胡靜， 楊麗平， 胡輝， 鐘曉波， 齊進(jìn)

1. 重慶市高校市級(jí)口腔生物醫(yī)學(xué)工程重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 口腔疾病與生物醫(yī)學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，重慶（401147）；2. 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院牙體牙髓科，重慶（401147）

牙髓病與根尖周病是導(dǎo)致失牙的主要因素之一。根管治療通過根管的機(jī)械化學(xué)預(yù)備、消毒、三維充填，力求最大限度清除根管系統(tǒng)內(nèi)感染，防止根方和冠方再感染，促進(jìn)炎癥恢復(fù)，從而成功保留牙齒［1］。然而，根管系統(tǒng)的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)復(fù)雜，通過機(jī)械和化學(xué)預(yù)備后，根管系統(tǒng)內(nèi)仍可能存留細(xì)菌，可影響病變愈合，當(dāng)機(jī)體抵抗力低下時(shí)，還可能導(dǎo)致再感染發(fā)生［2］。因此，對(duì)根管系統(tǒng)進(jìn)行完善的三維充填和嚴(yán)密封閉，消除細(xì)菌生存環(huán)境和防止細(xì)菌再次侵入尤為重要。

臨床上使用的各種根管封閉劑包括氧化鋅丁香油類，氫氧化鈣，玻璃離子聚合物，樹脂，有機(jī)硅和生物陶瓷等［3］。AH Plus 是目前臨床使用最廣泛的根管封閉劑，通常配合熱牙膠充填技術(shù)進(jìn)行根管充填。近年來(lái)，iRoot SP 和GuttaFlow2 因良好的流動(dòng)性和生物相容性越來(lái)越多地應(yīng)用于臨床。其中，iRoot SP 是一種新型預(yù)混合可注射的生物陶瓷根管封閉劑，具有優(yōu)異的物理性質(zhì)和生物相容性［4］。GuttaFlow2 對(duì)根管壁有良好適應(yīng)性，易于操作和應(yīng)用，因此在臨床實(shí)踐中也可用于封閉內(nèi)吸收缺損［5-6］。本研究擬通過比較這兩種常溫流動(dòng)根充封閉劑同時(shí)采用單尖充填法與常用AH Plus 聯(lián)合熱牙膠充填的根管充填效果及近期疼痛發(fā)生率，為其在臨床的使用提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取了于2015 年9 月至2018 年6 月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院上清寺院區(qū)牙體牙髓科就診且有根管治療指征的患牙共279 例，根管656 根。其中，前牙102 顆，根管102 根；磨牙177 顆，根管554 根。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為牙髓炎；②患牙根尖孔發(fā)育完善；牙根相對(duì)較直、無(wú)吸收；③X 線片顯示無(wú)根尖陰影；④患者知情同意治療；⑤患牙為首次進(jìn)行根管治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患牙根管內(nèi)鈣化、堵塞，無(wú)法疏通到工作長(zhǎng)度；②患牙松動(dòng)度≥Ⅱ°；③患者伴有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病?；颊呔橥庵委煵⒑炇鹬橥鈺狙芯糠桨敢淹ㄟ^醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2 根管治療

