沈瑋瑋，黃 超，閆春曉，周良榮

(湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208)

村醫(yī)源于20世紀(jì)50年代的“赤腳醫(yī)生”，為新中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展做出了巨大貢獻(xiàn)，是億萬(wàn)農(nóng)民的健康“守門(mén)人”。國(guó)務(wù)院辦公廳2015年9月發(fā)布的《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》指出，必須以強(qiáng)基層為重點(diǎn)完善分級(jí)診療服務(wù)體系。在分級(jí)診療制度背景下，村衛(wèi)生室作為農(nóng)村“縣-鄉(xiāng)-村”三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)的網(wǎng)底將承擔(dān)更多重要的任務(wù)，發(fā)揮更重要的作用。然而，目前隨著行政村的減少，村衛(wèi)生室和村醫(yī)也在逐年減少。據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委網(wǎng)站發(fā)布的2009-2017年《我國(guó)健康衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》中的相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，2017年全國(guó)行政村比2016年減少了0.5萬(wàn)個(gè)，村醫(yī)減少3.2萬(wàn)個(gè)。而2009-2017年全國(guó)各層級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的門(mén)診人次數(shù)顯示，在各級(jí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)中，村衛(wèi)生室室門(mén)診量只居于醫(yī)院之下，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站之上。但從2013年開(kāi)始，村衛(wèi)生室的門(mén)診量有所下降，2013-2017年依次為20.20億萬(wàn)次、19.90億萬(wàn)次、18.90億萬(wàn)次、18.50億萬(wàn)次、17.90億萬(wàn)次。除了生活條件的改善讓農(nóng)民患病后更愿意選擇就醫(yī)環(huán)境更好的醫(yī)院就診這個(gè)主要原因外，根本原因是村醫(yī)的不斷流失和后繼無(wú)人，使患者對(duì)村衛(wèi)生室醫(yī)療服務(wù)能力的信任度下降[1]。因此，本研究旨在了解新醫(yī)改背景下村醫(yī)現(xiàn)狀，探討對(duì)村醫(yī)職業(yè)前景預(yù)期產(chǎn)生重要影響的關(guān)鍵因素，從而為長(zhǎng)久穩(wěn)定村醫(yī)隊(duì)伍提供建議依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

采用分層方便抽樣方法，首先根據(jù)湖南省各地級(jí)市人均GDP劃分高、中、低3個(gè)層次，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)選取長(zhǎng)沙市、株洲市；一般發(fā)達(dá)地區(qū)選取岳陽(yáng)市、衡陽(yáng)市；欠發(fā)達(dá)地區(qū)選取永州市，作為5個(gè)樣本地區(qū)。再?gòu)拿總€(gè)樣本地區(qū)中抽取5個(gè)縣區(qū)，每個(gè)縣區(qū)抽取14～16名村醫(yī)作為問(wèn)卷調(diào)查對(duì)象。按照信息飽和原則，選取25名熟悉村衛(wèi)生基本情況、了解農(nóng)村衛(wèi)生政策且易于交流的村醫(yī)作為訪談對(duì)象。

1.2 調(diào)查方法

2018年7月采用課題組設(shè)計(jì)的《村醫(yī)職業(yè)偏好調(diào)查表》和《村醫(yī)訪談提綱》，運(yùn)用定量調(diào)查和現(xiàn)場(chǎng)訪談相結(jié)合的方法進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查問(wèn)卷的主要內(nèi)容包括村醫(yī)個(gè)人基本情況、工作時(shí)長(zhǎng)、新醫(yī)改下收入狀況、社會(huì)保障情況以及對(duì)職業(yè)前景預(yù)期等。定性訪談的主要內(nèi)容包括村醫(yī)收入來(lái)源、基本公共衛(wèi)生服務(wù)、基本藥物補(bǔ)助、醫(yī)患關(guān)系、發(fā)展瓶頸等，并對(duì)訪談結(jié)果進(jìn)行歸納分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 21.0進(jìn)行描述性分析及Logistic回歸分析，進(jìn)入模型標(biāo)準(zhǔn)α引入=0.05，剔除模型標(biāo)準(zhǔn)α引入=0.10。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

