戴振芬 黃洪萍 游蘭 王娟

【摘要】 目的：探討三種不同引產(chǎn)方法對(duì)瘢痕子宮孕中期引產(chǎn)成功率及宮頸成熟度的影響。方法：隨機(jī)選擇2015年1月-2019年6月在筆者所在醫(yī)院行中期引產(chǎn)的瘢痕子宮200例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為三組，雙球囊+米非司酮組（A組）有67例，雙球囊+利凡諾組（B組）67例，利凡諾+米非司酮組（C組）66例，A組行米非司酮聯(lián)合宮頸的COOK雙球囊放置術(shù)治療，B組行利凡諾聯(lián)合宮頸的COOK雙球囊放置術(shù)治療，C組行利凡諾聯(lián)合米非司酮治療，觀察三組孕婦的引產(chǎn)成功率、血清SP-1、IGFBP-1水平、并發(fā)癥等情況。結(jié)果：A組、B組的引產(chǎn)有效率顯著高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;A組、B組的引產(chǎn)總時(shí)間、產(chǎn)程開始到胎兒娩出的時(shí)間均顯著短于C組（P<0.05），A組與B組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。三組孕婦的開始有規(guī)律宮時(shí)間、引產(chǎn)出血比例比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;引產(chǎn)后A組、B組的Bishop評(píng)分顯著高于引產(chǎn)前，且顯著高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），三組孕婦的血壓在引產(chǎn)前、引產(chǎn)后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;引產(chǎn)前三組之間的血清人妊娠特異性1糖蛋白（SP-1）、胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白-1（IGFBP-1）水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），用藥后24 h、產(chǎn)后12 h A組、B組的血清SP-1均顯著低于C組，IGFBP-1水平均顯著高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;C組并發(fā)癥顯著高于A組、B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：雙球囊+米非司酮、雙球囊+利凡諾可有效促進(jìn)瘢痕子宮孕中期的宮頸成熟，影響血清SP-1、IGFBP-1水平，縮短引產(chǎn)時(shí)間，引產(chǎn)成功率較高，并且并發(fā)癥較少。

【關(guān)鍵詞】 引產(chǎn)方法 瘢痕子宮 孕中期 引產(chǎn) 宮頸成熟度

[Abstract] Objective： To investigate the effects of three different methods of induction of labor on the success rate of induction of labor and cervical maturity in the second trimester of scar. Method： A total of 200 cases of scar uterus induced by mid-term in our hospital from January 2015 to June 2019 were randomly selected. Three groups were randomly divided： 67 cases of double balloon+Mifepristone group （group A）. 67 cases of double balloon+Rivanol group （group B）， 66 cases of Rivanol+Mifepristone group （group C）. Group A was treated with Mifepristone combined with cervical COOK double balloon placement， group B was treated with Rivanol combined with cervical COOK double balloon placement， and group C was treated with Rivanol plus Mifepristone. The induction success rate， serum SP-1， IGFBP-1 levels and complications of the three groups of pregnant women were observed. Result： The induction rate in group A and group B were significantly higher than that in group C （P<0.05）. The total time of induction of labor and the time from the beginning of labor to the delivery of the fetus in the A group and the B group were significantly shorter than that in the C group （P<0.05）. The difference between the A group and the B group was small （P>0.05）. There was no significant difference in the proportion of regular uterine time and rate of induction of labor in the three groups of pregnant women （P>0.05）. The Bishop scores of group A and group B after induction of labor were significantly higher than those before induction of labor， and significantly higher than that of group C， the difference was significant （P<0.05）. The blood pressure of the three groups of pregnant women were not meaningful before induction of labor and after induction of labor （P>0.05）. There was no significant difference in serum SP-1 and IGFBP-1 levels among the three groups before induction of labor （P>0.05）. Serum SP-1 levels in group A and group B were significantly lower than group C after 24 hours of treatment and 12 hours after delivery. The level of IGFBP-1 was significantly higher than that of group C， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The complication of group C was significantly higher than that of group A and group B （P<0.05）. Conclusion： Double balloon+Mifepristone， double balloon+Rivanol can effectively promote cervical ripening in the second trimester of scar， affect serum SP-1， IGFBP-1 levels， shorten induction time， high induction rate success rate， and concurrent less symptoms.

