張冰心，宋沈超

(貴州醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院環(huán)境污染與疾病監(jiān)控教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，貴州 貴陽(yáng) 550025)

長(zhǎng)期以來(lái)公立醫(yī)院負(fù)債經(jīng)營(yíng)已成為常態(tài)。負(fù)債經(jīng)營(yíng)解決醫(yī)院暫時(shí)資金短缺的同時(shí)，也意味著醫(yī)院以后將為此支付利息和本金，增加未來(lái)的財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)和運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)[1]。國(guó)家衛(wèi)健委2005-2014年的衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒顯示，我國(guó)公立醫(yī)院負(fù)債規(guī)模逐年上升，2014年債務(wù)總規(guī)模已達(dá)10918億元，資產(chǎn)負(fù)債率高達(dá)46%，年均債務(wù)復(fù)合增長(zhǎng)率達(dá)到20.5%，而同期公立醫(yī)院的總收入年均復(fù)合增長(zhǎng)率僅為16%，負(fù)債增長(zhǎng)快于收入增長(zhǎng)，存在債務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。為進(jìn)一步控制公立醫(yī)院負(fù)債經(jīng)營(yíng)，國(guó)家出臺(tái)了《關(guān)于嚴(yán)格禁止縣級(jí)公立醫(yī)院舉借新債的緊急通知》(發(fā)改社會(huì)〔2012〕3412號(hào))、《關(guān)于控制公立醫(yī)院規(guī)模過(guò)快擴(kuò)張的緊急通知》(國(guó)衛(wèi)發(fā)明電〔2014〕32號(hào))等一系列文件。為了解貴州省公立醫(yī)院負(fù)債狀況，本文利用衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年報(bào)資料對(duì)貴州省公立醫(yī)院的負(fù)債狀況進(jìn)行了分析。

1 資料和方法

1.1 資料來(lái)源

收集貴州省醫(yī)改監(jiān)測(cè)的185家公立醫(yī)院2014-2016年衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年報(bào)資料，由貴州省衛(wèi)健委提供。

1.2 統(tǒng)計(jì)分析方法

對(duì)貴州省185家醫(yī)改監(jiān)測(cè)公立醫(yī)院2014-2016年的資產(chǎn)負(fù)債及運(yùn)營(yíng)情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，分析資產(chǎn)負(fù)債總額及結(jié)構(gòu)、資產(chǎn)負(fù)債率、流動(dòng)比率、長(zhǎng)期負(fù)債率以反映公立醫(yī)院償債能力；分析資產(chǎn)收益率和業(yè)務(wù)收支結(jié)余率、醫(yī)療服務(wù)利潤(rùn)率以反映公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)效率；分析在職衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、實(shí)有床位數(shù)、房屋建筑面積、萬(wàn)元以上設(shè)備總價(jià)值、100萬(wàn)元及以上設(shè)備臺(tái)數(shù)以反映公立醫(yī)院發(fā)展規(guī)模。

資產(chǎn)負(fù)債率=總負(fù)債/總資產(chǎn)×100%；流動(dòng)比率=流動(dòng)資產(chǎn)/流動(dòng)負(fù)債×100%；長(zhǎng)期負(fù)債率=長(zhǎng)期負(fù)債/總負(fù)債×100%；資產(chǎn)收益率=(總收入-總支出)/總資產(chǎn)×100%；業(yè)務(wù)收支結(jié)余率=(總收入-總支出)/總收入×100%；醫(yī)療服務(wù)利潤(rùn)率=(醫(yī)療收入-醫(yī)療支出)/醫(yī)療收入×100%。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本次共收集185家公立醫(yī)院2014-2016年報(bào)數(shù)據(jù)，占2015年貴州省公立醫(yī)院總數(shù)(216家)的85.6%。其中，省級(jí)醫(yī)院13家，市(州)級(jí)醫(yī)院27家，縣級(jí)醫(yī)院145家；綜合醫(yī)院109家，中醫(yī)醫(yī)院64家，?？漆t(yī)院12家。

2.2 資產(chǎn)與負(fù)債情況

2.2.1 資產(chǎn)與負(fù)債總額及結(jié)構(gòu)