共發(fā)放問(wèn)卷380份，有效回收370份，有效回收率為97.4%。其中，男性占多數(shù)(67.84%)；年齡普遍集中在45～60歲(51.62%)，平均年齡為46歲；高中文化水平207人(55.95%)；無(wú)職稱(chēng)的有130人(35.14%)，初級(jí)職稱(chēng)的有188人(50.81%)；從醫(yī)年限絕大多數(shù)在10 a以上(97.02%)，平均從醫(yī)年限為25 a；工作時(shí)長(zhǎng)大于14 h的有170人(45.95%)；256人未參加養(yǎng)老保險(xiǎn)(69.19%)，114人未參加醫(yī)療保險(xiǎn)(30.81%)，見(jiàn)表1。

表1 湖南省5個(gè)地級(jí)市村醫(yī)基本情況

2.2 職業(yè)前景預(yù)期影響因素的單因素分析

以職業(yè)前景預(yù)期為因變量，以性別、年齡、從醫(yī)年限、學(xué)歷、職稱(chēng)、月均收入、月均醫(yī)療收入、養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、教育培訓(xùn)、醫(yī)療技術(shù)水平、工作場(chǎng)所、醫(yī)患關(guān)系及社會(huì)地位等17個(gè)因素為自變量(見(jiàn)表2)，采用進(jìn)入法，建立Logistic回歸模型。結(jié)果顯示，偏回歸系數(shù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的自變量為X1(P=0.008)、X3(P=0.010)、X7(P<0.001)、X9(P=0.010)、X11(P<0.001)、X15(P<0.001)、X17(P=0.034)，說(shuō)明這些因素對(duì)建立Logistic回歸模型有貢獻(xiàn)，即女性、從醫(yī)年限久、月均醫(yī)療收入多、有養(yǎng)老保險(xiǎn)、參加過(guò)教育培訓(xùn)、對(duì)社會(huì)地位滿意、對(duì)基層醫(yī)改滿意的村醫(yī)對(duì)職業(yè)前景預(yù)期更為看好。

2.3 職業(yè)前景預(yù)期影響因素的多因素分析

在單因素Logistic回歸分析的基礎(chǔ)上，進(jìn)行Logistic逐步回歸分析。結(jié)合OR值及其總體95%可信區(qū)間可得出：女性村醫(yī)對(duì)職業(yè)前景預(yù)期看好的可能性是男性的3.386倍；從醫(yī)年限高一等級(jí)的村醫(yī)對(duì)職業(yè)前景預(yù)期看好的可能性是低一等級(jí)的4.986倍；醫(yī)療服務(wù)性收入高一等級(jí)的村醫(yī)對(duì)職業(yè)前景預(yù)期看好的可能性是低一等級(jí)的6.600倍；參加養(yǎng)老保險(xiǎn)的村醫(yī)對(duì)職業(yè)前景預(yù)期看好的可能性是未參加養(yǎng)老保險(xiǎn)的4.573倍；參加過(guò)教育培訓(xùn)的村醫(yī)對(duì)職業(yè)前景預(yù)期看好的可能性是未參加過(guò)職業(yè)培訓(xùn)的7.738倍；社會(huì)地位滿意度高一等級(jí)的村醫(yī)對(duì)職業(yè)前景預(yù)期看好的可能性是低一等級(jí)的5.846倍；對(duì)基層醫(yī)改滿意度高一等級(jí)的村醫(yī)對(duì)職業(yè)前景預(yù)期看好的可能性是低一等級(jí)的2.188倍，均為P<0.05，見(jiàn)表3。

