陳劍軍 章小雷

【摘要】 抽動(dòng)障礙是一組常見(jiàn)的兒童期神經(jīng)精神疾病，以不隨意、快速、重復(fù)的非節(jié)律運(yùn)動(dòng)和/或無(wú)明顯目的、突發(fā)性發(fā)聲抽動(dòng)為主要表現(xiàn)的神經(jīng)發(fā)育障礙。國(guó)內(nèi)外主要通過(guò)藥物治療和行為干預(yù)為主。由于藥物治療可能具有嚴(yán)重和多種副作用，限制了長(zhǎng)期使用，而行為干預(yù)的研究已有數(shù)十年，已被證明是治療抽動(dòng)的有效策略，其具有安全、不良反應(yīng)小及療效確切等特點(diǎn)，相較于藥物治療更加被人們所接受。本文對(duì)抽動(dòng)障礙的行為療法——習(xí)慣逆轉(zhuǎn)訓(xùn)練做一綜述，并總結(jié)了行為治療當(dāng)前面臨的問(wèn)題和挑戰(zhàn)。

【關(guān)鍵詞】 抽動(dòng)障礙 行為療法 習(xí)慣逆轉(zhuǎn)訓(xùn)練 藥物治療

[Abstract] Tic disorder is a group of common childhood neuropsychiatric disorders， characterized by involuntary， rapid， repetitive non-rhythmic movements or/and sudden， purposeless vocal twitches. At home and abroad mainly through drug treatment and behavioral intervention. Since drug therapy may have severe and multiple side effects and restrict long-term use， behavioral intervention has been studied for decades and has been proven to be an effective strategy for treating twitch， with safety， small adverse reactions and definite efficacy， and is more accepted than drug therapy. This paper reviews the behavioral therapy of tic disorder-habit reversal training， and summarizes the current problems and challenges in behavioral therapy.

行為療法是一種減輕或改善患者癥狀及不良行為的干預(yù)技術(shù)，具有安全性高、不良反應(yīng)小、易操作、療效確切等特點(diǎn)。行為療法在臨床上主要應(yīng)用于抽動(dòng)癥、抑郁癥、焦慮癥、強(qiáng)迫癥及情緒障礙等方面，其中對(duì)抽動(dòng)障礙的患者更為有效，可明顯降低患有持續(xù)性抽動(dòng)癥（PTD）和圖雷特氏癥（TD）患者的抽動(dòng)癥狀嚴(yán)重程度。目前多種類型的行為干預(yù)措施已經(jīng)被應(yīng)用于治療持續(xù)性抽動(dòng)癥和圖雷特氏癥患者，例如習(xí)慣逆轉(zhuǎn)訓(xùn)練（HRT）、大規(guī)模負(fù)面實(shí)踐（MNP）、意識(shí)訓(xùn)練（AT）、預(yù)防暴露反應(yīng)（ERP）、綜合行為干預(yù)（CBIT），但是只有習(xí)慣逆轉(zhuǎn)訓(xùn)練和綜合行為干預(yù)被認(rèn)為是最有效的行為干預(yù)，也是被研究最多、應(yīng)用最廣泛的行為治療方法。本文針對(duì)抽動(dòng)障礙患者的行為療法——習(xí)慣逆轉(zhuǎn)訓(xùn)練做一綜述，并總結(jié)了行為治療當(dāng)前面臨的問(wèn)題和挑戰(zhàn)。

