高矗群，張開(kāi)寧

(1.云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明 650200；2.云南經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院，云南 昆明 650106)

“十三五”是我國(guó)老齡事業(yè)改革發(fā)展和養(yǎng)老體系建設(shè)的重要戰(zhàn)略窗口期，迫切需要在新階段進(jìn)一步完善養(yǎng)老服務(wù)體系，提升老齡事業(yè)發(fā)展的整體水平。本研究基于“十三五”國(guó)家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設(shè)規(guī)劃”，聚焦于西南民族農(nóng)村地區(qū)，對(duì)3個(gè)少數(shù)民族聚居的農(nóng)村地區(qū)進(jìn)行了深入的現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研，分析西南民族農(nóng)村地區(qū)的養(yǎng)老供需現(xiàn)狀及存在問(wèn)題，并為少數(shù)民族農(nóng)村地區(qū)養(yǎng)老服務(wù)體系的完善提出相應(yīng)的對(duì)策。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 對(duì)象

采用立意整群抽樣，抽取瑞麗姐相鄉(xiāng)、勐卯鎮(zhèn)和弄島鎮(zhèn)傣族，德欽縣奔子欄鎮(zhèn)和云嶺鄉(xiāng)藏族，黎平縣永叢鄉(xiāng)侗族。在傣族地區(qū)抽取出12個(gè)村民小組、藏族地區(qū)抽取出9個(gè)村民小組、侗族地區(qū)抽取8個(gè)村民小組。對(duì)3個(gè)民族60歲及以上的農(nóng)村居家老人進(jìn)行了深入訪談和調(diào)查。入選標(biāo)準(zhǔn)：身份證顯示年齡≥60歲；身份證顯示民族為少數(shù)民族(傣族、侗族、藏族)；當(dāng)?shù)鼐幼r(shí)間≥1年；知情同意。對(duì)有聽(tīng)力、智力或其他嚴(yán)重影響溝通能力障礙的老人，以子女或照護(hù)者調(diào)查代替[1]，共獲得有效問(wèn)卷665份。其中，傣族應(yīng)調(diào)查數(shù)218人，實(shí)際調(diào)查數(shù)209人，有效問(wèn)卷187份，有效率為85.78%。侗族應(yīng)調(diào)查數(shù)252人，實(shí)際調(diào)查數(shù)241人，有效問(wèn)卷235份，有效率為93.25%。藏族應(yīng)調(diào)查數(shù)266人，實(shí)際調(diào)查數(shù)253人，有效問(wèn)卷243份，有效率為91.35%。

1.2 調(diào)查方法與內(nèi)容

采用問(wèn)卷調(diào)查、訪談法及觀察等方法，對(duì)養(yǎng)老現(xiàn)狀和養(yǎng)老服務(wù)需求開(kāi)展調(diào)查。問(wèn)卷內(nèi)容主要包括慢性病、失能狀況、養(yǎng)老方式與觀念、服務(wù)需求和個(gè)人基本情況等。個(gè)人深度訪談對(duì)象主要包括少數(shù)民族老年人、家屬和子女，以及社區(qū)關(guān)鍵人物等。通過(guò)訪談法深入地了解當(dāng)?shù)乩夏耆说酿B(yǎng)老現(xiàn)狀、機(jī)制及文化淵源。

2 結(jié)果

2.1 民族農(nóng)村地區(qū)老年人養(yǎng)老服務(wù)需求

2.1.1 多發(fā)慢性疾病且失能率高，需要長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)支持

3個(gè)民族老人群體的中重度失能率傣族為11.2%、侗族為10.2%、藏族為11.5%，民族老人對(duì)其居家養(yǎng)老的長(zhǎng)期照護(hù)等支持性服務(wù)的潛在需求十分強(qiáng)烈。3個(gè)民族農(nóng)村的老人群體的骨與關(guān)節(jié)疾病、高血壓病等重大慢性病的罹患率較高，分別為62.6%～70.8%和37.7%～52.9%，心腦血管疾病、肺部疾病及腎病等慢性病患病率也占有一定比例，見(jiàn)表1。

表1 3個(gè)民族老人健康和養(yǎng)老意愿狀況 n(%)

2.1.2 身處傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老環(huán)境卻向往居家養(yǎng)老方式