2016年貴州省185家公立醫(yī)院資產(chǎn)總額為486.93億元，較2014年增長(zhǎng)40.14%；負(fù)債總額為264.79億元，較2014年增長(zhǎng)43.83%。2014-2016年負(fù)債總額的年均增長(zhǎng)率為19.93%，略高于資產(chǎn)總額的年均增長(zhǎng)率18.38%，且高于13.19%的醫(yī)療收入年均增長(zhǎng)速度，提示公立醫(yī)院資產(chǎn)和負(fù)債規(guī)模同步擴(kuò)增，負(fù)債增長(zhǎng)快于資產(chǎn)增長(zhǎng)。在資產(chǎn)結(jié)構(gòu)中，2016年長(zhǎng)期資產(chǎn)占總資產(chǎn)的51.13%，長(zhǎng)期資產(chǎn)總額略大于流動(dòng)資產(chǎn)總額；負(fù)債結(jié)構(gòu)中，2016年流動(dòng)負(fù)債170.90億元，占總負(fù)債64.54%，較2014年增加8.28個(gè)百分點(diǎn)，長(zhǎng)期負(fù)債93.89億元，占總負(fù)債35.46%，且這一比例有下降趨勢(shì)，見(jiàn)表1。

表1 2014-2016年貴州省185家公立醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債情況 億元

2.2.2 償債能力

公立醫(yī)院流動(dòng)比率由2014年的161.46%下降到2016年的139.23%，整體偏低且逐年減小，和最優(yōu)值200%有較大差距；資產(chǎn)負(fù)債率超過(guò)50%且呈上升趨勢(shì)，3年間增長(zhǎng)1.39個(gè)百分點(diǎn)；長(zhǎng)期負(fù)債率逐年增加，3年間增長(zhǎng)3.5個(gè)百分點(diǎn)，見(jiàn)表2。

2.3 規(guī)模發(fā)展情況

2014-2016年，公立醫(yī)院在職衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)和實(shí)有床位數(shù)年均增長(zhǎng)率分別為10.87%和7.01%。截止2017年11月，185家公立醫(yī)院共有在職衛(wèi)生技術(shù)人員91,807人，較2016年同期增加10,989人，增長(zhǎng)13.60%；共有床位95,556張，較2016年同期增

表2 2014-2016年貴州省185家公立醫(yī)院償債能力 %

加8106張，增長(zhǎng)9.27%；房屋建筑面積逐年擴(kuò)大，年均增長(zhǎng)率為13.15%；萬(wàn)元以上設(shè)備總價(jià)值和100萬(wàn)元及以上設(shè)備臺(tái)數(shù)3年來(lái)增長(zhǎng)速度較快，年均增長(zhǎng)率分別高達(dá)33.67%和27.66%，提示公立醫(yī)院規(guī)模正快速擴(kuò)張，見(jiàn)表3。

2.4 財(cái)務(wù)收支情況

2.4.1 收入情況

2014-2016年，貴州省公立醫(yī)院總收入和醫(yī)療收入絕對(duì)值均呈上升趨勢(shì)，增長(zhǎng)率略有增加；財(cái)政收入逐年增加，在總收入中占比逐年上升但變化幅度不大，2016年財(cái)政收入增速放緩，增長(zhǎng)率較上年下降18.15個(gè)百分點(diǎn)，占總收入比重為11.91%；藥品收入逐年增加但增長(zhǎng)率略有下降，見(jiàn)表4。

2.4.2 支出情況

2014-2016年，公立醫(yī)院總支出逐年上升，年均增長(zhǎng)率15.95%，略高于總收入的年均增長(zhǎng)率14.86%。醫(yī)療支出的年均增長(zhǎng)率16.51%，高于醫(yī)療收入的年均增長(zhǎng)率13.19%，提示公立醫(yī)院收支同步增加，成本增長(zhǎng)快于收入增長(zhǎng)。2016年增長(zhǎng)最快的三項(xiàng)成本支出是人員經(jīng)費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)和藥品費(fèi)用，增長(zhǎng)率分別為24.61%、21.58%和15.92%，其中人力資源成本增速最快，藥品費(fèi)用支出增幅最大，見(jiàn)表5。