表2 影響村醫(yī)職業(yè)前景預(yù)期的可能因素與賦值

表3 村醫(yī)職業(yè)前景預(yù)期影響因素的Logistic逐步回歸分析

2.4 訪談情況

在對(duì)選取的25名村醫(yī)深入訪談過(guò)程中，村醫(yī)主要反映了三方面的問(wèn)題。首先，收入和養(yǎng)老保障是訪談中村醫(yī)最擔(dān)憂的問(wèn)題。關(guān)于村醫(yī)收入，目前來(lái)源主要有三部分，分別是基本醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助和藥品零差率補(bǔ)貼。由于診療費(fèi)的規(guī)范限制、基本藥物的零差價(jià)銷(xiāo)售、公衛(wèi)補(bǔ)助及藥品補(bǔ)貼的不及時(shí)，使原本就不高的收入比之前還有所減少。對(duì)于養(yǎng)老，較年輕的村醫(yī)不得不自己盡早購(gòu)買(mǎi)商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)，而年老的村醫(yī)則只能希冀政府未來(lái)能保障他們的養(yǎng)老。其次，村醫(yī)工作壓力大是普遍提到的問(wèn)題。村醫(yī)工作壓力既有內(nèi)部因素，也有外部環(huán)境因素。內(nèi)部因素方面，一名村醫(yī)要負(fù)責(zé)一千名左右的服務(wù)人口的基本醫(yī)療和公衛(wèi)服務(wù)，還要應(yīng)對(duì)各種考核，其工作量讓村醫(yī)難以承受。而且，村醫(yī)是個(gè)體戶，一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛問(wèn)題，其防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的能力是極其脆弱的。外部環(huán)境因素方面，多數(shù)村醫(yī)表示藥品種類(lèi)不足、醫(yī)療設(shè)備缺乏，導(dǎo)致一些病人直接選擇去鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院看病，使村衛(wèi)生室業(yè)務(wù)量萎縮。最后，在訪談中村醫(yī)表示其職業(yè)認(rèn)同感在下降，不少村醫(yī)談到村醫(yī)這一職業(yè)的待遇、社會(huì)地位遠(yuǎn)不及同時(shí)代的鄉(xiāng)村教師。

3 討論與建議

3.1 促進(jìn)女性村醫(yī)執(zhí)業(yè)，提高村醫(yī)收入，著力解決養(yǎng)老保障需求

本調(diào)查結(jié)果顯示，女性、醫(yī)療服務(wù)性收入高、參加養(yǎng)老保險(xiǎn)的村醫(yī)其職業(yè)前景預(yù)期更高。

通過(guò)走訪了解到，女性村醫(yī)相比男性村醫(yī)的職業(yè)穩(wěn)定性更好。女性村醫(yī)表示，留在村里，除了治病救人的初衷，也出于作為農(nóng)村婦女需要監(jiān)護(hù)子代、贍養(yǎng)老人的現(xiàn)實(shí)考量，且出村發(fā)展的社會(huì)能力不如男性。因此，女性村醫(yī)對(duì)其職業(yè)前景更為期待，與梁棟[2]等人的結(jié)果一致。未來(lái)村醫(yī)發(fā)展規(guī)劃可在招聘、福利待遇等方面對(duì)女性村醫(yī)做一定的政策傾斜，以此進(jìn)一步穩(wěn)定村醫(yī)隊(duì)伍。

調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，擁有相對(duì)穩(wěn)定看病人群、醫(yī)療服務(wù)性收入相對(duì)較高的村醫(yī)，對(duì)自己的職業(yè)發(fā)展前景更為看好。訪談中得知，工作壓力大、收入付出不成正比會(huì)影響村醫(yī)的職業(yè)前景預(yù)期。本研究結(jié)果顯示，45.95%的村醫(yī)平均日工作時(shí)超過(guò)14h，幾乎是國(guó)家法定工作時(shí)間的兩倍，與以往研究相符[3，4]。開(kāi)展基本公衛(wèi)服務(wù)所用時(shí)間占總工作時(shí)間的60%以上，較武寧[5]占48.89%的結(jié)果高。隨著醫(yī)改深入推進(jìn)，如基本藥物政策、基本公共衛(wèi)生服務(wù)政策等不斷落實(shí)，將進(jìn)一步增加了村醫(yī)的工作量。同時(shí)，家庭醫(yī)生簽約由“量”轉(zhuǎn)為“質(zhì)”，保證簽約落實(shí)的任務(wù)也將加速覆蓋，并要做實(shí)，這也不可避免地增加村醫(yī)的工作壓力。國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2011〕31號(hào))和《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的實(shí)施意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2015〕13號(hào))，對(duì)村醫(yī)的收入待遇做出明確的頂層設(shè)計(jì)。因此，在“?；?、強(qiáng)基層”的目標(biāo)下，確?！按寮?jí)穩(wěn)”，首先要保障村醫(yī)的收入和待遇[6，7]，解決村醫(yī)的壓力和擔(dān)憂。政府應(yīng)在確保村衛(wèi)生室專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)落實(shí)的同時(shí)，提高村醫(yī)的報(bào)酬，建立基本工資加績(jī)效考核的補(bǔ)助模式。