由于受傳統(tǒng)文化、情感需求和經(jīng)濟(jì)收入的綜合影響，以家庭為載體、自然實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老保障功能、自然完成養(yǎng)老保障過(guò)程的家庭養(yǎng)老傳統(tǒng)方式，仍是絕大部分傣族、侗族、藏族農(nóng)村家庭的主導(dǎo)養(yǎng)老方式[2]。如表1所示，其未來(lái)的養(yǎng)老意愿比較傾向于有社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)支撐的居家養(yǎng)老，各為97.4%、96.6%和99.6%。

2.1.3 自報(bào)告醫(yī)療保健康復(fù)需求高居首位

3個(gè)民族對(duì)醫(yī)療保健康復(fù)服務(wù)及緊急援助的需求意愿都比較高。醫(yī)療保健康復(fù)服務(wù)需求，傣族占81.28%，侗族占87.66%，藏族占67.80%。對(duì)緊急援助的需求也較大，傣族61.50%，侗族57.45%，藏族27.97%。而家務(wù)整理、陪護(hù)服務(wù)、送餐服務(wù)等生活需求退而居其后，見(jiàn)表2。

表2 3個(gè)民族老人養(yǎng)老服務(wù)需求 n(%)

2.2 民族農(nóng)村地區(qū)養(yǎng)老服務(wù)供給現(xiàn)狀

2.2.1 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建設(shè)投入增加

調(diào)查顯示，傣、侗、藏3個(gè)少數(shù)民族地區(qū)“十二五”期間政府對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建設(shè)的投入持續(xù)增加。其中，瑞麗市(傣族)調(diào)研養(yǎng)老機(jī)構(gòu)2個(gè)，機(jī)構(gòu)建設(shè)資金總投入7,020.36萬(wàn)元；黎平縣(侗族)調(diào)研養(yǎng)老機(jī)構(gòu)5個(gè)，機(jī)構(gòu)建設(shè)資金總投入1904萬(wàn)元；迪慶州(藏族)調(diào)研養(yǎng)老機(jī)構(gòu)7個(gè)，機(jī)構(gòu)建設(shè)資金總投入6044萬(wàn)元。與此同時(shí)，床位數(shù)也快速增加。如迪慶州“十二五”后養(yǎng)老床位從80張?jiān)鲋?95張，床位總數(shù)增長(zhǎng)了近9倍。

2.2.2 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)數(shù)與床位數(shù)增加，但集中分布在州、縣、鄉(xiāng)

現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查了解到，“十二五”期間，傣、侗、藏3個(gè)民族地區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建設(shè)數(shù)量持續(xù)增加。其中，瑞麗(傣族)新建養(yǎng)老機(jī)構(gòu) 4個(gè)，黎平縣(侗族)新建養(yǎng)老機(jī)構(gòu)17個(gè)，迪慶(藏族)新建或改建養(yǎng)老機(jī)構(gòu)9個(gè)。但主要集中分布在州、縣、鄉(xiāng)三級(jí)，村級(jí)為零。床位數(shù)的增加也呈現(xiàn)出同樣的趨勢(shì)，如迪慶州州級(jí)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位數(shù)從20張?jiān)鲋?45張，增長(zhǎng)約16倍；縣級(jí)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位數(shù)從20張?jiān)鲋?50個(gè)，增長(zhǎng)12倍；鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位數(shù)從量50張?jiān)鲋?00張，增長(zhǎng)3倍。

2.2.3 養(yǎng)老院環(huán)境顯著改善，但入住率較低

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，傣、侗、藏3個(gè)少數(shù)民族地區(qū)州、縣一級(jí)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，建筑設(shè)計(jì)上都融入了民族建筑的風(fēng)格特色；功能配置上大部分機(jī)構(gòu)設(shè)有醫(yī)務(wù)室并配備專(zhuān)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員，還有供老人文化生活的活動(dòng)室和圖書(shū)室及供老人鍛煉的花園、綠地，有的辟出一塊菜地，供老人體驗(yàn)耕種；有的還為入住老人建立了《健康檔案》并定期體檢。盡管如此，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老仍出人意料的“遇冷”，3個(gè)調(diào)研點(diǎn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位的平均使用率瑞麗傣族為11.03%，黎平侗族為22.61%，德欽藏族為7.27%。

3 討論

3.1 養(yǎng)老服務(wù)體系與養(yǎng)老需求脫節(jié)

