左鋼鋼 李偉平 王玲 祝朝前 諶曉楠 彭鵬 趙逸超 王利民

急性膽囊炎(AC)是常見的外科急腹癥之一，多由結(jié)石嵌頓引起，處理不及時可并發(fā)膽囊穿孔，甚至導致全身炎癥反應(yīng)綜合征。隨著腹腔鏡設(shè)備的改進和手術(shù)經(jīng)驗的豐富，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)已成為AC患者的標準治療方法[1-3]。但是，當AC患者膽囊局部炎癥較重，全麻風險較高時，LC的手術(shù)風險較大。1980年Radder[4]首創(chuàng)的經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)(PTGBD)能迅速控制患者感染癥狀，使高危患者得到有效治療。PTGBD通過干預(yù)高危AC患者的病情進展，可以給醫(yī)患雙方充足的準備時間去完善相關(guān)檢查、明確診斷，對于重癥AC患者，PTGBD聯(lián)合LC的整體療效優(yōu)于單純LC[5]。而對于PTGBD后何時行LC，目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一標準?，F(xiàn)將我科近3年來收治的85例PTGBD結(jié)合不同時機行LC治療進展期急性膽囊炎(advanced acute cholecystitis，AAC)患者的資料總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2016年1月至2019年1月在我院行PTGBD的242例AAC患者資料，PTGBD均順利完成，其中134例患者PTGBD后因個人或家庭等因素未行LC或未在我院行LC治療；23例患者因檢查出膽總管結(jié)石而行腹腔鏡膽囊切除、膽總管切開取石術(shù)；其余85例患者，PTGBD后在我院接受LC治療，資料均完整可查。85例患者中54例患者于PTGBD后5～12 d內(nèi)接受LC(平均時間7 d)，為早期手術(shù)組；31例患者于66～100 d內(nèi)行LC(平均時間79 d)，為延期手術(shù)組。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準。兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05，表1)，具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 操作方法 ①PTGBD：患者取仰臥位或左側(cè)臥位，超聲確定穿刺點，消毒、鋪洞巾，1%利多卡因局部麻醉穿刺點由皮膚直達壁層腹膜，切開皮膚約0.2 cm，超聲引導下一步法(或兩步法)將8F穿刺針穿刺至膽囊，抽吸膽汁送檢后，接引流裝置，蝶形貼固定引流管，防止脫出。定期更換引流袋，保持引流通暢，術(shù)后予抗炎、護肝等治療，并依據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗生素。引流管均于LC術(shù)中拔除。②LC：常規(guī)消毒、鋪巾、全麻后，均采用3孔手術(shù)法，建立氣腹，必要時可于右側(cè)肋緣下腋中線增加一孔，或及時中轉(zhuǎn)開腹，采用順行或逆行切除膽囊，所有手術(shù)操作均在Rouviere溝上方進行，術(shù)后膽囊標本送病理。

1.3 觀察指標 兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)操作時間、中轉(zhuǎn)開腹率、人均住院日、人均住院費用、腸鳴音恢復(fù)時間、PTGBD引流管相關(guān)并發(fā)癥與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學處理 利用SPSS 22.0統(tǒng)計分析軟件進行統(tǒng)計學分析。符合正態(tài)分布的計量資料先進行正態(tài)性檢驗，兩者都滿足正態(tài)分布的計量資料用(±s)表示，使用t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料使用M(P25～P75)表示，使用秩和檢驗。計數(shù)資料使用例數(shù)、百分率方式描述，使用χ2檢驗，或者Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者PTGBD引流管情況比較 早期手術(shù)組無PTGBD引流管相關(guān)并發(fā)癥，延期手術(shù)組出現(xiàn)4例并發(fā)癥，其中脫管3例，堵塞1例(P＝0.016)。