表5 2014-2016年貴州省185家公立醫(yī)院支出情況

2.4.3 經(jīng)營(yíng)效率

貴州省185家公立醫(yī)院收支結(jié)余有所減少，由2014年19.46億元下降到2016年的18.86億元；總資產(chǎn)收益率和收支結(jié)余率均較低且逐年下降，2016年分別為3.87%和4.89%，較2014年同期分別下降了1.73和1.77個(gè)百分點(diǎn)；醫(yī)療服務(wù)利潤(rùn)率低且持續(xù)下滑，三年下降了5.03個(gè)百分點(diǎn)，見(jiàn)表6。

表6 2014-2016年貴州省185家公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)效率 %

3 討論

3.1 貴州省公立醫(yī)院負(fù)債水平過(guò)高且持續(xù)上升，面臨債務(wù)風(fēng)險(xiǎn)

貴州省公立醫(yī)院負(fù)債規(guī)模逐年擴(kuò)大，負(fù)債構(gòu)成以流動(dòng)負(fù)債為主，且流動(dòng)負(fù)債在總負(fù)債中所占比例逐年上升。調(diào)查顯示，公立醫(yī)院的流動(dòng)負(fù)債絕對(duì)值低于流動(dòng)資產(chǎn)，因此短期內(nèi)債務(wù)負(fù)擔(dān)不明顯；長(zhǎng)期資產(chǎn)在總資產(chǎn)中占比雖逐年降低但仍超過(guò)50%，根據(jù)資產(chǎn)與負(fù)債結(jié)構(gòu)的對(duì)稱性原理[2]，這種資產(chǎn)與負(fù)債對(duì)應(yīng)的結(jié)構(gòu)失調(diào)，醫(yī)院面臨資不抵債的風(fēng)險(xiǎn)。

短期償債能力方面，流動(dòng)比率整體偏低且逐年減小，和最優(yōu)值差距逐年加大[3]，說(shuō)明公立醫(yī)院運(yùn)用流動(dòng)資產(chǎn)變現(xiàn)償還債務(wù)的能力逐年減弱，或多或少存在現(xiàn)金流短缺，營(yíng)運(yùn)資金滿足不了正常的周轉(zhuǎn)需要，對(duì)清償?shù)狡趥鶆?wù)仍有較大的資金壓力。長(zhǎng)期償債能力方面，為保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常運(yùn)轉(zhuǎn)和其服務(wù)能力有效發(fā)揮，資產(chǎn)負(fù)債率一般不應(yīng)超過(guò)35%[4]，而貴州省公立醫(yī)院的資產(chǎn)負(fù)債率從52.99%上升到2016年的54.38%，遠(yuǎn)超過(guò)警戒線，且高于全國(guó)公立醫(yī)院2014年40.80%的資產(chǎn)負(fù)債率[5]，債務(wù)風(fēng)險(xiǎn)不容忽視。同時(shí)，公立醫(yī)院的資產(chǎn)收益率、業(yè)務(wù)收支結(jié)余率、醫(yī)療服務(wù)利潤(rùn)率較低且持續(xù)下滑，反映了公立醫(yī)院自身盈利能力和經(jīng)營(yíng)效率較低，存在償債壓力。

3.2 貴州省公立醫(yī)院負(fù)債成因分析

3.2.1 公立醫(yī)院舉債擴(kuò)張規(guī)模

2014年以來(lái)貴州省公立醫(yī)院在職衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量、實(shí)有床位數(shù)、房屋面積等資源和流動(dòng)資產(chǎn)、長(zhǎng)期資產(chǎn)等資產(chǎn)均大幅增加，提示公立醫(yī)院規(guī)模在快速擴(kuò)張。規(guī)模擴(kuò)張需要巨額的資金投入，在自有資金不夠、財(cái)政補(bǔ)助不足的情況下，勢(shì)必需要通過(guò)增加負(fù)債來(lái)籌集[6]。貴州省公立醫(yī)院負(fù)債增長(zhǎng)與實(shí)有床位數(shù)增長(zhǎng)速度基本一致，說(shuō)明負(fù)債與醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張有密切關(guān)系。由于實(shí)施藥品零差率等政策，公立醫(yī)院不僅失去了藥品收益，甚至失去了耗材收益，而醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)又被嚴(yán)控，使資產(chǎn)收益率、利潤(rùn)率逐年下降，公立醫(yī)院生存受到威脅。在這種情況下，擴(kuò)張規(guī)模和購(gòu)買大型設(shè)備以獲得規(guī)模效益和提高競(jìng)爭(zhēng)力，是公立醫(yī)院應(yīng)對(duì)激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，維持生存的重要選擇。

