周美艷

【摘要】 異位妊娠是婦科較為多見的一種嚴(yán)重疾病，該病的發(fā)病率在近年來呈逐漸上升趨勢(shì)。該病種類主要有輸卵管、卵巢與宮頸妊娠等，其中輸卵管妊娠在臨床最為多見。臨床當(dāng)前對(duì)異位妊娠的診斷方式較多，如hCG測(cè)定、孕酮測(cè)定、超聲等，其中彩超是臨床最常見的一種診斷方式，是異位妊娠患者的首選檢查方式。其中腹部與經(jīng)陰道彩超是超聲診斷的兩種方式。大量研究報(bào)道證實(shí)，經(jīng)陰道彩超診斷異位妊娠因其具有較高靈敏度、準(zhǔn)確率與特異性，以及存在較低誤診率而明顯優(yōu)于經(jīng)腹部彩超的診斷。筆者本次就異位妊娠患者應(yīng)用經(jīng)陰道彩超的臨床診斷價(jià)值進(jìn)行相關(guān)研究，目的在于為早期診斷該病提供一定參考。

【關(guān)鍵詞】 異位妊娠 陰道超聲 腹部超聲

[Abstract] Ectopic pregnancy is one of the most common serious disease in gynecology. The incidence of the disease is increasing in recent years. The main types of this disease are tubal， ovarian and cervical pregnancy， among which tubal pregnancy is the most common in clinic. Currently， there are many clinical diagnostic methods for ectopic pregnancy， such as hCG assay， progesterone assay， ultrasonography， etc.， among which color doppler ultrasonography is the most common clinical diagnostic method， is the preferred examination method for ectopic pregnancy patients. Transabdominal and transvaginal color ultrasonography are two methods of ultrasonic diagnosis. A large number of studies have confirmed that the diagnosis of ectopic pregnancy by transvaginal color ultrasonography is significantly better than that of transabdominal color ultrasonography because of its high sensitivity， accuracy and specificity， as well as low misdiagnosis rate. The author study on the clinical diagnostic value of transvaginal color ultrasonography in patients with ectopic pregnancy in order to provide some references for early diagnosis of the disease.

異位妊娠是指受精卵未在子宮內(nèi)著床發(fā)育，是婦科臨床比較常見的一種急腹癥狀，其中以輸卵管妊娠最為常見，臨床上又將其稱之為宮外孕[1-4]。該病具有進(jìn)展快、起病急等諸多特點(diǎn)，同時(shí)也是造成孕產(chǎn)婦死亡的主要因素[5]。經(jīng)臨床大量資料顯示，我國妊娠婦女中發(fā)生異位妊娠的約占妊娠總數(shù)的1%～5%，且現(xiàn)階段發(fā)病率呈逐年遞增與趨年輕化態(tài)勢(shì)[6]。該疾病作為婦產(chǎn)科急腹癥之一，發(fā)病率逐年上升，對(duì)廣大女性生命安全構(gòu)成了嚴(yán)重威脅[7]。診斷異位妊娠的主要方式包括患者病史、臨床病癥特征、實(shí)驗(yàn)室檢查與彩超判定等，其中彩超由于具有較高的準(zhǔn)確性、靈敏性與特異性的優(yōu)勢(shì)而在臨床深受歡迎。筆者本次就經(jīng)陰道彩色多普勒超聲對(duì)異位妊娠的診斷進(jìn)展做如下綜述。

1 異位妊娠的臨床研究

異位妊娠在臨床較為多見，其病癥特征主要體現(xiàn)在受精卵著床位置非子宮內(nèi)。依據(jù)患者受精卵著床部位的差異，又可將該其分為腹腔妊娠與輸卵管妊娠等。該病的種類主要包括輸卵管妊娠、卵巢妊娠及宮頸妊娠等，其中以輸卵管妊娠較為常見[8-10]。附件炎癥、精子游走等是導(dǎo)致異位妊娠最常見的病癥原因，懷孕期間內(nèi)分泌失調(diào)和神經(jīng)功能紊亂等因素也可導(dǎo)致受精卵非正常部位著床。停經(jīng)、腹部疼痛、陰道流血、腹部包塊及暈厥休克均為異位妊娠的主要臨床病癥反映，臨床若出現(xiàn)該種狀況應(yīng)將異位妊娠診斷作為首先考慮。異位妊娠若未能得到及時(shí)有效診治將對(duì)患者生殖乃至生命安全帶來嚴(yán)重威脅。輸卵管的肌層薄且存在極豐富的血運(yùn)，一旦出現(xiàn)破裂，將會(huì)導(dǎo)致腹腔內(nèi)大出血而引起昏迷甚至死亡。典型的異位妊娠在臨床判斷并不困難，而對(duì)于無明顯病癥或無典型聲像圖反映的患者則給臨床診斷帶來一定難度，容易出現(xiàn)漏診誤診，故早期確診對(duì)病癥治療至關(guān)重要。早期異位妊娠因征兆不顯著，只有部分患者存在停經(jīng)、陰道有少量出血或腹痛癥狀，故針對(duì)該病臨床應(yīng)以早診治為原則。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展與醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷更新，彩色多普勒超聲檢查已成為孕早期的一項(xiàng)重要檢查項(xiàng)目，是提升異位妊娠確診率的一項(xiàng)主要檢測(cè)項(xiàng)目。