2.2 兩組患者圍手術(shù)期情況比較(表2) 早期手術(shù)組患者膽囊水腫分級：28例“＋”，26例“＋＋”；延期手術(shù)組26例“－”，5例“＋”，兩組比較，早期手術(shù)組患者膽囊水腫較嚴重(P＜0.01)。早期手術(shù)組膽囊三角纖維化分級：48例“-”，6例“+”；延期手術(shù)組1例“－”，12例“＋”，18例“＋＋”，兩組比較，延期手術(shù)組患者膽囊三角纖維化程度更高(P＜0.01)。早期手術(shù)組的手術(shù)操作時間(46.9±9.3)min較延期手術(shù)組(75.6±9.0)min短(P＜0.01)；早期手術(shù)組患者的術(shù)中出血量(21.1±9.3)mL較延期手術(shù)組(12.5±6.4)mL多(P＜0.01)；兩組患者均無中轉(zhuǎn)開腹情況；早期手術(shù)組患者無后并發(fā)癥，延期手術(shù)組術(shù)后膽漏1例、術(shù)后腹腔出血1例(P＝0.13)；早期手術(shù)組患者LC術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時間(12.2±2.9)h較延期手術(shù)組患者(11.8±3.2)h差異無統(tǒng)計學意義(P＝0.545)。

2.3 兩組患者住院時間、住院費用及術(shù)后其他情況比較(表3) 早期手術(shù)組患者的人均住院日(13.6±2.7)d短于延期手術(shù)組的(16.7±2.7)d (P＜0.01)，其中延期手術(shù)組患者住院時間為兩次住院日合計；早期手術(shù)組人均住院費用為(2.6±0.49)萬元，明顯少于延期手術(shù)組的(3.2±0.65)萬元(P＜0.01)，其中延期手術(shù)組患者人均住院費用為兩次住院日合計。

表2 兩組患者圍手術(shù)期情況比較

表3 兩組患者住院時間、住院費用及術(shù)后其他情況比較[(±s)，n(%)]

表3 兩組患者住院時間、住院費用及術(shù)后其他情況比較[(±s)，n(%)]

注：*該項目不滿足卡方檢驗的標準，因此使用確切概率法直接計算P值。

組別 例數(shù) 腸鳴音恢復(fù)時間/h 人均住院日/d 人均住院費用/萬元 穿刺管相關(guān)并發(fā)癥 手術(shù)并發(fā)癥早期手術(shù)組 54 12.2±2.9 13.6±2.7 2.6±0.49 0* 0延期手術(shù)組 31 11.8±3.2 16.7±2.7 3.2±0.65 4(12.9)* 2(6.5)t/χ2值 0.608－5.03－4.94 P值 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.05 ＞0.05

3 討論

AC是肝膽外科常見病，如處理不得當可發(fā)生危及生命的嚴重情況。部分AC患者從發(fā)病到就醫(yī)、到明確診斷、再到轉(zhuǎn)入有救治條件的醫(yī)院時，炎癥發(fā)作時間往往已經(jīng)超過黃金72 h，由于局部炎癥反應(yīng)重，從而喪失最佳手術(shù)時機[6-8]，這些患者需進行PTGBD治療以緩解局部炎癥，改善全身癥狀。本文將此類AC稱為AAC，除炎癥發(fā)作時間超72 h以外，還具備以下條件中至少2項，①癥狀與體征：右上腹或上腹部疼痛(可向右肩背部放射)、Murphy征陽性、右上腹包塊、壓痛、反跳痛、肌緊張等。②全身反應(yīng)及化驗指標：發(fā)熱、白細胞增多(＞12×109/L)，血清降鈣素原升高(≥0.3 ng/mL)，C-反應(yīng)蛋白增高(≥10 mg/L)等。③影像學檢查：超聲、CT或MRI的結(jié)果顯示膽囊脹大、膽囊壁水腫增厚超過3 mm、膽囊周圍積液等。這些經(jīng)PTGBD治療的患者，何時行膽囊切除手術(shù)，目前并無定論[9]。通常認為PTGBD后2～4個月進行LC手術(shù)，炎癥明顯緩解，術(shù)中亦不易出血[10-11]。但長時間的帶管生活也給患者帶來諸多不便，因此，在過去3年中，我們對54例接受PTGBD治療的AAC患者，在5～12 d內(nèi)行LC(平均時間7 d)，對31例接受PTGBD治療的AAC患者，在66～100 d內(nèi)行LC(平均時間79 d)，通過比較不同手術(shù)時機的療效差異，為臨床治療AAC提供參考。兩組患者均無嚴重手術(shù)并發(fā)癥及圍手術(shù)期死亡的情況。