上橡皮障及顯微鏡（ZUMAX，OMS2350）下行開髓、拔髓，K 銼結(jié)合根測(cè)儀（Propex Ⅱ登士柏公司，美國(guó)）確定工作長(zhǎng)度。所有病例統(tǒng)一使用鎳鈦ProTaper Universal 系統(tǒng)，冠向下技術(shù)進(jìn)行根管清理預(yù)備至25#，濃度為0.5%的次氯酸鈉加洗必泰交替沖洗，17% EDTA（派麗登，美國(guó)）作用3 min 去除玷污層，超聲加生理鹽水蕩洗，無(wú)菌紙尖干燥，氫氧化鈣根管內(nèi)封藥1～2 周?；佳罒o(wú)自覺疼痛及叩痛，無(wú)滲出及異味，達(dá)到根充標(biāo)準(zhǔn)，則行根管充填。選擇合適錐度β 相牙膠尖（登士柏公司，美國(guó)）作為主牙膠尖，要求主牙膠尖在工作長(zhǎng)度時(shí)有根尖夾持感，且在根尖1/3 與根管壁實(shí)現(xiàn)密合，并做好長(zhǎng)度標(biāo)記，拍試尖片。根據(jù)牙位分為前牙組與磨牙組；分別按就診順序隨機(jī)分為iRoot SP 組（Innovative BioCreamix Inc，Vancouver，加拿大）、Gutta-Flow2 組（康特齒科集團(tuán)，瑞士），分別結(jié)合單尖充填以及AH Plus 組（登士柏公司，美國(guó)），熱牙膠充填系統(tǒng)（VDW，德國(guó)）充填根管。①iRoot SP 組：按照產(chǎn)品說明操作，將注射針頭置于根管深部，輕輕推壓針頭，將iRoot SP 注射至根管內(nèi)，保證注射針頭一直埋在封閉劑中以免產(chǎn)生氣泡，逐漸后退充填根管上段2/3，將選定的主牙膠尖緩慢插入根管，輕輕地提拉、旋轉(zhuǎn)牙膠尖，排出氣泡，使牙膠尖被iRoot SP 浸沒，逐漸到達(dá)根管工作長(zhǎng)度，牙膠切斷器在根管口截?cái)喽嘤嘌滥z，垂直加壓器輕微加壓，去掉多余的根管充填材料。磷酸鋅粘固劑封閉根管口，光固化樹脂恢復(fù)牙冠形態(tài)。②Gutta-Flow2 組：將GuttaFlow2 注射頭上橡皮擋定位在工作長(zhǎng)度后退3 mm 的位置，在調(diào)拌紙上擠出部分GuttaFlow2，觀察顏色，然后向根管內(nèi)緩慢后退注入GuttaFlow2 至根管口下1 mm，主牙膠尖多次加壓涂布GuttaFlow2 使牙膠尖尖端5 mm 以內(nèi)粘上一層GuttaFlow2，再緩慢輕輕顫動(dòng)或旋轉(zhuǎn)插入根管到達(dá)工作長(zhǎng)度并加壓，去除多余的根管充填材料，磷酸鋅粘固劑封閉根管口，光固化樹脂恢復(fù)牙冠形態(tài)。③AH Plus 組：按照產(chǎn)品說明書，等比例調(diào)拌好AH Plus 根管封閉劑，主牙膠尖端1/3 均勻蘸取少量AH Plus 封閉劑，插入根管內(nèi)，預(yù)熱攜熱工作尖垂直加壓根管內(nèi)牙膠尖至距根尖孔3～5 mm 位置，停止加熱，保持垂直加壓10 s，再次加熱1 s，抽出攜熱工作尖，帶出燙斷的根管上段牙膠，垂直加壓器輕輕加壓根尖牙膠，再分段回填熱牙膠，直至根管口，去除多余的根管充填材料，磷酸鋅粘固劑封閉根管口，光固化樹脂恢復(fù)牙冠形態(tài)。以上3 組操作過程由同一臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師執(zhí)行。

1.3 根管充填效果評(píng)價(jià)

1.3.1 根管充填質(zhì)量 根管充填后拍數(shù)字化牙片根充牙片，根據(jù)《牙體牙髓病學(xué)》第4 版根管充填標(biāo)準(zhǔn)，記錄充填質(zhì)量：①恰填：X 線片上根充材料距離根尖0.5～2.0 mm，根管內(nèi)無(wú)X 線透射影像；②欠填：X 線片上根充材料距離根尖大于2.0 mm，或根管充填不致密；③超填：X 線片上根管充填材料超出根尖孔。