1 抽動(dòng)障礙簡(jiǎn)介

抽動(dòng)障礙是一組常見(jiàn)的兒童期神經(jīng)精神疾病，以不隨意、快速、重復(fù)的非節(jié)律運(yùn)動(dòng)和/或無(wú)明顯目的、突發(fā)性發(fā)聲抽動(dòng)為主要表現(xiàn)的神經(jīng)發(fā)育障礙，諸如眨眼或清喉等[1-2]。臨床上可分為短暫性抽動(dòng)、慢性抽動(dòng)和Tourette綜合征，其中短暫性抽動(dòng)在學(xué)齡兒童中相對(duì)普遍，發(fā)病率在20%左右，通常不會(huì)持續(xù)超過(guò)6個(gè)月[3]，而慢性抽動(dòng)和Tourette綜合征發(fā)病率為0.4%～1.6%[4-5]，兩者都持續(xù)超過(guò)一年[6]。大部分抽動(dòng)障礙兒童共患1種或多種行為障礙，例如注意力缺陷多動(dòng)障礙（ADHD）、強(qiáng)迫癥（OCD）、焦慮癥或?qū)α⑦`抗性疾?。∣DD）[7]。這些共患病嚴(yán)重影響患者學(xué)習(xí)、社交、心理健康發(fā)展及生活質(zhì)量。在惡性抽動(dòng)的情況下，可能對(duì)身體造成傷害，亟需社會(huì)的關(guān)注。目前，有兩種干預(yù)措施可降低患有TD的青少年抽動(dòng)癥狀的嚴(yán)重程度：藥物治療和行為治療。國(guó)內(nèi)外對(duì)抽動(dòng)障礙患兒主要是通過(guò)藥物來(lái)治療，包括α2腎上腺素能激動(dòng)劑（可樂(lè)定）、肉毒桿菌毒素、抗癲癇藥（托吡酯）及抗多巴胺能藥物和抗精神病藥（氟哌啶醇、喹硫平、利培酮、匹莫齊德）等[8]。然而，這些藥物可能具有嚴(yán)重和多種副作用，例如體重增加、帕金森氏癥、肌張力障礙和鎮(zhèn)靜作用[9]，可能會(huì)限制長(zhǎng)期使用。對(duì)于抽動(dòng)行為干預(yù)研究已有數(shù)十年，已被證明是治療抽動(dòng)的有效策略，包括：（1）集中練習(xí);（2）放松訓(xùn)練;（3）自我監(jiān)控;（4）基于功能或情境的管理方法;（5）習(xí)慣逆轉(zhuǎn)訓(xùn)練;（6）暴露與反應(yīng)預(yù)防;（7）認(rèn)知行為治療等[10]。其中習(xí)慣逆轉(zhuǎn)訓(xùn)練是減少抽動(dòng)嚴(yán)重程度最有希望的行為干預(yù)[11-12]，也是在抽動(dòng)障礙治療中被研究最多的行為治療。其具有安全、不良反應(yīng)小及療效確切等特點(diǎn)，相較于藥物治療更加被人們所接受。

