李波

摘? 要：定向全科醫(yī)學(xué)生免學(xué)費(fèi)，畢業(yè)后需履約到農(nóng)村基層工作。在臨床培養(yǎng)工作中，發(fā)現(xiàn)他們學(xué)業(yè)投入的熱情并不高，主觀能動(dòng)性低下，主要因素與消極的心理有關(guān)。因此對(duì)其消極心理的影響因素及學(xué)業(yè)投入缺乏熱情的表現(xiàn)進(jìn)行分析，制定相應(yīng)的對(duì)策措施，使其畢業(yè)到基層后能適應(yīng)并熱愛全科醫(yī)生這份工作。

關(guān)鍵詞：定向全科醫(yī)學(xué)生? 實(shí)習(xí)? 心理? 學(xué)業(yè)投入

中圖分類號(hào)：G642? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? 文章編號(hào)：1672-1578（2020）01-0058-02

定向全科醫(yī)學(xué)生是農(nóng)村訂單定向免費(fèi)醫(yī)學(xué)生的簡稱，畢業(yè)后需履約到農(nóng)村基層工作。根據(jù)國務(wù)院辦公廳下發(fā)的指導(dǎo)意見，2010年起，重慶市招收 2010-2015級(jí)定向全科醫(yī)學(xué)本科生共約1150人，由重慶醫(yī)科大學(xué)承擔(dān)培養(yǎng)任務(wù)。2016年在出臺(tái)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革 2016年重點(diǎn)工作任務(wù)》中要求繼續(xù)加強(qiáng)以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基層衛(wèi)生事業(yè)人才的培養(yǎng)，計(jì)劃招收五千名左右的免費(fèi)醫(yī)學(xué)本科生。初級(jí)衛(wèi)生保健的承擔(dān)、分級(jí)醫(yī)療制度的落實(shí)、康復(fù)與慢病管理與基層全科醫(yī)生密切相關(guān)。在臨床培養(yǎng)工作中，發(fā)現(xiàn)定向全科醫(yī)學(xué)生學(xué)業(yè)投入的熱情并不高，主觀能動(dòng)性低下，主要因素與消極的心理有關(guān)。

1? ?影響定向全科醫(yī)學(xué)生心理的消極因素

1.1 家庭情況

我院曾對(duì)重慶醫(yī)科大學(xué)2012-2016級(jí)共805名定向全科醫(yī)學(xué)生問卷時(shí)調(diào)查，96.9%學(xué)生家庭經(jīng)濟(jì)情況一般[1]?？梢娫S多學(xué)生在填報(bào)高考志愿時(shí)選擇全科醫(yī)學(xué)定向?qū)I(yè)并非自己興趣愛好，而是家庭經(jīng)濟(jì)能力決定的。高校學(xué)生學(xué)習(xí)期間主要經(jīng)濟(jì)來源于家庭，雖然定向簽約后學(xué)費(fèi)可以免除，在校也容易拿到助學(xué)金等。但他們大部分來自農(nóng)村或者貧困的山區(qū)，從小受到的教育與城區(qū)相比缺乏多樣性和豐富性，視野相對(duì)狹窄。進(jìn)入學(xué)校后面對(duì)新的環(huán)境，往往表現(xiàn)出強(qiáng)烈的自卑感和失落感、敏感的人際關(guān)系和孤獨(dú)感、對(duì)未來的迷茫與恐懼[2-3]。進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)期，雖然已經(jīng)有四年的大學(xué)生活，許多同學(xué)這種心理有所好轉(zhuǎn)，但仍沒有效調(diào)整過來，情緒受外界影響起伏很大。

