李 芬，薛 佳，陳秀芝，楊婷婷，朱碧帆，顧淑瑋，金春林，鐘開屏

(1.上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心/上海市醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)情報(bào)研究所，上海 2000402.復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，上海 200032；3.江西中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院，江西 南昌 330000；4.上海市普陀區(qū)財(cái)政局，上海 200333)

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是我國居民獲得基本醫(yī)療服務(wù)、基本公共衛(wèi)生服務(wù)的載體，是守護(hù)健康的網(wǎng)底，配置均衡對提高服務(wù)的便利性、可及性尤為重要，而財(cái)政投入在基本醫(yī)療資源配置中發(fā)揮著重要的引導(dǎo)作用。本文以上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為例，綜合人口、財(cái)政投入數(shù)據(jù)，運(yùn)用泰森多邊形可視化方法分析投入的均衡性，引導(dǎo)財(cái)政向資源相對稀缺地區(qū)投入。

1 資料來源與方法

本研究涉及的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)配置、財(cái)政投入資料來自政府文件、灰色文獻(xiàn)和關(guān)鍵知情人訪談。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)地理信息，提取自上海市衛(wèi)生規(guī)劃和資源配置決策支持系統(tǒng)；人口數(shù)據(jù)，來源于上海市公安局按建筑物定位的人口分布情況；財(cái)政投入數(shù)據(jù)，來源于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)年報(bào)。

引入泰森多邊形[1，2]、采用GIS可視化直觀地呈現(xiàn)資源、財(cái)政投入在區(qū)域間的分布情況。泰森多邊形是由一組連接兩鄰點(diǎn)線段的垂直平分線組成的連續(xù)多邊形組成，一個(gè)泰森多邊形內(nèi)的任一點(diǎn)到構(gòu)成該多邊形的控制點(diǎn)的距離小于到其他多邊形控制點(diǎn)的距離，與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置15分鐘就醫(yī)圈原則相匹配。通過泰森多邊形計(jì)算，將人口歸入多邊形計(jì)算所得服務(wù)范圍，得出每一個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所覆蓋的人口，以此作為機(jī)構(gòu)配置均衡性分析的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。人均財(cái)政補(bǔ)助收入、人均基本支出補(bǔ)助、人均門急診人次數(shù)以及人均的醫(yī)師數(shù)量[3]，由該機(jī)構(gòu)的總量數(shù)據(jù)除以該機(jī)構(gòu)服務(wù)范圍內(nèi)的人口數(shù)量得出。以每個(gè)機(jī)構(gòu)服務(wù)人口為基礎(chǔ)，按下列公式進(jìn)行計(jì)算各區(qū)內(nèi)均衡度：

該方法主要考慮區(qū)內(nèi)服務(wù)人口的分布與資源、投入的匹配程度。結(jié)果判斷：以全市平均水平為100%，人均投入越接近100%表明越靠近全市平均水平；區(qū)內(nèi)均衡度指標(biāo)越低，表明均衡程度越高。

2 結(jié)果

2.1 上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)布局及財(cái)政投入概況

2017年末，上海市有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)247家，各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的服務(wù)范圍及覆蓋人口見圖1。服務(wù)人口數(shù)量的劃分單位設(shè)置為3萬人，從小于3萬人的服務(wù)人口到大于21萬人的服務(wù)人口，共分為8檔。總體來看，上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的服務(wù)人口數(shù)差別較大，大致呈市中心服務(wù)人口密集、向郊區(qū)分散遞減的趨勢，郊區(qū)資源相對缺乏。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)行“核定任務(wù)、核定收支、績效考核補(bǔ)助”的預(yù)算管理辦法，管理專戶統(tǒng)一設(shè)在區(qū)財(cái)政部門[4，5]。2017年，上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)財(cái)政投入69.10億元，占全市公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)政投入的33.67%。其機(jī)構(gòu)總收入中，財(cái)政投入占30.89%，其中近九成是基本支出補(bǔ)助。2015-2017年，