2 習(xí)慣逆轉(zhuǎn)訓(xùn)練（HRT）

HRT是1973年由Azrin等[13]引入的，用于解決以身體為中心的重復(fù)行為和抽動(dòng)。不僅包括抽動(dòng)，還包括拔毛癖、咬指甲、吮拇指和摳皮膚。經(jīng)過(guò)數(shù)十年的發(fā)展，HRT已發(fā)展成為一種成熟完善的認(rèn)知行為療法，可讓患者洞悉疾病，允許接受抽動(dòng)并對(duì)其進(jìn)行自我管理，其目標(biāo)是改善生活質(zhì)量[13]。后來(lái)作為抽動(dòng)障礙綜合行為干預(yù)的一部分[14-16]。它是一種多成分干預(yù)，在降低抽動(dòng)癥嚴(yán)重程度方面具有最好的實(shí)驗(yàn)支持[17]，包括心理教育、意識(shí)訓(xùn)練、競(jìng)爭(zhēng)反應(yīng)訓(xùn)練、泛化訓(xùn)練、自我監(jiān)控、放松訓(xùn)練、行為獎(jiǎng)勵(lì)、激勵(lì)程序和社會(huì)支持等[18]。HRT的核心治療技能是意識(shí)訓(xùn)練、競(jìng)爭(zhēng)性反應(yīng)訓(xùn)練和社會(huì)支持[16]。意識(shí)訓(xùn)練是HRT的第一個(gè)主要組成部分，是教導(dǎo)患者提高對(duì)抽動(dòng)、先兆沖動(dòng)或最早的抽動(dòng)動(dòng)作或聲音的注意程度，包括抽動(dòng)的描述、抽動(dòng)的覺(jué)察、預(yù)警程序、自我監(jiān)控和情境感知訓(xùn)練。為了提高對(duì)抽動(dòng)的意識(shí)，教育患者通過(guò)鏡子或錄制視頻等方式仔細(xì)觀察及分析來(lái)描述自己抽動(dòng)的特征，需要對(duì)每一次抽動(dòng)的細(xì)節(jié)、每一次抽動(dòng)發(fā)生的頻率以及與之相關(guān)的軀體感覺(jué)或其他觸發(fā)因素進(jìn)行描述。在抽動(dòng)覺(jué)察階段，每次患者發(fā)生抽動(dòng)時(shí)，患者自己記錄這些動(dòng)作，并重復(fù)這一過(guò)程，直到患者能夠可靠地識(shí)別出80%的抽動(dòng)發(fā)作。接著要覺(jué)察先兆性的警告信號(hào)，如前驅(qū)感覺(jué)或引起抽動(dòng)的特定場(chǎng)景。雖然早期前驅(qū)感覺(jué)的存在并不是HRT成功的必要條件，但在抽動(dòng)發(fā)作前確定先兆信號(hào)后，患者就可以開(kāi)始競(jìng)爭(zhēng)性反應(yīng)來(lái)促進(jìn)HRT的療效。在自我監(jiān)控階段中，患者被要求使用手腕計(jì)數(shù)器或紙和鉛筆記錄每一次抽動(dòng)的發(fā)生情況。每日自我監(jiān)控時(shí)間的長(zhǎng)短取決于患者抽動(dòng)的頻率，對(duì)于非常頻繁的抽動(dòng)，可能一次10 min，而抽搐發(fā)生的頻率較低時(shí)，自我監(jiān)控時(shí)間的長(zhǎng)度會(huì)增加。最后，在情境感知訓(xùn)練中，使用功能分析法來(lái)識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)情境（如最可能發(fā)生抽搐的地點(diǎn)、事件和/或特定人群的存在/缺席）與抽動(dòng)發(fā)作最高頻率時(shí)段的識(shí)別[19-20]。通過(guò)治療師的情景模擬和反饋，以及患者的自我監(jiān)控，患者從而達(dá)到識(shí)別任何暗示抽動(dòng)來(lái)臨的信號(hào)[21]。競(jìng)爭(zhēng)性反應(yīng)是在意識(shí)訓(xùn)練被掌握后進(jìn)行，它是幫助患者形成一種與抽動(dòng)互斥的替代行為?；颊咝枰\(yùn)用一種特定的動(dòng)作或行為去阻止抽動(dòng)的發(fā)生，例如一旦覺(jué)察到抽動(dòng)任何先兆信號(hào)，立即使用競(jìng)爭(zhēng)性反應(yīng)與抽動(dòng)癥狀相競(jìng)爭(zhēng)，競(jìng)爭(zhēng)持續(xù)至少1 min或直至抽動(dòng)癥狀消失為止。競(jìng)爭(zhēng)反應(yīng)訓(xùn)練與刻意抑制抽動(dòng)的區(qū)別在于，它教導(dǎo)患者采取自愿行為來(lái)控制抽動(dòng)，而不是簡(jiǎn)單地抑制抽動(dòng)。社會(huì)支持訓(xùn)練是指在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候利用父母、配偶或其他關(guān)鍵家庭成員來(lái)幫助患者及時(shí)、正確地使用競(jìng)爭(zhēng)性反應(yīng)[22]。

