馮 添，姜小明

(1.新疆醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，新疆 烏魯木齊 830000；2.新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830028)

長期以來，去除藥品加成收入，厘清醫(yī)療服務(wù)價(jià)格是新醫(yī)改進(jìn)入深水區(qū)的重要內(nèi)容，也是公立醫(yī)院回歸公益性的必由之路[1]。2017年，憑借縣級(jí)與部分三級(jí)公立醫(yī)院先行試點(diǎn)的經(jīng)驗(yàn)，我國城市公立醫(yī)院藥品零加成綜合變革全面落地，意在從根源上遏制“看病貴”這項(xiàng)頑疾[2]。新疆烏魯木齊市所有公立醫(yī)院自2017年9月1日起在取消藥品加成的同時(shí)，改變公立醫(yī)院補(bǔ)償渠道，減少的收入依據(jù)7﹕2﹕1的比例來分擔(dān)，即上調(diào)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格大致承擔(dān)70%，財(cái)政投入20%，余下的10%由醫(yī)院通過成本節(jié)約予以彌補(bǔ)[3]。目前，關(guān)于新疆烏魯木齊市此次綜合改革的研究內(nèi)容有限，而全新的補(bǔ)償渠道關(guān)系著公立醫(yī)院整體的運(yùn)營與發(fā)展，對醫(yī)院改革實(shí)踐進(jìn)行研究十分必要。本研究著重分析2016-2018年新疆烏魯木齊市幾家典型的三甲醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行與補(bǔ)償現(xiàn)況，旨在為完善醫(yī)藥體制改革提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源及研究對象

抽取了烏魯木齊市6所較為典型的綜合三級(jí)醫(yī)院(為便于描述，將醫(yī)院采用A、B、C、D、E、F來表示)，通過各醫(yī)院上報(bào)的2016-2018年衛(wèi)生財(cái)務(wù)年報(bào)作為收集數(shù)據(jù)。其中，A醫(yī)院和B醫(yī)院作為烏魯木齊市規(guī)模最大的三甲醫(yī)院，匯聚了較好的醫(yī)療資源；C醫(yī)院和D醫(yī)院是具有專科特色的醫(yī)院；C醫(yī)院是一所腫瘤醫(yī)院；D醫(yī)院是以中醫(yī)為特色的醫(yī)院，并選取了兩所發(fā)展一般的E醫(yī)院和F醫(yī)院進(jìn)行對比分析。

1.2 研究方法

采用文獻(xiàn)研究及數(shù)據(jù)對比分析，收集醫(yī)藥綜合改革和醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的有關(guān)論文，將收集的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)錄入Excel 2010進(jìn)行整理，從醫(yī)院的收支結(jié)余、收支結(jié)構(gòu)、藥占比、業(yè)務(wù)量及患者負(fù)擔(dān)等方面的指標(biāo)進(jìn)行定量分析，綜合評價(jià)政策的實(shí)施效果[4]。

2 結(jié)果

2.1 總體收支情況

2016-2018年，這6家不同類型三級(jí)醫(yī)院的總收入都是穩(wěn)步增長的，從2017年開始增幅較明顯，且總體收入情況好于改革前(2016年)，隨著總收入增長的同時(shí)，醫(yī)院的總支出也有所增長，醫(yī)院總體收支結(jié)余情況良好。其中，2016年，6家三級(jí)醫(yī)院的總收入的平均水平是19.58億元，總支出的平均水平是19.22億元，結(jié)余的平均水平是0.36億元。2017年總收入平均水平達(dá)到了21.42億元，總支出的平均水平是20.75億元，結(jié)余均值是0.67億元。2018年，6家醫(yī)院總收入均值達(dá)到了22.74億元，總支出的均值是22.34億元，收支結(jié)余平均水平是0.40億元，見表1。

表1 烏魯木齊市不同類型三級(jí)醫(yī)院2016-2018年總收支概況 億元

2.2 收支結(jié)構(gòu)情況

從表2可以看出，醫(yī)院收入的大部分還是來源于醫(yī)療服務(wù)收入，其次是財(cái)政收入。2016-2018年，6家不同類型醫(yī)院的醫(yī)療收入均逐年遞增，其中，2018年醫(yī)療收入平均水平最高，達(dá)到了21.02億元。2017年在取消藥品加成后，政府增加了對醫(yī)院的投入，6家醫(yī)院2017年和2018年的財(cái)政投入普遍高于2016年，D醫(yī)院2018年政府財(cái)政投入增幅最大，主要是因?yàn)閲掖罅Πl(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)，增加了對中醫(yī)醫(yī)院的投入。6家醫(yī)院的藥品收入在三年內(nèi)呈現(xiàn)逐年遞減的現(xiàn)象,2018年的藥品收入均值最低，為6.28億元。這其中A醫(yī)院和B醫(yī)院藥品收入下降較為明顯；C和D兩所專科醫(yī)院，藥品收入下降幅度不大；E和F醫(yī)院2017年藥品收入不降反增。