瘢痕子宮指既往有子宮手術(shù)史，表面遺留有瘢痕愈合的手術(shù)創(chuàng)口子宮，常見的原因?yàn)槠蕦m產(chǎn)術(shù)、子宮穿孔、子宮肌瘤剔除術(shù)等[1]。由于我國的剖宮產(chǎn)率逐漸升高，以及二孩政策的全面開放，瘢痕子宮的再妊娠也顯著增多，由于各種原因需要終止妊娠的病例也相應(yīng)增多。以往剖宮取胎是一種重要的方法，但是患者較難接受，隨著診斷水平、醫(yī)療水平的提高，妊娠中期引產(chǎn)應(yīng)用逐漸廣泛，但是引產(chǎn)可使子宮破裂、產(chǎn)后大出血的風(fēng)險(xiǎn)增加，甚至?xí){孕婦的生命，因此尋找合適、安全的引產(chǎn)方式較重要[2]。本研究探討三種不同引產(chǎn)方法對(duì)瘢痕子宮孕中期引產(chǎn)成功率及宮頸成熟度的影響。有研究表明有一些血清血指標(biāo)可在引產(chǎn)過程中起到監(jiān)測(cè)的作用，可顯示引產(chǎn)是否發(fā)動(dòng)，是否成功[3]，因此本研究同時(shí)探討血清SP-1、IGFBP-1水平在引產(chǎn)過程中的變化情況，以期為臨床提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選擇2015年1月-2019年6月在筆者所在醫(yī)院行中期引產(chǎn)的瘢痕子宮200例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均為子宮下段的剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠;（2）孕中期（14～27周）要求終止妊娠;（3）均為單胎。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對(duì)本研究藥物有禁忌證者;（2）有嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能障礙者;（3）有軟產(chǎn)道畸形或者前置胎盤等;（4）長時(shí)間使用激素者;（5）有引產(chǎn)的其他禁忌證者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為三組，雙球囊+米非司酮組（A組）有67例，雙球囊+利凡諾組（B組）67例，利凡諾+米非司酮組（C組）66例。A組年齡24～31歲，平均（27.5±2.7）歲;孕周（16.32±2.49）周，距上次剖宮產(chǎn)的時(shí)間（2.29±0.84）年;孕次（3.05±0.62）次;引產(chǎn)的指證：胎兒畸形27例，社會(huì)學(xué)因素36例，合并嚴(yán)重的疾病有4例。B組年齡25～32歲，平均（27.2±2.4）歲;孕周（16.57±2.26）周，距上次剖宮產(chǎn)的時(shí)間（2.21±0.81）年;孕次（3.11±0.68）次;引產(chǎn)的指證：胎兒畸形有30例，社會(huì)學(xué)因素有32例，合并嚴(yán)重的疾病有5例。C組年齡24～30歲，平均（27.0±2.9）歲;孕周（16.41±2.35）周，距上次剖宮產(chǎn)的時(shí)間（2.30±0.86）年;孕次（3.01±0.59）次;引產(chǎn)的指證：胎兒畸形有25例，社會(huì)學(xué)因素有35例，合并嚴(yán)重的疾病有7例。三組患者的年齡等一般資料比較差異無意義（P>0.05），有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者及家屬知情并同意。

1.2 方法

A組為雙球囊+米非司酮組，患者入院后的第1、2天的清晨給予75 mg米非司酮（華潤紫竹藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20010633）口服，在第3天行宮頸的COOK雙球囊放置術(shù)：孕婦取截石位，充分消毒外陰和陰道，使用窺器充分暴露宮頸，經(jīng)過宮頸管將雙球囊插入到宮頸的內(nèi)口，然后注入50 ml生理鹽水，向外拉球囊的導(dǎo)管然后固定宮頸球囊。將50 ml生理鹽水注到陰道球囊處然后取出窺器，將雙球囊導(dǎo)管在陰道的暴露部分固定在大腿的內(nèi)側(cè)。觀察孕婦的宮縮、宮口開大的情況，宮頸口開大后COOK宮頸擴(kuò)張雙球囊可自行脫落，球囊脫落說明操作已經(jīng)成功，如果發(fā)生強(qiáng)直性宮縮要立即取出球囊，宮縮消失后予陰道米索前列醇。