3 HRT的有效性研究

HRT是所有抽動(dòng)障礙行為療法中研究最多的一種。自20世紀(jì)80年代HRT被提出應(yīng)用于抽動(dòng)障礙治療后，不少研究均發(fā)現(xiàn)HRT可有效改善抽動(dòng)并控制TS癥狀。HRT療效的第一次報(bào)道可以追溯到文獻(xiàn)[23]的研究，Azrin和Peterson調(diào)查了10例6～36歲的TS患者與對(duì)照組比較HRT的療效，發(fā)現(xiàn)所有受試者均表現(xiàn)出明顯的改善，抽搐的平均百分比降低了93%，兒童和成人的發(fā)聲和運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)均減少。近10年來(lái)針對(duì)HRT的有效性研究越來(lái)越多報(bào)道。Piacentini等[12]和Wilhelm等[24]的研究都將HRT與支持性心理治療進(jìn)行了比較，均發(fā)現(xiàn)HRT在降低抽搐發(fā)作的嚴(yán)重程度方面更為有效，平均降低幅度為32.3%（范圍為-25.8%～37.5%）。Piacentini等[12]還對(duì)126名受TS或CTD影響的9～17歲兒童和青少年隨機(jī)對(duì)照研究，分為行為治療組（主要包括HRT）和對(duì)照治療組（包括支持治療和教育），治療10周后，根據(jù)耶魯綜合抽動(dòng)嚴(yán)重程度量表，行為治療組的總抽動(dòng)評(píng)分降低比對(duì)照組更顯著。此外，行為治療組在總體治療反應(yīng)的綜合評(píng)估中也有顯著更大的改善。另一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)和meta分析納入8項(xiàng)試驗(yàn)共438例TS受試者，這些患者接受了行為治療HRT或主要基于HRT的抽動(dòng)綜合行為干預(yù)，結(jié)果顯示，行為治療效果中等，行為治療比對(duì)照干預(yù)措施更有可能產(chǎn)生療效[25]。Yates等[26]對(duì)33例9～13歲的TS和CTD兒童進(jìn)行了單盲隨機(jī)對(duì)照研究，他們將HRT與教育治療進(jìn)行了比較，兩組的抽動(dòng)嚴(yán)重程度均有明顯改善，HRT組比教育組表現(xiàn)出更大的改善。Bate等[27]進(jìn)行了一項(xiàng)薈萃分析研究，評(píng)估了習(xí)慣性逆轉(zhuǎn)療法治療不良適應(yīng)性重復(fù)行為（如抽動(dòng)、口吃等），發(fā)現(xiàn)習(xí)慣逆轉(zhuǎn)療法用于抽動(dòng)等習(xí)慣障礙的治療是非常有效的。Rizzo等[28]在比較慢性抽動(dòng)癥或抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征青年的行為教育和藥物治療的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，HRT治療組和藥物治療組的患者出現(xiàn)抽動(dòng)癥狀的嚴(yán)重程度顯著降低，而心理教育治療組則沒(méi)有任何改善。藥物治療組比HRT治療組更有效地減輕共患?。◤?qiáng)迫癥、焦慮癥等），而心理教育治療組沒(méi)有任何改善，還強(qiáng)調(diào)了行為治療，尤其是HRT，在治療兒童和青少年抽動(dòng)障礙方面與藥物治療一樣有效，可將行為治療作為輕度至中度抽動(dòng)癥狀的兒童和青少年的一線治療。以上這些研究都證實(shí)了HRT治療抽動(dòng)障礙是有效的。

4 國(guó)內(nèi)研究現(xiàn)狀

目前我國(guó)針對(duì)抽動(dòng)障礙的行為治療尚未系統(tǒng)開(kāi)展，關(guān)于HRT治療抽動(dòng)障礙的研究較少。但是最近幾年，HRT逐漸在國(guó)內(nèi)臨床治療工作中應(yīng)用得到認(rèn)可并取得確切的療效。陳穎萍等[29]研究了系統(tǒng)化行為干預(yù)對(duì)抽動(dòng)障礙患兒的療效，結(jié)果表明行為干預(yù)對(duì)抽動(dòng)障礙兒童的癥狀和心理健康有顯著的改善作用。黃國(guó)強(qiáng)等[30]對(duì)60例抽動(dòng)障礙患兒隨機(jī)對(duì)照研究，其中對(duì)照組患兒通過(guò)網(wǎng)絡(luò)途徑進(jìn)行心理與教育干預(yù)，觀察組患兒通過(guò)網(wǎng)絡(luò)途徑進(jìn)行HRT，結(jié)果顯示HRT通過(guò)網(wǎng)絡(luò)途徑治療抽動(dòng)障礙是可行的和有效的。梁斐等[31]對(duì)64例抽動(dòng)障礙患兒隨機(jī)分為了HRT組和可樂(lè)定透皮貼組，以YGTSS和副反應(yīng)量表作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，治療6個(gè)月后顯示兩組均可改善TD的抽動(dòng)癥狀，其中HRT療效更優(yōu)，且安全性良好。