1.3.2 根管充填時(shí)間 以每個(gè)根管為單位，從導(dǎo)入根管封閉劑到充填完畢的時(shí)間記錄為該根管的充填時(shí)間，以秒為單位。

1.3.3 根管充填術(shù)后疼痛反應(yīng) 每位患者治療結(jié)束后，教會(huì)患者對(duì)自發(fā)疼痛和咀嚼不適進(jìn)行疼痛自評(píng)：均無(wú)疼痛不適，記為無(wú)疼痛；若有任何一項(xiàng)陽(yáng)性，均記為疼痛。術(shù)后1 周及1 月進(jìn)行電話回訪，記錄患者疼痛情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

SPSS18.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)表示，根管充填時(shí)間用t檢驗(yàn)，術(shù)后反應(yīng)和根管充填的效果采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 根管充填質(zhì)量

根管治療過程中的數(shù)字化根尖片見圖1。3 組二維根尖片的根管充填效果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.442，P＝0.802，表1）：iRoot SP 組（97.8%）與GuttaFlow2 組（96.8%）比較，P＝0.743；iRoot SP 組與AH Plus 組（97.5%）比較，P＝0.860；GuttaFlow2組AH Plus 組比較，P＝0.632。

Figure 1 Digital X-ray during root canal therapy圖1 根管治療過程中數(shù)字化X 尖片

2.2 根管充填時(shí)間

前牙組中，iRoot SP 組的充填時(shí)間（37.7±2.9）s與GuttaFlow2 組（36.5 ± 2.0）s 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.08），均較AH Plus 組（80.3 ± 5.4）s 明顯減少（P＜0.05）。磨牙組充填時(shí)間比較，iRoot SP 組的充 填 時(shí) 間（38.4 ± 3.2）s 與GuttaFlow2 組（37.9 ±3.2）s 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.14），均較AH Plus組（79.7 ± 6.2）s 明顯減少（P＜0.05）。見表2。

2.3 術(shù)后疼痛發(fā)生情況

術(shù)后1 周，iRoot SP 組的疼痛發(fā)生率與Gutta-Flow2 組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.59），iRoot SP 組的疼痛發(fā)生率低于AH Plus 組（P＝0.046），GuttaFlow2 組的疼痛發(fā)生率與AH Plus 組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.202）；術(shù)后1 月，3 組患者疼痛均基本消失，疼痛發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表1 3 組患牙根管充填質(zhì)量Table 1 Quality of root canal filling in three groups

表2 3 組充填時(shí)間Table 2 Time of root canal filling time in three groups x±s，s

表3 根管充填術(shù)后疼痛發(fā)生情況Table 3 The occurrence of pain after root canal filling

3 討 論

根管充填是在預(yù)備和消毒后，用材料充分充填牙根內(nèi)的空隙，預(yù)防根尖滲漏和再感染，為組織愈合創(chuàng)造有利的生物環(huán)境［1］。牙髓治療失敗的一種可能就是由于較差的根管封閉能力而導(dǎo)致的微滲漏，而根管封閉劑主要用于防止微滲漏。理想的根管封閉劑應(yīng)該是生物相容、抗菌、無(wú)毒、不透射線的，能夠密封根管系統(tǒng)，尺寸穩(wěn)定，并應(yīng)具有良好的根管壁附著力。