圖1 2017年上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)人口分布圖

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)財(cái)政投入增加了18.34億元，收入構(gòu)成中財(cái)政投入占比提高了2.36個(gè)百分點(diǎn)?；踞t(yī)療與基本公共衛(wèi)生服務(wù)財(cái)政補(bǔ)助實(shí)行按標(biāo)化工作量投入的方式。盡管全市實(shí)行統(tǒng)一的153項(xiàng)基本標(biāo)化工作量，然而各區(qū)核定的標(biāo)化工作量內(nèi)涵不同；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)投入主體是區(qū)級財(cái)政，各區(qū)財(cái)力存在差異，標(biāo)化工作量財(cái)政投入單價(jià)通常是根據(jù)投入總額倒算出來，因此對單位工作量的投入?yún)^(qū)之間的差異較大。

2.2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)財(cái)政投入均衡性分析

上海市人口遷移速度不斷加快，涌現(xiàn)出新城、新聚居區(qū)域，各行政區(qū)劃的人口結(jié)構(gòu)變化較大，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)布局面臨新形勢。盡管機(jī)構(gòu)布點(diǎn)在短時(shí)期內(nèi)無法進(jìn)行調(diào)整，財(cái)政投入可發(fā)揮引導(dǎo)作用，投向資源相對薄弱的區(qū)以緩解供需矛盾。

由于項(xiàng)目投入主要為基本建設(shè)，受轄區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)基礎(chǔ)影響，因而本文對各區(qū)財(cái)政投入均衡性比較采用基本支出的口徑。2017年，上海市各區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基本支出補(bǔ)助人均219.29元。除遠(yuǎn)郊E外，郊區(qū)的人均投入高于平均水平，遠(yuǎn)郊D區(qū)最高，其次為近郊C區(qū)；除中心B區(qū)、中心A區(qū)人均投入略高于全市平均水平外，其他中心城區(qū)低于平均水平。采用變異系數(shù)來衡量區(qū)內(nèi)財(cái)政投入的均衡性，即各區(qū)所屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的人均財(cái)政投入標(biāo)準(zhǔn)差與平均數(shù)的比值，結(jié)果顯示中心城區(qū)的變異系數(shù)普遍比郊區(qū)低。見圖2。

圖2 2017年上海市各區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人均財(cái)政投入(元)及變異系數(shù)

變異系數(shù)反映區(qū)內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)間財(cái)政投入的差異，差異的原因可能與社區(qū)服務(wù)中心輻射人口數(shù)量有關(guān)。泰森多邊形分析將服務(wù)人口納入分析，圖3 a所示為各個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人均財(cái)政投入值，圖3 b為人口密度。結(jié)果顯示，中心城區(qū)淺色塊較多，郊區(qū)深色塊較多，即人口密度高的中心城區(qū)人均基本支出相對郊區(qū)低。這一方面可能與中心城區(qū)服務(wù)量大，在既定財(cái)政投入總額下，單位標(biāo)化工作量財(cái)政投入值被攤薄有關(guān)；另一方面，由于遠(yuǎn)郊區(qū)相對來說地廣人稀，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)上門提供服務(wù)的成本較高，財(cái)政投入的單位工作量投入值略高。

圖3 2017年上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人均基本支出補(bǔ)助(元)與人口密度(人/km2)

對人均財(cái)政投入的區(qū)內(nèi)均衡度進(jìn)行量化，發(fā)現(xiàn)中心城區(qū)的投入均衡程度最好，僅中心B區(qū)均衡度相對較差；郊區(qū)中近郊D區(qū)、近郊A區(qū)的均衡性相對較好；近郊B區(qū)、遠(yuǎn)郊A區(qū)兩個(gè)區(qū)人均投入的均衡性是相對較差(見圖4)。其中，近郊B區(qū)是上海近郊人口最多的區(qū)，人口分布集中在區(qū)內(nèi)除南部地區(qū)以外的地方，但區(qū)內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心布點(diǎn)較少，每個(gè)中心承擔(dān)服務(wù)人口多；從圖3看區(qū)內(nèi)的人均投入水平差異較大，人口較少的中南部地區(qū)的人均投入水平更低。在遠(yuǎn)郊區(qū)中，遠(yuǎn)郊A區(qū)人口導(dǎo)入數(shù)量最多。人口集中在東部、南部，但這些區(qū)域的人均財(cái)政投入水平較低；而西部人口尚未形成聚集，人均財(cái)政投入水平比全市高。