2 經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查方法與陰道超聲圖像特征

異位妊娠在臨床的檢查手段較多，如hCG測(cè)定、孕酮測(cè)定、診斷性刮宮、腹腔鏡檢查、后穹隆穿刺、超聲等。早期診斷該病臨床將hCG測(cè)定作為一種重要方式;超聲診斷是該病診斷的常用方式;后穹隆穿刺常作為該病的輔助診斷;對(duì)于較難診斷的異位妊娠臨床通常采用腹腔鏡直視情況下進(jìn)行檢查，且該法還可對(duì)患者予以手術(shù)治療。予以經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢測(cè)前需要求患者清空膀胱，醫(yī)護(hù)人員再對(duì)其陰道部位予以消毒處理，進(jìn)行掃描前應(yīng)在探頭套上避孕套后再進(jìn)行陰道多個(gè)部位的掃描。觀測(cè)患者子宮、宮頸、卵巢等部位有無包塊，以及包塊大小、回聲、形狀、血流信號(hào)及頻譜等特征。

異位妊娠的附件部位經(jīng)陰道超聲圖像的特征主要體現(xiàn)在：附件內(nèi)存在圓形且邊界清晰的包塊，且包塊與卵巢界限分明，一般包塊回聲強(qiáng)于卵巢，妊娠囊邊界存在強(qiáng)回聲而中部未見回聲。若患者子宮位置無回聲，向上移動(dòng)存在較強(qiáng)回聲則可考慮宮角妊娠。若宮頸異常增大，借助超聲可見妊娠囊，則可確定為宮頸妊娠。若回聲在剖宮產(chǎn)傷口位置，回聲強(qiáng)且無子宮內(nèi)回聲，借助超聲能夠觀測(cè)到妊娠囊，則可明確為子宮瘢痕處妊娠。

經(jīng)陰道超聲將探頭放入患者陰道內(nèi)，以便清楚地觀測(cè)到患者盆腔內(nèi)附件及子宮內(nèi)臟器的整體情況，該種檢查術(shù)其安全性與診斷準(zhǔn)確率均較高，是臨床當(dāng)前應(yīng)用最廣泛的一種檢查手段。而經(jīng)腹部超聲檢查時(shí)，患者的膀胱需脹尿充盈后，取仰臥位，經(jīng)下腹部對(duì)子宮、雙側(cè)的附件區(qū)與盆腔進(jìn)行縱、橫、斜切掃查[11-12]。

相較于經(jīng)腹部彩超，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查方式不僅可提升診斷的靈敏性，而且操作簡(jiǎn)單方便，且對(duì)患者機(jī)體也無損傷，是異位妊娠患者早期診斷的首選。且患者在予以陰道超聲診斷時(shí)，由于不需要進(jìn)行脹尿，既減少了檢查時(shí)間，其檢查結(jié)果也不受患者體胖等因素的影響。張艷等[13-14]研究指出，與經(jīng)腹部彩色多普勒超聲相比，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷應(yīng)用于異位妊娠中具有較高的檢出率與準(zhǔn)確率。

3 經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷異位妊娠的應(yīng)用

3.1 異位妊娠包塊聲像圖特征

超聲探及附件包塊的存在是診斷異位妊娠的關(guān)鍵[15]。相較于臨床應(yīng)用較多的經(jīng)腹超聲與經(jīng)陰道超聲，大量研究證實(shí)后者對(duì)異位妊娠診斷的符合率與敏感性均明顯高于前者[16]。異位妊娠在超聲檢測(cè)中主要表現(xiàn)為：（1）患者輸卵管內(nèi)存在50%左右的妊娠組織，且大約23%部分可觀測(cè)到原始心管搏動(dòng);（2）輸卵管或附件區(qū)內(nèi)可觀測(cè)到40%左右的實(shí)性組織;（3）輸卵管內(nèi)未見妊娠囊征象，但子宮直腸陷凹有出血或血凝塊，而宮內(nèi)無妊娠囊[17-18]。臨床當(dāng)前對(duì)異位妊娠的關(guān)注主要集中在早期診斷，但就異位妊娠的定義就目前而言，尚未完全明確，臨床通常將胎塊在輸卵管內(nèi)而尚未破裂確定為異位妊娠。經(jīng)陰道超聲高頻探頭置入盆腔臟器部位，可清楚顯示出異位妊娠小包塊及周邊組織之間的關(guān)聯(lián)，從而能通過圖像觀測(cè)到尚未破裂的輸卵管異位妊娠，該病應(yīng)盡早予以診治。相關(guān)文獻(xiàn)指出一側(cè)附件區(qū)妊娠囊的環(huán)狀高回聲結(jié)構(gòu)，內(nèi)為液性暗區(qū)，是早期未破型輸卵管妊娠的特征性表現(xiàn)[19]。