單尖充填技術(shù)無(wú)需特殊器材，操作簡(jiǎn)便，近年封閉劑材料的改進(jìn)也有助于增強(qiáng)單尖充填技術(shù)的吸引力［7］。本研究中，GuttaFlow2 和iRoot SP 都是用冷注射加單尖充填技術(shù)，即主要依賴根管封閉劑密封根管間隙［8］。GuttaFlow2 是一種常溫流動(dòng)牙膠充填系統(tǒng)，由硅氧烷基質(zhì)構(gòu)成，充滿研磨得很細(xì)小的牙膠（小于30 μm），有X 線阻射性［9］，它以膠囊的形式封存，可以通過銀汞膠囊調(diào)拌機(jī)進(jìn)行混合，也可以用帶自動(dòng)混合頭的雙筒注射器直接混勻注入使用。GuttaFlow2 流動(dòng)性能好，因此具有良好的均勻性和對(duì)根管壁的適應(yīng)性，封閉性能強(qiáng)，能較長(zhǎng)時(shí)間防止?jié)B漏［9］。iRoot SP 是一種新型預(yù)混合可注射的生物陶瓷根管封閉劑，具有不溶性，X 線阻射性，不含鋁，即用性及良好的抗菌性、封閉性和可操作性等特點(diǎn)，根充時(shí)可與牙膠尖聯(lián)用［10］，并具有理想的抗牙本質(zhì)脫粘接力和根尖端封閉能力［11］。本研究結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)AH Plus 封閉劑結(jié)合熱牙膠充填技術(shù)相比，iRoot SP 和GuttaFlow2 都呈現(xiàn)出了良好的根充影像學(xué)效果，3 組前牙與磨牙的根管充填時(shí)間無(wú)明顯差別，而單尖充填法比傳統(tǒng)熱牙膠充填顯著增快。本研究結(jié)果表明，iRoot SP 和GuttaFlow2 組術(shù)后疼痛發(fā)生率較AH Plus 組低，這與許多學(xué)者的研究結(jié)果一致［12-13］。本研究病例均選取無(wú)根尖周病變患者，減少了材料超出根尖孔的風(fēng)險(xiǎn)且減少根尖周病變本身對(duì)術(shù)后疼痛的影響。AH Plus 組術(shù)后疼痛的原因可能為熱牙膠根充過程中產(chǎn)生的熱量對(duì)牙周膜感受器有一定刺激，這也是熱牙膠充填技術(shù)在患者術(shù)中及術(shù)后體驗(yàn)較差的主要原因，但是一般這種疼痛術(shù)后一定時(shí)間可以自行恢復(fù)。

大量研究表明，iRoot SP 和GuttaFlow2 兩種封閉劑的生物相容性都優(yōu)于常用的AH Plus 糊劑，適合用于臨床［5，14］。iRoot SP 是親水的，置入根管后與牙本質(zhì)小管內(nèi)的水分發(fā)生硅酸鈣的水化反應(yīng)，生成硅酸鈣水凝膠和氫氧化鈣［11］。在研究封閉劑對(duì)牙胚干細(xì)胞的細(xì)胞毒性實(shí)驗(yàn)中，iRoot SP 和AH Plus 兩者都有良好的生物相容性，可能會(huì)促進(jìn)牙胚干細(xì)胞更好的附著，也可以誘導(dǎo)細(xì)胞修復(fù)過程［15］。

iRoot SP 和GuttaFlow2 兩種封閉劑具有較強(qiáng)的封閉性，這一特點(diǎn)對(duì)于根管充填長(zhǎng)期療效具有重要意義。GuttaFlow 系統(tǒng)有一定程度的膨脹率和低吸水率，加上其不溶性而具備優(yōu)越的密封能力［16］，在防止微滲漏方面略優(yōu)，且操作更方便［17］，但它作為根管封閉劑，有較高的超充風(fēng)險(xiǎn)［9］。當(dāng)根管壁輕微濕潤(rùn)時(shí)iRoot SP 能獲得最佳的封閉性，在臨床應(yīng)用中更有優(yōu)勢(shì)［18］。在后期樁修復(fù)的過程中，iRoot SP 的主要成分硅酸鈣不會(huì)對(duì)纖維樁及粘樁樹脂產(chǎn)生不良影響［19］。無(wú)論使用哪種填充技術(shù)，iRoot SP都可以達(dá)到與AH Plus 相媲美的填充質(zhì)量和更好的牙本質(zhì)小管透性［8］。本研究不足之處，只對(duì)3 組的根管充填影像學(xué)效果以及近期術(shù)后反應(yīng)進(jìn)行了比較分析，而對(duì)于根管治療的遠(yuǎn)期效果，需要后續(xù)實(shí)驗(yàn)中進(jìn)一步追蹤。