1.2 對(duì)全科醫(yī)學(xué)的認(rèn)知

1.2.1 保障體系的滯后

政策制度的不完善? 世界上全科醫(yī)學(xué)體系發(fā)展得最早、最好的是發(fā)達(dá)國家，英美的發(fā)展至今有70+年，澳大利亞的發(fā)展至今已有50+年。2017年英聯(lián)邦基金評(píng)估顯示：其國民健康服務(wù)在發(fā)達(dá)國家衛(wèi)生體系排名中總分第一，在照顧過程和醫(yī)療公平都位居榜首。每年，英國全科醫(yī)療僅以國民健康服務(wù)體系10%的費(fèi)用支出，解決了95%的醫(yī)療問題，可見全科醫(yī)學(xué)在國民健康的重要性。在健全的法律體制、可觀收入等保障下，全科醫(yī)學(xué)得到持續(xù)發(fā)展。幾年前，英國又提出《五年發(fā)展規(guī)劃》和《全科醫(yī)學(xué)發(fā)展規(guī)劃》，以減少全科醫(yī)生的工作量，緩解工作壓力，以適應(yīng)新時(shí)代變化。我國全科醫(yī)學(xué)體系的發(fā)展相對(duì)滯后，1986年為萌芽的開始，1997年起開始初期成長，2010年后開始快速發(fā)展[4]。2010年發(fā)布《以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃》和2011年發(fā)布《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》大致搭建起全科醫(yī)學(xué)發(fā)展體系的框架，2015年印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》是對(duì)全科醫(yī)學(xué)工作的具體深化，2018年頒布《改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制的意見》對(duì)全科醫(yī)生培養(yǎng)制度有所細(xì)化。但全科醫(yī)學(xué)保障體系的法律法規(guī)仍不完善，讓許多學(xué)生對(duì)未來發(fā)展充滿迷茫。

1.2.2 培養(yǎng)教育水平參差不齊

在英國很早就建立起完整的全科醫(yī)生培養(yǎng)體系，成為一名全科醫(yī)生要經(jīng)歷“5+2+3”的規(guī)范化培訓(xùn)過程（5年的本科教育，2年的基礎(chǔ)培養(yǎng)，3年的規(guī)范化培訓(xùn)）。擁有完整的教學(xué)大綱、優(yōu)秀的專業(yè)師資隊(duì)伍、良好的基地硬件設(shè)施。我國從2011年提出“5+3”的全科醫(yī)生培養(yǎng)模式（5年的本科教育，3年的規(guī)范化培訓(xùn)）。但師資隊(duì)伍不專業(yè)，多從其他專業(yè)中抽調(diào)。目前全國仍未健全分級(jí)醫(yī)療的制度，社區(qū)醫(yī)院的綜合實(shí)力弱小，對(duì)于疾病的診治水平不高，故學(xué)生的醫(yī)療實(shí)習(xí)局限于三級(jí)綜合醫(yī)院，在社區(qū)醫(yī)院的學(xué)習(xí)所獲局限于管理資料的填寫。全科醫(yī)學(xué)生感覺在大學(xué)里自己專業(yè)被邊緣化，沒受到學(xué)校重視。并且農(nóng)村基層的全科醫(yī)生文化水平低下，大部分由轉(zhuǎn)崗而來，僅大專以下學(xué)歷。因此部分學(xué)生認(rèn)為定向到農(nóng)村基層工作，不是作為醫(yī)生在診治疾病，而是作為秘書在管理及整理文件，有大材小用的感覺。因此在實(shí)習(xí)期間對(duì)疑難雜癥的診治沒有較多熱情去參與。

1.2.3 居民的知曉接受度低

目前國內(nèi)大部分居民對(duì)社區(qū)全科醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)能力表現(xiàn)出明顯的不信任，不管疾病嚴(yán)重與否，首次就診不大愿意選擇全科醫(yī)生而是蜂擁至城市里的大型綜合醫(yī)院。即使已經(jīng)完善了居民健康檔案的建立、家庭醫(yī)生的簽約，但因國家沒有出臺(tái)相關(guān)分級(jí)醫(yī)療的強(qiáng)制措施，僅僅是社區(qū)醫(yī)院自費(fèi)比例少的措施仍不足以吸引居民在社區(qū)醫(yī)院就診。定向全科醫(yī)學(xué)生所在的農(nóng)村地區(qū)，居民文化素質(zhì)不高，對(duì)新鮮事物的接受度更低，這種較弱的信任感明顯降低了他們的學(xué)習(xí)就業(yè)熱情。

1.2.4 全科醫(yī)學(xué)的職業(yè)成就感低下

職業(yè)成就感包括物質(zhì)上的（主要體現(xiàn)為經(jīng)濟(jì)收入）和精神上的（主要體現(xiàn)為被認(rèn)同后的愉悅感），目前全科醫(yī)生的職業(yè)成就感低下。薛芳等研究全科醫(yī)學(xué)生僅42.4%的同學(xué)同意下基層，全科醫(yī)學(xué)生不愿到基層主要顧慮為收入不高、工作環(huán)境艱苦、社會(huì)地位低下、發(fā)展前景渺茫等[5]。周曉峰等研究定向全科醫(yī)學(xué)生