新醫(yī)改以來(lái)，為了控制公立醫(yī)院舉債和規(guī)模擴(kuò)張，國(guó)家出臺(tái)了一系列文件，如《關(guān)于嚴(yán)格禁止縣級(jí)公立醫(yī)院舉借新債的緊急通知》(發(fā)改社會(huì)〔2012〕3412號(hào))、《關(guān)于控制公立醫(yī)院規(guī)模過(guò)快擴(kuò)張的緊急通知》(國(guó)衛(wèi)發(fā)明電〔2014〕32號(hào))，明確提出從嚴(yán)控制公立醫(yī)院床位規(guī)模、建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和大型醫(yī)用設(shè)備配備。但從貴州省公立醫(yī)院負(fù)債現(xiàn)況可見(jiàn)，這些政策對(duì)控制貴州省公立醫(yī)院舉債經(jīng)營(yíng)收效甚微，說(shuō)明控債首先需要解決公立醫(yī)院收入和生存問(wèn)題，否則舉債擴(kuò)張的問(wèn)題將很難解決，新的負(fù)債將會(huì)不斷產(chǎn)生。

3.2.2 運(yùn)營(yíng)成本持續(xù)上升

2014-2016年貴州省公立醫(yī)院總支出及各分項(xiàng)支出逐年增加，總體上支出的增速快于收入增速。其中人力資源成本上升最快，增長(zhǎng)了24.61%，這與在職衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量大幅增長(zhǎng)相一致。其次是衛(wèi)生耗材支出，增長(zhǎng)了21.58%，醫(yī)療支出和藥品支出也分別增長(zhǎng)了17.36%和15.92%，這與公立醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張有關(guān)，也是社會(huì)物價(jià)上漲的結(jié)果。另一方面，公立醫(yī)院在藥品、醫(yī)用耗材、設(shè)備采購(gòu)、人力資源聘用等方面實(shí)行的是市場(chǎng)化，市場(chǎng)化的結(jié)果使公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本快速上升，而公立醫(yī)院的公益性屬性又極大抑制了其盈利能力，使公立醫(yī)院陷入微利或虧損。隨著經(jīng)營(yíng)成本逐年提高，利潤(rùn)下滑，公立醫(yī)院進(jìn)一步擴(kuò)張規(guī)模以增加服務(wù)量、提高競(jìng)爭(zhēng)力，在當(dāng)前嚴(yán)控醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)、取消藥品加成、引導(dǎo)患者回歸基層等醫(yī)改大環(huán)境下，醫(yī)院大幅擴(kuò)張的規(guī)模和巨額債務(wù)，不僅不會(huì)帶來(lái)超額收益，反而會(huì)增加運(yùn)營(yíng)成本。

3.2.3 政府財(cái)政投入不足

貴州省公立醫(yī)院財(cái)政收入雖逐年增加，但占總收入的比重仍然偏低，2016年占比為11.91%，財(cái)政性投資占醫(yī)院基本建設(shè)投資到位資金的比例為25.94%，與新醫(yī)改要求的政府保障基本建設(shè)和大型設(shè)備的投入目標(biāo)相差甚遠(yuǎn)[7]，且財(cái)政投入的公平性和延續(xù)性難以保證[8]?，F(xiàn)階段公立醫(yī)院的收入主要依靠政府財(cái)政補(bǔ)助和醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格漲幅有限，公立醫(yī)院會(huì)更加依賴于財(cái)政補(bǔ)助，而政府對(duì)公立醫(yī)院的投入主要依據(jù)床位數(shù)和人員數(shù)，不能足額彌補(bǔ)取消藥品加成后的政策性虧損。因此，有必要從加大財(cái)政投入、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部成本管理三方面改革補(bǔ)償機(jī)制。