傣、侗、藏3民族農(nóng)村地區(qū)的現(xiàn)實(shí)養(yǎng)老方式仍沿襲千年流傳下來(lái)的家庭養(yǎng)老，而養(yǎng)老意愿則是以家庭為核心、以社區(qū)為依托、以專(zhuān)業(yè)服務(wù)為內(nèi)涵的居家養(yǎng)老。但是目前政府的養(yǎng)老投入重點(diǎn)則放在機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老建設(shè)的重點(diǎn)又放在州、縣、鄉(xiāng)級(jí)，導(dǎo)致服務(wù)的供給與養(yǎng)老需求存在明顯錯(cuò)位。特別是村級(jí)(社區(qū))成了養(yǎng)老體系建設(shè)的薄弱環(huán)節(jié)甚至盲區(qū)[3]。由于民族農(nóng)村地區(qū)的養(yǎng)老服務(wù)體系在規(guī)劃、投入、建設(shè)、管理、服務(wù)中，對(duì)老人及其家庭需求和感受上的忽略，導(dǎo)致機(jī)構(gòu)養(yǎng)老在民族農(nóng)村地區(qū)“遇冷”結(jié)局。

3.2 家庭社區(qū)層面醫(yī)養(yǎng)資源分離，加劇了養(yǎng)老服務(wù)“供需錯(cuò)位”

目前，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的理念和政策仍更多在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中推行，居家養(yǎng)老以及社區(qū)養(yǎng)老完全被游離于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策之外[4]。如上文所述，在居家養(yǎng)老中得到社區(qū)的健康指導(dǎo)或醫(yī)療保健康復(fù)服務(wù)是其主要的養(yǎng)老需求。然而，由于民族農(nóng)村地區(qū)缺醫(yī)少藥，基層醫(yī)療衛(wèi)生人力資源缺乏，服務(wù)能力有限，針對(duì)老年慢性病的健康教育、康復(fù)指導(dǎo)、保健及長(zhǎng)期照護(hù)的指導(dǎo)或上門(mén)服務(wù)、社區(qū)支持開(kāi)展困難[5]，使老人在居家養(yǎng)老中得到社區(qū)的健康指導(dǎo)或醫(yī)療保健康復(fù)服務(wù)的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”局面無(wú)從談起。這些情況進(jìn)一步加劇了民族農(nóng)村地區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的“供需錯(cuò)位”。

3.3 少數(shù)民族文化多元性，加劇了服務(wù)體系建設(shè)的復(fù)雜性

少數(shù)民族農(nóng)村地區(qū)由于自然環(huán)境、交通、傳統(tǒng)人文、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展的多元性和差異性，常常表現(xiàn)出多元的家庭和社區(qū)形態(tài)與功能和養(yǎng)老服務(wù)需求。侗族人非常強(qiáng)調(diào)養(yǎng)老要交給崽(兒子)，沒(méi)有兒子的家庭招“上門(mén)郎”(上門(mén)女婿入贅)由其養(yǎng)老。傣族人則不管有多少子女都在其中選擇對(duì)父母最貼心的一位，往往是最小的兒子或者女兒，把其他的子女都分家出去，由留在家里的這一位兒子或女兒贍養(yǎng)父母。藏族群眾，特別強(qiáng)調(diào)大家庭[6]。藏族人的大家庭強(qiáng)調(diào)由一個(gè)子女“當(dāng)家”，“當(dāng)家人”可是兒子也可是女兒，有時(shí)候也會(huì)由娶進(jìn)來(lái)的媳婦當(dāng)家，主管家庭的重大事務(wù)，承擔(dān)老人的贍養(yǎng)責(zé)任[7]。不同民族成百上千年沿襲的養(yǎng)老方式，為老年人提供了養(yǎng)老保障。同時(shí)，也在這種長(zhǎng)期堅(jiān)持的過(guò)程中形成了一種共同的社會(huì)心理，即對(duì)傳統(tǒng)養(yǎng)老方式、規(guī)則的遵守和依賴(lài)，并上升為一種價(jià)值準(zhǔn)則，甚至排斥新的養(yǎng)老方式。因此，文化的多元性可能會(huì)給民族農(nóng)村地區(qū)老齡化應(yīng)對(duì)政策的文化適應(yīng)性帶來(lái)更的挑戰(zhàn)和復(fù)雜性。