在醫(yī)院醫(yī)療收入增長的同時(shí)，6家醫(yī)院的醫(yī)療業(yè)務(wù)成本也相應(yīng)增長。2018年，6家醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)成本的均值最高，達(dá)到了18.97億元。6家醫(yī)院的管理費(fèi)用均值在2016年與2017年基本持平，2018年是增加的，達(dá)到了2.11億元，見表3。

表2 烏魯木齊市不同類型三級(jí)醫(yī)院2016-2018年收入結(jié)構(gòu)情況 億元

表3 烏魯木齊市不同類型三級(jí)醫(yī)院2016-2018年支出結(jié)構(gòu)情況 億元

2.3 藥占比與財(cái)政補(bǔ)償占比情況

2016-2018年，6家醫(yī)院的藥品費(fèi)用占比都逐年下降。其中，2016年，6家三級(jí)醫(yī)院藥占比均值是41.67%，處于較高的水平。2017年，政策執(zhí)行了4個(gè)月后，6家醫(yī)院藥占比均值是38.28%，藥占比平均水平有所下降。2018年，政策執(zhí)行一年多后，藥占比水平顯著下降，均值達(dá)到了32.10%。改革后，6家三級(jí)醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)助占總收入的比例基本是持平或呈小幅度上升趨勢，其中，2016年的財(cái)政補(bǔ)助均值是5.85%，2017年財(cái)政補(bǔ)助占比的均值最高，達(dá)到了6.54%，見表4。

表4 烏魯木齊市不同類型三級(jí)醫(yī)院2016-2018年藥占比與財(cái)政補(bǔ)償占比情況 %

2.4 門診與住院業(yè)務(wù)量情況

2016-2018年，這6家醫(yī)院的診療人次基本都是逐年遞增的。A醫(yī)院和B醫(yī)院的診療人次明顯多于其他醫(yī)院，年均都在200萬人次以上，且6家醫(yī)院的診療人次均值呈現(xiàn)逐年遞增趨勢，2018年的診療人次均值達(dá)到了148.88萬人次。6家醫(yī)院的實(shí)際占用總床日數(shù)均值也是逐年遞增的，2018年實(shí)際占用總床日數(shù)平均達(dá)到90.55萬床日。從出院人數(shù)來看，6家醫(yī)院的出院人數(shù)也是逐年增加的，改革后的出院人數(shù)多于改革前的出院人數(shù)，2018年的出院人數(shù)平均是9.96萬人，見表5。

表5 烏魯木齊市不同類型三級(jí)醫(yī)院2016-2018年門診與住院業(yè)務(wù)量

2.5 患者負(fù)擔(dān)情況

2016-2018年，6家醫(yī)院的每門急診人次平均收費(fèi)水平均值及每床日平均收費(fèi)水平均值都是逐年遞增，但門診與住院患者的藥品費(fèi)用均值是逐年下降的。2018年，門急診的次均費(fèi)用均值為313.27元，藥品費(fèi)用均值是145.74元。對住院患者來說，改革后，2017年與2018年的每床日平均收費(fèi)水平高于2016年的，2017年的每床日平均收費(fèi)水平是1,658.20元，2018年達(dá)到了1,679.63元。但6家醫(yī)院的住院患者的平均藥品費(fèi)用基本是下降的，2018年最低，為446.65元，見表6。

3 討論與建議

3.1 醫(yī)院總體收支與結(jié)余同步增長

3年內(nèi)，這6家三級(jí)醫(yī)院的總體收支水平隨著年份的增加而遞增，醫(yī)院運(yùn)營狀況較好，與馬愛霞等的結(jié)果一致[5.6]。雖然政策在2017年僅實(shí)行了4個(gè)月的時(shí)間，與2016年同期對比，醫(yī)院的總體收支水平均高于2016年同期水平，并且2018年的總體收支水平是三個(gè)年度里最高的。結(jié)果表明，取消藥品加成，建立新的補(bǔ)償政策實(shí)施對新疆烏魯木齊市不同類型的三級(jí)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行有正向促進(jìn)作用。相比于其他類型的醫(yī)院，A醫(yī)院和B醫(yī)院這種規(guī)模較大的綜合性醫(yī)院，該政策實(shí)施正向效果更加明顯，總體收支增長幅度大。