4 對(duì)策建議

4.1 各級(jí)政府應(yīng)高度重視債務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)控公立醫(yī)院舉債建設(shè)經(jīng)營(yíng)

公立醫(yī)院的規(guī)模和建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)與貴州省社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)[4]，應(yīng)根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r、人口規(guī)模、醫(yī)療衛(wèi)生資源現(xiàn)狀以及居民醫(yī)療服務(wù)需求合理規(guī)劃配置[9]。政府部門應(yīng)嚴(yán)格審批公立醫(yī)院大型基建項(xiàng)目和大型醫(yī)療設(shè)備的采購(gòu)[10]，對(duì)超標(biāo)準(zhǔn)、超預(yù)算和沒(méi)有資金保障的建設(shè)項(xiàng)目嚴(yán)格限制，地方財(cái)政支出能保證縣級(jí)公立醫(yī)院的功能實(shí)現(xiàn)即可，而非一味地追求高精尖和大而全[11]，避免部分醫(yī)院盲目擴(kuò)張?jiān)斐舍t(yī)院負(fù)債規(guī)模大幅增加。

4.2 加大政府對(duì)公立醫(yī)院投入，利用財(cái)政資金化解債務(wù)風(fēng)險(xiǎn)

各級(jí)政府應(yīng)承擔(dān)公立醫(yī)院發(fā)展的主體責(zé)任，由財(cái)政保證公立醫(yī)院向社會(huì)提供醫(yī)療服務(wù)的運(yùn)轉(zhuǎn)資金[12]，將符合規(guī)劃的基本建設(shè)及大型設(shè)備購(gòu)置、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、人才培養(yǎng)、離退休人員費(fèi)用、政策性虧損以及承擔(dān)公共衛(wèi)生任務(wù)和緊急救治、支邊、支農(nóng)公共服務(wù)等支出納入財(cái)政預(yù)算統(tǒng)籌安排[13]，對(duì)因政府投入不到位而欠下的長(zhǎng)期債務(wù)納入同級(jí)政府財(cái)政轉(zhuǎn)移支付化解。此外，可借鑒上海等發(fā)達(dá)地區(qū)的“交鑰匙工程”，由政府進(jìn)行衛(wèi)生規(guī)劃和基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，完全建設(shè)好后再交與公立醫(yī)院使用[14]。

4.3 建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，補(bǔ)償醫(yī)院服務(wù)成本

建議從立法層面盡快建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，在制定各項(xiàng)控費(fèi)政策時(shí)，考慮成本不斷上升的實(shí)際，兼顧公立醫(yī)院的利益。在調(diào)整方式上，按“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的原則，降低大型醫(yī)療設(shè)備檢查和檢驗(yàn)價(jià)格，重點(diǎn)提高診療、手術(shù)、護(hù)理等技術(shù)勞務(wù)性醫(yī)療服務(wù)價(jià)格[15]，優(yōu)化公立醫(yī)院收費(fèi)結(jié)構(gòu)，合理補(bǔ)償醫(yī)院服務(wù)成本，結(jié)合全面預(yù)算管理和財(cái)務(wù)精細(xì)化管理，扭轉(zhuǎn)業(yè)務(wù)收支虧損狀況。

4.4 加強(qiáng)公立醫(yī)院內(nèi)部管理，建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警和評(píng)估機(jī)制

公立醫(yī)院應(yīng)該根據(jù)當(dāng)前市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)環(huán)境和自身的收益水平來(lái)確定負(fù)債的最佳規(guī)模，將資產(chǎn)負(fù)債率控制在合理范圍內(nèi)[16]，選擇對(duì)自身最有利的融資組合，控制好長(zhǎng)期負(fù)債與流動(dòng)負(fù)債的比例。同時(shí)，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院自身經(jīng)營(yíng)特點(diǎn)，建立一套完善的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制及評(píng)估指標(biāo)體系[17]，分析外部環(huán)境的變化趨勢(shì)和規(guī)律，預(yù)測(cè)醫(yī)院的盈虧情況，力求及時(shí)、準(zhǔn)確、全面地掌握公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)狀態(tài)，以期在風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生前發(fā)出信號(hào)。