延期手術(shù)組患者PTGBD后平均79 d 行LC，PTGBD引流管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為12.9%(脫管3例、堵塞1例)，高于早期組(PTGBD后平均7 d左右)，分析原因：系延期手術(shù)組患者，離院時間較長，用以固定PTGBD引流管的蝶形貼脫落的可能性增大，出現(xiàn)脫管的風險增高，長時間的引流，細菌繁殖附著在引流管內(nèi)壁上、細小結(jié)石表面，也易堵塞引流管。早期手術(shù)組患者，因帶管時間較短，PTGBD引流管意外脫落、阻塞的概率較低。

炎癥早期(急性期)患者，膽囊炎癥以水腫、滲出為主，膽囊三角纖維化程度不明顯，組織較為松脆，鈍性分離較容易[12-14]。在處理膽囊三角時，為規(guī)避膽道損傷的風險，手術(shù)時常使用吸引器進行鈍性分離膽囊動脈及膽囊管，因此更易滲血。我們的研究結(jié)果也證實：早期手術(shù)術(shù)中出血量較延期手術(shù)多，但是出血量均未超過50 mL，沒有出現(xiàn)需要輸血的情況，不會對患者術(shù)后恢復(fù)造成明顯影響。隨著時間的延長，膽囊炎癥的基本病理變化發(fā)生改變，由早期的水腫、滲出為主逐漸向纖維增生過渡，此時膽囊三角纖維化程度較重，組織致密，并且由于長時間帶管引流，膽囊充盈不良，膽囊三角的解剖結(jié)構(gòu)變形，術(shù)中常無法使用吸引器進行鈍性分離，需使用電鉤、超聲刀等電材料器械分離膽囊管與膽囊動脈，但容易灼傷膽總管，這種因電鉤或超聲刀造成的熱損傷術(shù)中難以發(fā)現(xiàn)，術(shù)后極易造成膽漏及膽管狹窄。本組資料顯示延期手術(shù)組患者術(shù)后出現(xiàn)的1例膽漏，亦可能是術(shù)中使用電鉤分離膽囊管與膽囊動脈時，意外灼傷膽總管所致。因此，我們認為PTGBD引流時間過長，會增加LC的手術(shù)難度，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風險也會增加[15-17]。我們推薦此類手術(shù)應(yīng)由腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗豐富的高年資醫(yī)師完成，并且使用高清腹腔鏡，如因為出血導致視野不清晰時，建議不盲目燒灼、鉗夾止血，可吸盡出血，看準出血點后予以結(jié)扎、縫合處理。若條件允許，術(shù)前可通過靜脈注射熒光染色劑吲哚菁綠，術(shù)中使用熒光腹腔鏡觀察，可較清晰地辨認膽道結(jié)構(gòu)，從而降低術(shù)中副損傷概率[18-20]。

綜上所述，AAC患者PTGBD后早期(10 d以內(nèi))行LC能避免患者長時間帶管生活，提高患者的生活質(zhì)量，減少一次住院經(jīng)歷，也能減輕患者的經(jīng)濟負擔，有助于緩解醫(yī)保資金緊張狀況。手術(shù)風險并沒有因為間隔時間的縮短而增加，因此我們認為PTGBD后早期行LC安全可行，符合現(xiàn)代ERAS理念，值得臨床推廣。本研究為回顧性研究，今后應(yīng)設(shè)計多中心、大樣本的前瞻性隨機對照觀察，為AAC手術(shù)時機的選擇提供更有力的數(shù)據(jù)支持。