3.2 子宮內(nèi)膜

臨床普遍認(rèn)為異位妊娠患者子宮內(nèi)膜因未能得到充分的孕激素刺激而導(dǎo)致其厚度不能明顯增加。續(xù)紅仙[20]在借助經(jīng)陰道超聲對(duì)57例異位妊娠患者進(jìn)行經(jīng)腹與經(jīng)陰道超聲檢測(cè)時(shí)聲像圖顯示，患者子宮內(nèi)未見囊胚，但可見其子宮內(nèi)膜有所增厚，彩超經(jīng)腹檢測(cè)時(shí)多數(shù)患者可清晰測(cè)量出子宮內(nèi)膜厚度，但仍有部分患者聲像不清晰而不能確定其厚度;但全部患者經(jīng)陰道彩超可清楚顯示其子宮內(nèi)膜厚度。李小晶等[21]在對(duì)宮內(nèi)早孕組與異位妊娠組的子宮內(nèi)膜進(jìn)行對(duì)比時(shí)發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)早孕組子宮內(nèi)膜明顯更厚，并指出若內(nèi)膜內(nèi)未探及子宮螺旋動(dòng)脈血流信號(hào)時(shí)首先應(yīng)考慮是否存在異位妊娠。臨床也存在個(gè)別患者借助妊娠試驗(yàn)顯示陽性，但經(jīng)陰道超聲檢測(cè)既不是宮內(nèi)妊娠也不是輸卵管妊娠，其附件區(qū)也未見明顯包塊的位置不明妊娠的情況，這種情況可能與附件區(qū)包塊太小不能顯影存在關(guān)聯(lián)。有關(guān)資料顯示8%～31%早孕女性初次進(jìn)行經(jīng)陰道超聲檢測(cè)顯示為位置不明妊娠，而異位妊娠約占7%～20%[22]。不明位置妊娠影響了異位妊娠的早期確診，值得臨床高度關(guān)注。子宮內(nèi)膜厚度對(duì)早期診斷是否存在異位妊娠具有一定參考價(jià)值，但并非檢測(cè)其存在的唯一標(biāo)準(zhǔn)。

3.3 滋養(yǎng)層血流

異位妊娠與宮內(nèi)妊娠均于20 d左右開始形成血液循環(huán)，滋養(yǎng)層血流作為孕卵著床后生成的特殊血流，臨床也可利用其來鑒別患者是否存在異位妊娠，特別適用于孕囊發(fā)育障礙的非典型異位妊娠，以及附件區(qū)包塊圖像無孕囊、卵黃囊、胎芽、心管搏動(dòng)等特異性圖像。針對(duì)位置不明確的異位妊娠，若在變粗的輸卵管內(nèi)檢測(cè)到滋養(yǎng)層動(dòng)脈血流，結(jié)合患者臨床實(shí)際可首先考慮是否存在異位妊娠。王燕滿等[23-24]在研究中指出經(jīng)陰道彩超可有效檢測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，進(jìn)一步提高早期異位妊娠診斷準(zhǔn)確率。需要注意的是：當(dāng)黃體周圍卵泡退化且無正常卵巢映襯或異位妊娠病灶太小，臨床容易把卵巢黃體誤診為異位妊娠包塊。

3.4 子宮及輸卵管動(dòng)脈

國內(nèi)外有相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)患者患側(cè)部位的子宮及輸卵管動(dòng)脈RI值比健側(cè)明顯較低，其中以包塊位置滋養(yǎng)動(dòng)脈RI降低最顯著，同時(shí)還發(fā)現(xiàn)該部位動(dòng)脈血流不受孕齡改變影響[25]。故臨床可將雙側(cè)輸卵管動(dòng)脈RI檢測(cè)作為早期診斷異位妊娠的參考，該法也有助于明確非典型異位妊娠和找到較為隱匿的病灶。但該種診斷方式的報(bào)道目前還較少，其臨床應(yīng)用價(jià)值還需進(jìn)一步研討。