B組為雙球囊+利凡諾組，孕婦入院的第2天下午充分消毒陰道后經(jīng)陰道性宮頸COOK雙球囊放置術(shù)，觀察宮縮的情況，監(jiān)測(cè)血壓，第3天的清晨排空膀胱，經(jīng)過腹壁羊膜腔內(nèi)單次注射100 mg利凡諾（江蘇迪賽諾制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H32024696），觀察宮縮、宮口開大程度，宮頸擴(kuò)張球囊脫落后表示操作已經(jīng)成功。如果發(fā)生強(qiáng)直性宮縮要立即取出球囊，宮縮消失后予陰道米索前列醇。

C組為利凡諾+米非司酮組，在入院的第1、2天清晨口服米非司酮75 mg，第3天清晨排空膀胱后經(jīng)過腹壁羊膜腔內(nèi)單次注射100 mg利凡諾。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 觀察三組孕婦的引產(chǎn)效果 使用《中華婦產(chǎn)科學(xué)》[4]中的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)引產(chǎn)的效果。顯效：從開始引產(chǎn)計(jì)算24 h內(nèi)引產(chǎn)成功;有效：從開始引產(chǎn)計(jì)算24 h內(nèi)未引產(chǎn)成功，但有規(guī)律的宮縮，宮頸Bishop的評(píng)分≥2分;無效：從開始引產(chǎn)計(jì)算72 h內(nèi)沒有有效的規(guī)律宮縮，提高<2分?？傆行?顯效+有效。

1.3.2 引產(chǎn)指標(biāo)的比較 觀察引產(chǎn)前后12 h內(nèi)的血壓、Bishop評(píng)分以及三組孕婦的引產(chǎn)時(shí)間、開始規(guī)律宮縮時(shí)間、產(chǎn)程開始到胎兒娩出的時(shí)間、引產(chǎn)出血情況。

1.3.3 三組孕婦的血清SP-1、IGFBP-1水平 三組孕婦引產(chǎn)前、用藥后24 h以及產(chǎn)后12 h采集肘部靜脈血，以3 000 r/min離心15 min，收集血清，使用EILSA法檢測(cè)血清SP-1（人妊娠特異性1糖蛋白，human pregnancy specific 1 glycoprotein）、IGFBP-1（胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白-1，insulin-like growth factor binding protein-1）的水平。

1.3.4 三組孕婦的并發(fā)癥比較 觀察三組孕婦的產(chǎn)后胎盤殘留、產(chǎn)后發(fā)熱等并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 20.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用F檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組孕婦的引產(chǎn)效果比較

A組、B組的引產(chǎn)有效率顯著高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 引產(chǎn)的相關(guān)指標(biāo)比較

A組、B組的引產(chǎn)總時(shí)間、產(chǎn)程開始到胎兒娩出的時(shí)間均顯著短于C組（P<0.05），A組與B組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），三組孕婦的開始有規(guī)律宮縮時(shí)間、引產(chǎn)出血比例比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3 三組孕婦的Bishop評(píng)分、血壓情況比較

引產(chǎn)后A組、B組的Bishop評(píng)分顯著高于引產(chǎn)前，且顯著高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;三組孕婦的血壓在引產(chǎn)前、引產(chǎn)后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.4 三組孕婦的血清SP-1、IGFBP-1水平

引產(chǎn)前三組之間的血清SP-1、IGFBP-1水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），用藥后24 h、產(chǎn)后12 h A組、B組的血清SP-1均顯著低于C組，IGFBP-1水平均顯著高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