圖4 2017年上海市各區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心財(cái)政投入值偏移和均衡度

3 討論與建議

3.1 泰森多邊形為財(cái)政投入分析提供了一個(gè)新的視角

泰森多邊形在地理學(xué)中是一種空間分割的方法，廣泛用于環(huán)境監(jiān)測、城市基礎(chǔ)公共設(shè)施建設(shè)[6]等領(lǐng)域。本次研究中使用泰森多邊形方法，以上海全市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為空間分割依據(jù)，確定每家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的服務(wù)范圍，結(jié)合其服務(wù)范圍內(nèi)的人口、財(cái)政投入數(shù)據(jù)，用可視化的方法呈現(xiàn)各個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)人口的人均財(cái)政投入，找出投入過低、投入不均衡區(qū)域，為提高財(cái)政投入均衡性、實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)投入提供參考依據(jù)。

3.2 各社區(qū)人均財(cái)政投入不均衡

2017年上海市60歲以上常住人口比例達(dá)到22.3%，其中中心城區(qū)、近郊、遠(yuǎn)郊該比例分別是29.25%、19.81%和19.37%。由圖1可見，上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源配置中心城區(qū)布點(diǎn)更為密集，與居住人口潛在需求對應(yīng)。但從區(qū)間財(cái)政對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的均衡性來看，中心城區(qū)普遍低于郊區(qū)，中心D、E、F和G區(qū)在中心城區(qū)中又相對較低。其中，中心E區(qū)人均財(cái)政投入和醫(yī)療衛(wèi)生投入占財(cái)政總支出(一般公共預(yù)算支出)都低于全市平均水平，醫(yī)療衛(wèi)生投入占比在16個(gè)區(qū)中排第12順位，應(yīng)加大對均衡性較低社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生、服務(wù)機(jī)構(gòu)的財(cái)政投入力度。

3.3 區(qū)域間的人口密度不斷變化，財(cái)政投入應(yīng)適應(yīng)需求

從區(qū)內(nèi)的均衡性來看，郊區(qū)財(cái)政對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)投入的均衡性相對較差。這可能與郊區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的建設(shè)滯后于新城區(qū)的建設(shè)，比不上人口導(dǎo)入速度有關(guān)。隨著城市去中心化發(fā)展及郊區(qū)新城區(qū)和產(chǎn)業(yè)基地的建設(shè)，近十年來中心城區(qū)人口下降較為明顯，呈現(xiàn)常住人口向中遠(yuǎn)郊地區(qū)新城區(qū)聚集的趨勢。財(cái)政投入在資源配置中應(yīng)起到引導(dǎo)作用，在人口導(dǎo)入?yún)^(qū)新建或擴(kuò)建社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、增加醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員。由于，新城區(qū)之間定位、功能不同，使得人口結(jié)構(gòu)、醫(yī)療需求差異較大。在投入時(shí)，需充分考慮人口數(shù)量、年齡結(jié)構(gòu)和需求。例如，定位為中心城區(qū)人口疏導(dǎo)的區(qū)域，如周浦(近郊A區(qū))，2010年常住人口約15萬，到2020年預(yù)計(jì)將突破80萬，且老年人口比重較高。該區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生需求總體較高。而新興產(chǎn)業(yè)發(fā)展區(qū)域，如新城(近郊D區(qū))是基于產(chǎn)城融合進(jìn)行規(guī)劃的新城區(qū)，從2006年立項(xiàng)建設(shè)到2016年突破70萬人，至2022年預(yù)計(jì)將達(dá)到100萬人，人口多、以年輕群體為主，人均資源配置標(biāo)準(zhǔn)可略低，其提供服務(wù)以常見病、突發(fā)急癥為主；公共衛(wèi)生可適度增加緩解亞健康、職業(yè)焦慮等服務(wù)。