6年服務(wù)期滿后，愿意繼續(xù)留在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作的只占17.48%[6]。定向全科醫(yī)學(xué)生多出生寒門，滿載父母重托考上大學(xué)，希望工作后能改善家庭經(jīng)濟(jì)情況。并且作為一名救死扶傷白衣天使，希望自己工作能夠得到社會(huì)的肯定。但現(xiàn)實(shí)與期望的落差嚴(yán)重影響了學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情。

1.3 職業(yè)規(guī)劃

職業(yè)生涯規(guī)劃被認(rèn)為是促進(jìn)大學(xué)生就業(yè)、擇業(yè)的重要措施。從四個(gè)維度（自我認(rèn)知、職業(yè)認(rèn)知、戰(zhàn)略規(guī)劃和計(jì)劃實(shí)施）研究情況來看，因定向全科醫(yī)學(xué)生多來自貧困家庭，家庭資本（經(jīng)濟(jì)資本、社會(huì)資本、文化資本）是大學(xué)生就業(yè)影響的主要因素，故自我認(rèn)知上部分學(xué)生是呈負(fù)面的。全科醫(yī)生的職業(yè)倦怠感明顯高于醫(yī)學(xué)其他專業(yè)，跟其工作量大、收入低等有密切關(guān)系，故職業(yè)認(rèn)知上對(duì)全科醫(yī)學(xué)的熱情不夠飽滿。目前大學(xué)里把定向生與非定向生混編在一個(gè)班級(jí)，非定向生擇業(yè)自由度比較高，不想成為全科醫(yī)生的可以選擇綜合性大型醫(yī)院就業(yè)、考研等。很多大學(xué)對(duì)宣傳學(xué)生成功的價(jià)值導(dǎo)向上比較片面，對(duì)學(xué)生的成功，一味的強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)成績，把考上重點(diǎn)大學(xué)的碩博、出國留學(xué)等作為學(xué)生的榮耀，很少強(qiáng)調(diào)到最艱苦地區(qū)服務(wù)基層也是學(xué)生學(xué)習(xí)價(jià)值的體現(xiàn)。這種對(duì)比下的落差感根本就無從談起職業(yè)的戰(zhàn)略規(guī)劃。定向生畢業(yè)后按合約需到基層工作6年后才能自主擇業(yè)，所以職業(yè)的計(jì)劃實(shí)施上基本是被動(dòng)的，很少有學(xué)生主動(dòng)規(guī)劃并展望6年以后的工作情景。

2? ?學(xué)業(yè)投入缺乏熱情的表現(xiàn)

定向全科醫(yī)學(xué)生與非定向生混編在一個(gè)班級(jí)學(xué)習(xí)生活，在統(tǒng)一管理模式下，能遵守作息時(shí)間、完成理論課程學(xué)習(xí)并順利畢業(yè)。我們學(xué)院調(diào)查顯示定向全科醫(yī)學(xué)生有一定的臨床實(shí)踐技能及創(chuàng)新能力，但學(xué)習(xí)態(tài)度與學(xué)習(xí)行為習(xí)慣一般，學(xué)習(xí)動(dòng)力不足，身體心理素質(zhì)仍需進(jìn)一步提高[1]。在實(shí)習(xí)期間，主要體現(xiàn)為主觀能動(dòng)性不足。

2.1 外科實(shí)習(xí)期間不主動(dòng)參與手術(shù)

特別是專業(yè)性質(zhì)比較強(qiáng)的科室如脊柱外科、關(guān)節(jié)外科等，手術(shù)難度大、手術(shù)時(shí)間長。定向?qū)W生認(rèn)為這種高難度手術(shù)對(duì)手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)醫(yī)生及麻醉醫(yī)生的要求高，與他們以后工作條件相差甚遠(yuǎn)，故參與的熱情不高。

2.2 病房內(nèi)不積極參與診療過程

基本上就是完成學(xué)習(xí)出科考核的工作量，比如大病例書寫、換藥及打石膏繃帶等技能操作。很少積極主動(dòng)地查看患者病情變化、醫(yī)患溝通、與帶教老師探討病例。帶教老師查房時(shí)詢問病情，主管的實(shí)習(xí)醫(yī)生大多表現(xiàn)出一臉茫然。