另外，調(diào)查中69.19%的村醫(yī)沒(méi)有參加養(yǎng)老保險(xiǎn)，也影響了村醫(yī)的工作積極性。應(yīng)建立鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老制度[8]，根據(jù)各地的實(shí)際情況，借鑒目前村醫(yī)養(yǎng)老3種方式，納入城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)，根據(jù)衛(wèi)健委的相關(guān)規(guī)定按工作年限給予年資補(bǔ)助和每人每月按標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助[9]。養(yǎng)老有了保障，村醫(yī)在提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)才會(huì)更安心。保障了收入待遇、完善了養(yǎng)老的政策導(dǎo)向可以提高村醫(yī)的職業(yè)前景預(yù)期。

3.2 全面提升村醫(yī)服務(wù)能力

本研究結(jié)果顯示，從醫(yī)時(shí)間久、參加過(guò)教育培訓(xùn)的村醫(yī)對(duì)職業(yè)前景預(yù)期更為看好。

走訪中發(fā)現(xiàn)，從醫(yī)時(shí)間久，所受教育培訓(xùn)多的村醫(yī)擁有較高衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)，這類(lèi)村醫(yī)在工作中更為自信?？床』颊邤?shù)量多，對(duì)村醫(yī)評(píng)價(jià)高，提高了村醫(yī)對(duì)自己工作的滿意度，其職業(yè)前景預(yù)期也更高。但本研究發(fā)現(xiàn)，村衛(wèi)生門(mén)診量自2014年起有所下降，村醫(yī)的數(shù)量也在逐年減少。牛亞冬[10]等人的研究同樣發(fā)現(xiàn)，村醫(yī)的服務(wù)量越來(lái)越小，生存空間被擠壓。這與現(xiàn)階段“小病不出村”的分級(jí)診療背道而馳。村民愿意選擇大醫(yī)院就診的最根本原因是大醫(yī)院擁有更高醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)能力。因此，提高村醫(yī)的服務(wù)能力，既可推動(dòng)分級(jí)診療的貫徹落實(shí)，也可提高村醫(yī)的職業(yè)前景預(yù)期，是一個(gè)問(wèn)題的兩個(gè)方面。調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，很多村醫(yī)十分渴望提高自己的臨床知識(shí)和技術(shù)水平，但囿于村醫(yī)數(shù)量短缺導(dǎo)致難以脫身、進(jìn)修學(xué)習(xí)成本問(wèn)題等現(xiàn)實(shí)困難[11，12]而難以實(shí)現(xiàn)。國(guó)務(wù)院印發(fā)的“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃的通知及全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2016-2020)中明確指出，要加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力。因此，在保證村醫(yī)工資、養(yǎng)老保障合理水平的前提下全面提升村醫(yī)的服務(wù)能力是核心任務(wù)。在解決這個(gè)問(wèn)題上，應(yīng)組織實(shí)施好對(duì)村醫(yī)的能力提升培訓(xùn)項(xiàng)目，引導(dǎo)鄉(xiāng)村醫(yī)生積極參加線上線下培訓(xùn)[13]，提高常見(jiàn)病、多發(fā)病診療和公共衛(wèi)生服務(wù)能力。

