and CBCT in patient with with intractable chronic apicitis of upper anterior teeth after extraction and immediate digital implant repair combined with angle screw channel abutment repair after final restoration was put in圖3 上前牙難治性慢性根尖炎拔除患牙后進行數(shù)字化即刻種植即刻修復(fù)并結(jié)合角度螺絲通道基臺修復(fù)最終修復(fù)體戴入患者口內(nèi)及CBCT 情況

粘接固位和螺絲固位是目前口腔種植修復(fù)中常用的兩種固位方式，兩種固位方式各有優(yōu)缺點。粘接固位的優(yōu)勢在于：機械并發(fā)癥較少、美觀性好、容易被動就位、成本相對較低，而它的缺點也較突出——粘接劑殘留易引發(fā)種植體周圍炎、不便于維護，螺絲固位則反之［16］。由于美學(xué)區(qū)種植修復(fù)冠邊緣多位于齦下，為了避免粘接劑引發(fā)的系列問題，目前其固位多傾向于采用螺絲固位或預(yù)留螺絲通道的粘接固位方式，但由于受美學(xué)區(qū)牙槽骨骨量及方向限制，大量病例螺絲通道開孔只能位于切端或唇側(cè)，這會嚴重影響修復(fù)體的強度及美觀。ASC 基臺能夠在25°范圍內(nèi)修正修復(fù)角度，將可能位于切端或者唇側(cè)的螺絲開孔轉(zhuǎn)移到舌側(cè)，從而避免由于粘接劑殘留所帶來的的風(fēng)險、美觀性高［17］、便于后期維護，取得了較好的臨床效果［18］。目前ASC 基臺主要應(yīng)用于前牙螺絲通道開孔位于唇側(cè)及后牙張口受限的病例。

本例中對比術(shù)前設(shè)計及植入后種植體位置，可發(fā)現(xiàn)實際植入位置略偏唇側(cè)。術(shù)后研究導(dǎo)致該結(jié)果出現(xiàn)的主要原因可能是：①上前牙即刻種植植入位點一般位于拔牙窩腭側(cè)壁、腭側(cè)骨板較厚且骨質(zhì)硬；②全程導(dǎo)板固位略欠，導(dǎo)板在鉆針的作用力下會略向唇側(cè)移位。避免對策：①在導(dǎo)板下行第一鉆預(yù)備后取下導(dǎo)板，利用球鉆對植入位點腭側(cè)牙槽骨進行修整；②設(shè)計導(dǎo)板時將種植體位置略偏腭側(cè)；③增加全程導(dǎo)板的固位釘?shù)裙涛谎b置。通過對比術(shù)后即刻CBCT 與最終修復(fù)及修復(fù)后6 個月復(fù)查的CBCT，可以發(fā)現(xiàn)唇側(cè)牙槽骨高度及寬度都略有喪失，這可能與植入后植體位置略偏唇側(cè)且植入深度略有不足有關(guān)。

筆者將數(shù)字化技術(shù)與即刻種植即刻修復(fù)結(jié)合應(yīng)用，并在最終修復(fù)時采用了ASC 基臺，在病例中充分運用了各項技術(shù)的優(yōu)點，取得了很好的臨床效果。但無論是即刻種植即刻修復(fù)還是數(shù)字化技術(shù)、ASC 基臺都有嚴格的適應(yīng)證，臨床中術(shù)前要綜合考慮患者情況進行治療方案設(shè)計，才能發(fā)揮其最大優(yōu)勢。