2.5 三組孕婦的并發(fā)癥比較

A組有2例發(fā)生產(chǎn)后胎盤殘留，2例發(fā)生產(chǎn)后出血，發(fā)生率為5.97%，B組有1例發(fā)生胎盤殘留，1例產(chǎn)后胎盤殘留，發(fā)生率為2.98%，C組有4例軟產(chǎn)道損傷，2例發(fā)生產(chǎn)后發(fā)熱，2例發(fā)生產(chǎn)后胎盤殘留，2例胎膜殘留，發(fā)生率為15.15%，C組的并發(fā)癥顯著高于A組、B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=7.250，P=0.027）。

3 討論

瘢痕子宮隨著剖宮產(chǎn)率的增加不斷增多，由于各種原因中期妊娠需要終止妊娠也逐漸增多[5-6]。中期妊娠引產(chǎn)指孕婦在第14～27周因?yàn)樘夯蛘吣阁w等原因需要使用人工的方式使胎兒娩出終止妊娠的過程，妊娠中期引產(chǎn)時(shí)子宮的收縮較困難，宮頸口的擴(kuò)張比較慢，可導(dǎo)致產(chǎn)程延長、宮縮乏力以及軟產(chǎn)道裂傷等，而瘢痕子宮的瘢痕處抗張能力破壞，產(chǎn)道不容易形成，引產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)比較大，增加了子宮穿孔、破裂、出血等風(fēng)險(xiǎn)，因此尋找安全的引產(chǎn)方式有重要意義[7-8]。有研究表明宮頸的成熟度與中期妊娠引產(chǎn)的成功有較大關(guān)系，宮頸的成熟度較低可引起疼痛的時(shí)間延長，甚至使引產(chǎn)失敗。臨床上有使用前列腺素、催產(chǎn)素等藥物促進(jìn)宮頸的成熟，但是有一定的局限性[8-9]，近年米非司酮、利凡諾在引產(chǎn)中應(yīng)用逐漸增多，COOK宮頸擴(kuò)張雙球囊可以有效擴(kuò)張宮頸，聯(lián)合引產(chǎn)效果較好，因此本研究探討三種不同引產(chǎn)方法對(duì)瘢痕子宮孕中期引產(chǎn)成功率及宮頸成熟度的影響。