村醫(yī)服務(wù)能力的提高除了村醫(yī)自身能力建設(shè)外，還需要給村醫(yī)配備充足、適宜的藥品和醫(yī)療設(shè)施。在訪談中，很多村醫(yī)指出，由于目前基本藥物藥品目錄窄、供應(yīng)不及時(shí)、向上反饋渠道少等問(wèn)題，使村醫(yī)未能夠充分發(fā)揮該有的醫(yī)療技術(shù)水平，造成患者對(duì)村衛(wèi)生室的不信任。因此，可借鑒上海、南京等地經(jīng)驗(yàn)，推廣“延伸處方”制度，提高用藥便捷性；建立利益協(xié)調(diào)與競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，保證藥品配送的及時(shí)性[14]；實(shí)現(xiàn)藥品的分類(lèi)采購(gòu)，并構(gòu)建藥品信息雙向反饋機(jī)制。

3.3 增強(qiáng)工作自信，推動(dòng)鄉(xiāng)村一體化管理

本研究結(jié)果顯示，對(duì)自身社會(huì)地位、基層醫(yī)改滿意的村醫(yī)，其職業(yè)前景預(yù)期更高。在過(guò)去的鄉(xiāng)土社會(huì)，村醫(yī)前身的“赤腳醫(yī)生”憑借中醫(yī)治療經(jīng)驗(yàn)，用幾把藥草免費(fèi)給鄉(xiāng)親看病，從而在農(nóng)民之間備受贊譽(yù)。但現(xiàn)在，隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，農(nóng)民對(duì)醫(yī)療的需求越來(lái)越廣泛，對(duì)醫(yī)療服務(wù)水平的要求也越來(lái)越高。此時(shí)，村醫(yī)“半農(nóng)半醫(yī)”的角色反而降低了農(nóng)民對(duì)其的信任度。本次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，超過(guò)65%的村醫(yī)對(duì)自身的身份地位是不太滿意的，超過(guò)馬牧野[3]等山東鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)社會(huì)地位滿意度占51.9%的結(jié)果。社會(huì)地位主要是由一個(gè)人的職業(yè)所決定的，職業(yè)是個(gè)人身份和社會(huì)地位的象征?，F(xiàn)階段，鄉(xiāng)村醫(yī)生雖從事衛(wèi)生事業(yè)，但衛(wèi)生系統(tǒng)只管理到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一級(jí)，這大大降低了村醫(yī)的自我認(rèn)同感[15]，降低其對(duì)職業(yè)前景的預(yù)期，嚴(yán)重影響村醫(yī)隊(duì)伍的穩(wěn)定性[16]。因此，在關(guān)注村醫(yī)生存質(zhì)量時(shí)，應(yīng)特別關(guān)注其心理領(lǐng)域和社會(huì)環(huán)境領(lǐng)域的生存質(zhì)量[17]。新醫(yī)改實(shí)施以來(lái)，針對(duì)村醫(yī)這個(gè)群體，國(guó)家也制定了一系列相關(guān)政策，但由于政策制定過(guò)程中包括村醫(yī)在內(nèi)的基層衛(wèi)生人員參與度低、政策實(shí)際執(zhí)行過(guò)程中存在偏差等一些列問(wèn)題，使得部分政策“落地”效果不佳，造成村醫(yī)應(yīng)有利益受損，存在部分村醫(yī)對(duì)基層醫(yī)改并不滿意，繼而導(dǎo)致其對(duì)村醫(yī)職業(yè)前景預(yù)期不高。因此，相關(guān)管理部門(mén)在制定政策時(shí)，應(yīng)提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的決策參與程度，并充分關(guān)注村醫(yī)自身價(jià)值的實(shí)現(xiàn)和個(gè)人發(fā)展需求。目前最重要的就是實(shí)現(xiàn)一體化管理，轉(zhuǎn)變村醫(yī)身份[18]，優(yōu)化村醫(yī)的職業(yè)發(fā)展前景?？梢猿浞謱W(xué)習(xí)、借鑒河北、江蘇、甘肅等省的經(jīng)驗(yàn)，大力推進(jìn)人員、財(cái)務(wù)的緊密型鄉(xiāng)村一體化管理；在有條件的地方推動(dòng)鄉(xiāng)村聘用，拓寬村醫(yī)的發(fā)展空間，增強(qiáng)村醫(yī)的工作自信。