表6 烏魯木齊市不同類型三級(jí)醫(yī)院2016-2018年患者負(fù)擔(dān)情況 元

3.2 財(cái)政補(bǔ)償?shù)轿?，藥品收入逐年下?/h3>

充足、實(shí)時(shí)的財(cái)政投入可以保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常的運(yùn)營。建議對不同類型的三級(jí)醫(yī)院，分類制定相應(yīng)的財(cái)政補(bǔ)償額度，使政府財(cái)政發(fā)揮出最大利用率[6]。同時(shí)結(jié)果顯示，藥品收入在3年內(nèi)呈現(xiàn)出下降趨勢，特別實(shí)行零加成后，2018年6家醫(yī)院的藥占比明顯下降，藥品收入得到了有效的遏制。而藥占比作為此次政策實(shí)施的一項(xiàng)重要評價(jià)指標(biāo)，目前烏魯木齊市部分醫(yī)院的藥品費(fèi)用占比還是偏高的，要想達(dá)到國家期望的低于30%的目標(biāo)，還需要多部門的協(xié)同配合，科學(xué)完善藥占比的管制[7]。

3.3 醫(yī)療服務(wù)量逐年增加，患者次均費(fèi)用小幅增加

2016-2018年，6家醫(yī)院的門急診患者與出院人數(shù)基本都是逐年遞增的，且門診與住院患者的平均醫(yī)療費(fèi)用也是逐年遞增。結(jié)果提示，藥品零加成與補(bǔ)償機(jī)制改革對醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)有正向影響，但調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格后患者實(shí)際的費(fèi)用并沒有降低，患者次均費(fèi)用存在小幅度增加現(xiàn)象。這與改革的目標(biāo)，不增加患者負(fù)擔(dān)有一定的距離，應(yīng)進(jìn)一步調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。

3.4 進(jìn)一步測算醫(yī)療服務(wù)成本，理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格

調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格作為此次改革的核心補(bǔ)償政策，關(guān)系到醫(yī)院的整體運(yùn)營。新疆此次調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格是將偏機(jī)器類的檢查、化驗(yàn)費(fèi)用下調(diào)15%，將體現(xiàn)人力價(jià)值的收入上調(diào)，如床位上調(diào)了50%，診查上調(diào)100%，治療上調(diào)32%，手術(shù)上調(diào)45%，護(hù)理上調(diào)200%，著重提高了醫(yī)療服務(wù)性收入。但前期的改革是較為粗線條的價(jià)格調(diào)整，改革后應(yīng)考慮從新疆地區(qū)實(shí)際情況出發(fā)，在政府財(cái)政與醫(yī)?；鹂沙惺艿姆秶鷥?nèi)，兼顧利益鏈條的各方，對烏魯木齊市現(xiàn)階段的醫(yī)療服務(wù)的成本與價(jià)格進(jìn)行評估，對不同級(jí)別、類別的醫(yī)院區(qū)別調(diào)整，從而進(jìn)一步厘清與明確更適宜的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格[8，9]。

3.5 加快推動(dòng)績效改革，細(xì)化成本管理

近日，國務(wù)院發(fā)布的《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績效考核工作的意見》(國辦發(fā)〔2019〕4號(hào))中指出，要求全面推進(jìn)三級(jí)公立醫(yī)院績效考核工作。新疆維吾爾自治區(qū)也制定和啟動(dòng)了三級(jí)醫(yī)院績效考核工作實(shí)施方案，為明確三級(jí)醫(yī)院未來的功能定位、規(guī)范其內(nèi)部管理、盡快建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，醫(yī)院可以根據(jù)自身特色建立相應(yīng)的績效管理與考核方案，對醫(yī)務(wù)人員的薪酬合理分配，使其回歸看病本職[10]。同時(shí)，應(yīng)細(xì)化醫(yī)院的成本管理，增產(chǎn)節(jié)約，分擔(dān)其他兩項(xiàng)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償政策以外的藥品加成收入，減少對政府財(cái)政收入的依靠，繼而提高醫(yī)院內(nèi)部應(yīng)變能力與經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)能力[11]。

綜上所述，取消藥品加成與新的補(bǔ)償政策對烏魯木齊市不同類型的三級(jí)醫(yī)院行之有效，但醫(yī)藥改革是一項(xiàng)繁瑣的系統(tǒng)工程，政策實(shí)施的兩年內(nèi)還存在著些許的問題，需要循序漸進(jìn)地修正與完善[12]。