5 面臨的問(wèn)題和挑戰(zhàn)

盡管HRT等行為療法在降低抽動(dòng)癥狀的嚴(yán)重程度方面有相當(dāng)大的實(shí)驗(yàn)證據(jù)，但作為慢性性抽動(dòng)癥和Tourette患者的一線干預(yù)措施，其廣泛使用和實(shí)施仍存在一些挑戰(zhàn)。

首先，對(duì)行為療法可能產(chǎn)生的負(fù)面后果的擔(dān)憂。一些臨床醫(yī)生擔(dān)心行為療法可能會(huì)對(duì)慢性抽動(dòng)癥和Tourette患者產(chǎn)生意想不到的負(fù)面影響。這些擔(dān)憂包括：關(guān)注抽動(dòng)會(huì)使其惡化、抽動(dòng)抑制會(huì)產(chǎn)生“反彈”效應(yīng)和行為療法可能會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)新的癥狀[32]。但也有許多實(shí)驗(yàn)證據(jù)表明這些擔(dān)憂是不必要的。

其次，缺乏從事行為療法的專業(yè)人員。盡管行為療法已證明可有效降低抽動(dòng)的嚴(yán)重性，但目前只有少數(shù)臨床醫(yī)生接受過(guò)循證行為實(shí)踐培訓(xùn)，這給需要行為治療的抽動(dòng)障礙患者帶來(lái)巨大的挑戰(zhàn)。因此，與藥物治療相比，僅少部分患者能夠進(jìn)行行為治療，而行為治療實(shí)際上可能更有效。針對(duì)這一挑戰(zhàn)，國(guó)外通過(guò)增加培訓(xùn)的人數(shù)、集體行為治療、網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)途徑等方法增加從事行為療法的專業(yè)人員，讓行為療法得到普及成為可能[33-35]。

第三，行為治療的效果有限。盡管接受行為療法的許多人的抽動(dòng)發(fā)作嚴(yán)重程度明顯降低，但是這些行為干預(yù)措施通常不會(huì)導(dǎo)致抽動(dòng)發(fā)作完全緩解。因此，行為治療難以根治抽動(dòng)障礙，只能緩解其癥狀，需要結(jié)合其他治療方法增強(qiáng)療效。

第四，對(duì)抽動(dòng)障礙患者遇到的其他問(wèn)題的療效有限。對(duì)抽動(dòng)障礙患者而言，藥物和行為干預(yù)的主要重點(diǎn)是降低抽動(dòng)癥狀的嚴(yán)重程度。這種治療方法的前提是，患者的抽動(dòng)主要是由所經(jīng)歷的困擾、損害和不良生活習(xí)慣造成的。盡管許多患者在藥物或行為干預(yù)方面有了顯著改善，但仍有相當(dāng)一部分患者繼續(xù)因抽動(dòng)和相關(guān)問(wèn)題（例如，社會(huì)問(wèn)題、社會(huì)缺陷、同伴受害及不良的自我認(rèn)知）而感到困擾和損害。此外，由于任何一種干預(yù)都不能完全緩解癥狀，因此個(gè)人必須學(xué)習(xí)有效的應(yīng)對(duì)技巧來(lái)應(yīng)對(duì)與抽動(dòng)相關(guān)的日常挑戰(zhàn)。

總而言之，對(duì)于要求非藥物治療或者對(duì)藥物治療不耐受或治療無(wú)效的抽動(dòng)障礙患者，建議采用HRT行為治療。在多個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究中已經(jīng)證明其療效，并且所產(chǎn)生的治療效果可與抗精神病藥物所觀察到的媲美。盡管該行為療法仍存在一些挑戰(zhàn)，但堅(jiān)信經(jīng)過(guò)進(jìn)一步的努力這些挑戰(zhàn)將會(huì)被一一突破。

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（收稿日期：2019-11-08） （本文編輯：張爽）