4 對(duì)策及建議

4.1 正確解讀十三五規(guī)劃要求，全面建設(shè)民族農(nóng)村地區(qū)養(yǎng)老服務(wù)體系

“十三五”養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)發(fā)展及老齡事業(yè)規(guī)劃提出“建立居家為基礎(chǔ)，社區(qū)為依托，機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充、醫(yī)養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系”。民族農(nóng)村地區(qū)要完整地理解并從體系建設(shè)的全局高度，基于群眾的養(yǎng)老需求，在規(guī)劃、投入、建設(shè)、管理、服務(wù)各個(gè)環(huán)節(jié)準(zhǔn)確定位“居家”“社區(qū)”“機(jī)構(gòu)”各自在養(yǎng)老服務(wù)中的定位，確保養(yǎng)老服務(wù)中的居家基礎(chǔ)、社區(qū)依托、機(jī)構(gòu)補(bǔ)充作用，讓各類(lèi)養(yǎng)老方式與服務(wù)真正做到“到位不缺位，補(bǔ)位不越位”。同時(shí)，轉(zhuǎn)變“重機(jī)構(gòu)，輕居家”的錯(cuò)位思路，在全面推進(jìn)行動(dòng)路徑下，實(shí)現(xiàn)居家、社區(qū)和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)整體發(fā)展，滿足老年人多層次、多樣化的健康養(yǎng)老服務(wù)需求。

4.2 推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，重點(diǎn)是醫(yī)養(yǎng)資源延伸到家庭與社區(qū)

“醫(yī)養(yǎng)”服務(wù)體系的建設(shè)，應(yīng)把主要任務(wù)放在支持家庭和社區(qū)，指導(dǎo)居家養(yǎng)老，使社區(qū)層面成為居家養(yǎng)老的依托[8]。在國(guó)家財(cái)政力所能及的情況下，應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、基醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)深入家庭和社區(qū)，對(duì)全體民族老人提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務(wù)。要通過(guò)經(jīng)費(fèi)保障，建立運(yùn)作機(jī)制，明確各級(jí)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)必須承擔(dān)對(duì)居家和社區(qū)養(yǎng)老的指導(dǎo)、培訓(xùn)、考核和支持等職能，讓他們深入鄉(xiāng)村、進(jìn)入家庭，為老人居家、社區(qū)養(yǎng)老提供支持和指導(dǎo)。另外，政府應(yīng)當(dāng)優(yōu)先針對(duì)導(dǎo)致老人失能的主要慢性病，包括心腦血管疾病及骨與關(guān)節(jié)疾病等，將公共資源下沉、公共服務(wù)前移，重點(diǎn)用于慢性病的預(yù)防和康復(fù)[9]。建議由政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)，為缺醫(yī)少藥、就診不便的農(nóng)村老人提供一些低成本有效果的服務(wù)，如健康監(jiān)測(cè)、慢病管理、健康教育、家庭康復(fù)等。同時(shí)，支持村組(社區(qū))開(kāi)展定期上門(mén)巡訪獨(dú)居、空巢老年人家庭，幫助老年人解決實(shí)際困難。

4.3 支持民族地區(qū)差異化探索

政策制度效力的充分發(fā)揮往往需要其與當(dāng)?shù)匚幕蜕鐣?huì)心理實(shí)現(xiàn)協(xié)調(diào)與共頻。養(yǎng)老應(yīng)對(duì)政策應(yīng)該尊重民族地區(qū)的多元性?！丁笆濉眹?guó)家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設(shè)規(guī)劃》目標(biāo)之一：政府運(yùn)營(yíng)的養(yǎng)老床位數(shù)占當(dāng)?shù)仞B(yǎng)老床位總數(shù)的比例不超過(guò)50%。但在“十二五”期間政府投入大量公共資源，用各種優(yōu)惠條件吸引建設(shè)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，民族農(nóng)村老人都尚且不愿意住，吸引社會(huì)資本來(lái)經(jīng)營(yíng)民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)更是難上加難。因此，以50%的民營(yíng)床位，以及過(guò)往以“每千名老人擁有的養(yǎng)老床位數(shù)”的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)考核基層民政系統(tǒng)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老建設(shè)工作的“一刀切”政策，在我國(guó)廣大民族農(nóng)村地區(qū)顯然是有異議，且缺乏針對(duì)性。因此，要改變“一刀切”的思路，應(yīng)該允許民族農(nóng)村地區(qū)，在基于證據(jù)和本土實(shí)際的基礎(chǔ)上，以因地制宜、因時(shí)制宜、因效制宜、分類(lèi)指導(dǎo)為原則，探索符合本民族、本地區(qū)需求的養(yǎng)老服務(wù)體系、建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、管理制度和考核制度，以滿足民族地區(qū)老年人多元化的醫(yī)療服務(wù)需求。