4 討論

異位妊娠是婦科較為多見的一種嚴(yán)重疾病，該病的發(fā)生率在近年來呈逐年上升趨勢(shì)。異位妊娠的種類主要包括輸卵管妊娠、卵巢妊娠及宮頸妊娠等，以輸卵管妊娠較為常見[10，26]。女性輸卵管的肌層相當(dāng)薄，有著豐富的血運(yùn)，一旦發(fā)生破裂，會(huì)出現(xiàn)腹腔內(nèi)大出血從而導(dǎo)致休克，嚴(yán)重威脅患者的生命[27]。典型的異位妊娠在臨床辨別并不困難，但位置不明確的非典型異位妊娠由于患者無明顯的停經(jīng)史或聲像圖表現(xiàn)不具顯著性，極易造成誤診和漏診，故早期確診異位妊娠是有效進(jìn)行病癥治療的關(guān)鍵。

隨著近年來社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展與人們價(jià)值觀的改變，以及社會(huì)開放程度的加深，隨之而來的各類婦科疾病病發(fā)率也隨之增多，再加上由于輸卵管手術(shù)、宮內(nèi)節(jié)育器及人流術(shù)等各種婦科手術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用，導(dǎo)致當(dāng)前我國女性發(fā)生異位妊娠的概率明顯提升。異位妊娠輸卵管未破裂的早期，患者普遍無明顯病癥特征，只是與先兆性流產(chǎn)的病征相似;若一旦出現(xiàn)流產(chǎn)或發(fā)生破裂，患者則會(huì)發(fā)生嚴(yán)重腹痛、陰道無規(guī)律流血及下腹墜脹等病癥反應(yīng)，甚者可能休克昏迷，該病對(duì)患者生命安全帶來嚴(yán)重威脅，故臨床對(duì)該病應(yīng)盡早及時(shí)有效的診治。有報(bào)道指出女性異位妊娠的死亡概率可高達(dá)10%，異位妊娠已成為導(dǎo)致孕產(chǎn)婦高死亡率的高危急癥[28]。

異位妊娠在臨床的檢查手段較多，可結(jié)合患者住院時(shí)的病癥表現(xiàn)，以及以往疾病史、孕酮、血清β-hCG激素水平等予以判定，同時(shí)還可參考患者彩超診斷情況進(jìn)行判定。腹部彩超是該病常見的一種檢查方式，對(duì)患者下腹部采取橫、縱、斜等多切面的檢查掃描，該法操作便捷安全，且經(jīng)濟(jì)無創(chuàng)傷，易被患者接受。但腹部超聲在臨床的應(yīng)用也存在一定局限性，患者身體肥胖、腸道氣體等因素也會(huì)影響聲像圖質(zhì)量，且受檢患者必須處于膀胱充盈狀況。該法由于探頭工作時(shí)其距患者輸卵管與子宮部位較遠(yuǎn)而導(dǎo)致不易辨別出一些微小病灶，容易發(fā)生誤診漏診。經(jīng)陰道彩色多普勒超聲作為一種新型的超聲診斷技術(shù)，因其可直接進(jìn)入患者陰道內(nèi)，讓探頭緊貼在患者宮頸陰道穹隆位置以近距離觀測(cè)其輸卵管與子宮及附件區(qū)狀況，能對(duì)孕囊予以清楚分辨，同時(shí)還可清楚觀察到患者包塊、內(nèi)膜厚度狀況，且檢測(cè)全程不受患者肥胖、體內(nèi)腸道氣體與瘢痕等影響，患者也無須進(jìn)行膀胱充盈準(zhǔn)備，可檢測(cè)出患者附件區(qū)小體積包塊，明顯降低了異位妊娠的漏診率。再加上該種檢測(cè)手段應(yīng)用的探頭頻率、成像清晰度均較高，并結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，可準(zhǔn)確地檢測(cè)出患者是否存在早期異位妊娠。且對(duì)“妊娠盲區(qū)”時(shí)間進(jìn)行了明顯的縮減，充分彌補(bǔ)了經(jīng)腹部彩色多普勒超聲的不足[29]。總之，彩超診斷因具較高靈敏度、準(zhǔn)確率與特異性，以及存在較低誤診率的臨床優(yōu)勢(shì)，而深具臨床推廣價(jià)值。

總之，在對(duì)異位妊娠患者進(jìn)行診斷時(shí)，早期有效確診有助于病癥資料和預(yù)后，也是保障患者生命安全的關(guān)鍵。經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷異位妊娠的方式，因其具有較高靈敏度、準(zhǔn)確率與特異性，以及存在較低誤診率的臨床優(yōu)勢(shì)而深受臨床醫(yī)師青睞。但是，臨床在對(duì)異位妊娠進(jìn)行診斷時(shí)，也不能完全借助于超聲診斷，還應(yīng)根據(jù)患者臨床病癥表現(xiàn)，以往疾病史和相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查等多項(xiàng)檢查加以綜合判定以提升臨床診斷準(zhǔn)確性。

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（收稿日期：2019-11-27） （本文編輯：桑茹南）