宮頸成熟度是成功分娩的基礎(chǔ)，宮頸成熟可促進(jìn)宮頸管的變軟，降低了抵抗力，有利于胎兒的分娩。臨床上促進(jìn)宮頸成熟有多種方法，米非司酮是一種新型抗孕激素，是孕酮受體拮抗藥，有抗孕酮作用，對(duì)孕激素有較強(qiáng)親和力，競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合孕激素的受體，導(dǎo)致免疫細(xì)胞、細(xì)胞因子的水平異常拮抗早孕，同時(shí)可干擾滋養(yǎng)細(xì)胞侵蝕作用，抑制子宮內(nèi)膜的蛻膜化，減少胎膜、胎盤的殘留。同時(shí)米非司酮可增加前列腺素分泌，引起早產(chǎn)、流產(chǎn)[10]。利凡諾是一種殺菌劑，在羊膜腔內(nèi)注射之后，可分解細(xì)胞，使子宮內(nèi)膜蛻膜組織的壞死，產(chǎn)生內(nèi)源性的前列腺素，導(dǎo)致子宮收縮[11]。在藥物基礎(chǔ)上使用宮頸球囊擴(kuò)張，可發(fā)揮協(xié)同作用，有利于縮短引產(chǎn)的時(shí)間。在本研究應(yīng)用宮頸COOK雙球囊，機(jī)制主要為球囊在宮頸的內(nèi)口、外口處形成持續(xù)的張力，對(duì)宮頸口有機(jī)械性擴(kuò)張的作用;而且球囊對(duì)宮頸的壓力可使蛻膜分泌內(nèi)源性前列腺素，促進(jìn)了宮頸的成熟，從而誘發(fā)宮縮。有研究表明雙球囊與單一球囊擴(kuò)張相比，減少了重力作用對(duì)子宮下端牽拉引起的不適，并且導(dǎo)管固定在大腿的內(nèi)側(cè)有利于活動(dòng)，同時(shí)減少了瘢痕處的張力，減少了子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)[12]。在本研究中A組、B組的引產(chǎn)有效率顯著高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），A組、B組的引產(chǎn)總時(shí)間、產(chǎn)程開始到胎兒娩出的時(shí)間均顯著短于C組（P<0.05），A組與B組相比差異較小;三組孕婦的開始有規(guī)律宮縮時(shí)間、引產(chǎn)出血比例比較差異無意義（P>0.05）;C組的并發(fā)癥顯著多于A組、B組，差異有意義（P<0.05）;說明了雙球囊+米非司酮、雙球囊+利凡諾的引產(chǎn)效果顯著高于利凡諾+米非司酮，主要是因?yàn)殡p球囊+米非司酮、雙球囊+利凡諾兩組在通過藥物作用軟化宮頸，促進(jìn)宮縮的基礎(chǔ)上應(yīng)用雙球囊擴(kuò)張宮頸，通過機(jī)械作用擴(kuò)張宮頸口，增加前列腺素的合成，促進(jìn)宮頸的成熟度，兩種方法協(xié)同作用，進(jìn)一步誘發(fā)子宮的收縮，降低了機(jī)械性擴(kuò)張宮頸中產(chǎn)生的阻力，有利于胎兒的排除，從而縮短引產(chǎn)的時(shí)間。而且COOK雙球囊擴(kuò)張宮頸時(shí)在宮頸口開大到理想狀態(tài)自行脫落，不會(huì)產(chǎn)生較大的損傷，因此并發(fā)癥較少。而利凡諾可產(chǎn)生不協(xié)調(diào)性宮縮、強(qiáng)制性宮縮，會(huì)引起宮縮乏力、產(chǎn)程延長、宮縮劇痛以及出血增多等，從而使宮頸裂傷、子宮破裂、胎盤殘留、胎膜殘留等并發(fā)癥的發(fā)生[13]。

在引產(chǎn)中較多血清學(xué)指標(biāo)發(fā)生改變，有些血清指標(biāo)可反應(yīng)宮頸的成熟度、胎盤的狀態(tài)、宮縮的情況以及引產(chǎn)是否成功。IGFBP-1是IGF結(jié)合蛋白家族中一員，由蛻膜細(xì)胞、肝臟產(chǎn)生的，妊娠后其水平逐漸升高，在28～30周可達(dá)到高峰，33周后開始逐漸下降。有研究表明在成熟宮頸中IGFBP-1是未成熟宮頸的4倍，在宮頸成熟的過程中IGFBP-1的含量隨著PGE2水平增加而增加[14-15]。SP-1由胎盤合體滋養(yǎng)層細(xì)胞合成、分泌的，34周達(dá)到高峰，妊娠的最后2～4周水平逐漸下降。有學(xué)者認(rèn)為孕婦血清SP-1水平可檢查胎盤的功能、判斷胎兒預(yù)后的指標(biāo)。血清SP-1水平低于正常時(shí)說明胎盤的功能低下，合成SP-1的能力降低不利于胎兒的生長[16]。在本研究中引產(chǎn)前三組之間的血清SP-1、IGFBP-1水平比較差異無意義（P>0.05），用藥后24 h、產(chǎn)后12 h A組、B組的血清SP-1均顯著低于C組，IGFBP-1水平均顯著高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明了雙球囊+米非司酮、雙球囊+利凡諾對(duì)孕婦的血清SP-1、IGFBP-1水平影響較大，可反應(yīng)引產(chǎn)的效果。

綜上所述，雙球囊+米非司酮、雙球囊+利凡諾可有效促進(jìn)瘢痕子宮孕中期的宮頸成熟，影響血清SP-1、IGFBP-1水平，縮短引產(chǎn)時(shí)間，引產(chǎn)成功率較高，并且并發(fā)癥較少，在臨床上可廣泛使用。

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（收稿日期：2019-12-04） （本文編輯：張亮亮）