2.3 工作之余學(xué)習(xí)不足

醫(yī)生是非常辛苦的職業(yè)，往往會(huì)犧牲大量休息時(shí)間，比如為處理病人通宵加班、為繼續(xù)教育參加各種學(xué)術(shù)會(huì)議或培訓(xùn)班。定向全科醫(yī)學(xué)生除值班留守科室外，工作之余基本不到科室實(shí)習(xí)，也很少抽出時(shí)間結(jié)合臨床病例去學(xué)習(xí)常見病的理論。

3? ?對(duì)策與建議

定向全科醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)期間消極心理是影響學(xué)業(yè)投入的重要因素，因此心理調(diào)節(jié)非常重要，分為個(gè)人自我調(diào)節(jié)及學(xué)校主動(dòng)干預(yù)施加影響。

3.1 提升心理資本

心理資本是個(gè)體在成長和發(fā)展過程中表現(xiàn)出來的積極心理發(fā)展?fàn)顟B(tài)，能直接或間接影響學(xué)業(yè)投入。心理資本程度高的全科醫(yī)生，有信心和能力感受到正性情緒對(duì)自己的影響，有效調(diào)節(jié)負(fù)性情緒對(duì)自己的干擾，提升其學(xué)習(xí)投入度[7]。授課及帶教老師需積極關(guān)心定向生的心理狀態(tài)，積極溝通，傳授醫(yī)學(xué)知識(shí)同時(shí)多探討全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展前景：即全科醫(yī)學(xué)體系在發(fā)達(dá)國家已經(jīng)完善，是我國醫(yī)療體制的主體和大方向，相關(guān)文件已經(jīng)陸續(xù)出臺(tái)。從而傳遞正能量，讓全科醫(yī)學(xué)生覺得自己未來從事的工作是國家醫(yī)療體系框架的承重墻，能體現(xiàn)自己人生價(jià)值，學(xué)有所值。

3.2 加強(qiáng)德育的培養(yǎng)

我院研究顯示定向全科醫(yī)學(xué)生的思想道德素質(zhì)較高，大部分學(xué)生具有樸實(shí)、節(jié)儉、自立、自強(qiáng)的優(yōu)良品質(zhì)[1]，但人生觀、價(jià)值觀的形成需要思想的積累。在大學(xué)里面，最好的教育就是老師的言傳身教。老師在講述醫(yī)生的價(jià)值觀時(shí)，多以具體實(shí)例來說明救死扶傷是醫(yī)生職業(yè)的最高追求，而不是靠技術(shù)掙錢而發(fā)家致富。在臨床帶教中，老師自己需具備良好的醫(yī)德，拒收紅包，對(duì)貧困家庭的病人需更加關(guān)懷，讓同學(xué)能身臨其境感受到醫(yī)生的崇高。同學(xué)在實(shí)習(xí)工作中保持樂觀心態(tài)，對(duì)自己的工作價(jià)值充滿肯定，從而投入更多精力于學(xué)習(xí)中。

3.3 改變家庭教養(yǎng)方式

家庭環(huán)境對(duì)個(gè)體的健康成長起著不可替代的作用，父母教養(yǎng)方式對(duì)個(gè)體自我觀念的形成具有很大示范作用。許多定向?qū)W生家境一般，父母把大部分精力放在養(yǎng)家糊口的工作上，對(duì)孩子的教育欠缺，往往忽略孩子的情感和情緒變化。部分定向?qū)W生肩負(fù)父母重托工作后需改善家庭經(jīng)濟(jì)，心理壓力巨大。父母的教育重心需多放在以后工作醫(yī)療的價(jià)值上，少提及工作后的經(jīng)濟(jì)能力等，有家庭的支持，才能讓孩子安心的學(xué)習(xí)。

3.4 舉辦恰當(dāng)?shù)募w活動(dòng)

定向?qū)W生多具有自卑感和失落感、敏感的人際關(guān)系和孤獨(dú)感，所以學(xué)?？膳e辦一些活動(dòng)讓他們盡快融入集體。但是活動(dòng)的主題需體現(xiàn)人人平等，在獻(xiàn)愛心的同時(shí)不能讓他們覺得自己低人一等，活動(dòng)的目的是讓他們積極參與，體現(xiàn)主人翁精神。這種被肯定的感覺能增加他們的自信、愉悅感，會(huì)投入更多的精力在學(xué)習(xí)中。在具體實(shí)施過程中，既幫助了定向?qū)W生又不突出他們的家庭背景，需要高校老師們思考和努力。

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