陳天虹 余玲萍 朱沛霓

[摘要] 目的 探討強(qiáng)化康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能及營養(yǎng)狀況的改善作用。 方法 選取2017年1月～2018年12月就診腦卒中后吞咽障礙患者84例，采用拋硬幣法將患者分為干預(yù)組和對(duì)照組，各42例。對(duì)照組患者予以常規(guī)干預(yù)措施，干預(yù)組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上加以強(qiáng)化康復(fù)訓(xùn)練。兩組患者均干預(yù)8周。觀察并比較兩組患者干預(yù)前與干預(yù)8周后吞咽功能及營養(yǎng)狀況指標(biāo)的變化，并比較其臨床效果。 結(jié)果 干預(yù)8周后，兩組患者藤氏評(píng)分較干預(yù)前顯著上升（P<0.05或P<0.01），且干預(yù)組患者上升幅度較對(duì)照組更顯著（P<0.05）;兩組患者血清Hb、ALB、PAB及MAMC水平較干預(yù)前明顯上升（P<0.05或P<0.01），且干預(yù)組患者上升幅度較對(duì)照組更明顯（P<0.05）;干預(yù)組臨床總有效率明顯高于對(duì)照組（χ2=4.11，P<0.05）。 結(jié)論 強(qiáng)化康復(fù)訓(xùn)練用于腦卒中后吞咽障礙患者的效果確切，不僅可改善其吞咽功能障礙，最大限度地恢復(fù)患者吞咽功能，而且可改善其營養(yǎng)狀況，減少營養(yǎng)不良的發(fā)生，從而更能從整體提高患者治療康復(fù)效果。

[關(guān)鍵詞] 腦卒中;吞咽障礙;強(qiáng)化康復(fù)訓(xùn)練;營養(yǎng)狀況

[中圖分類號(hào)] R743.3;R49 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-9701（2020）10-0118-04

[Abstract] Objective To explore the effect of intensive rehabilitation training on swallowing function and nutritional status in patients with dysphagia after stroke. Methods Eighty-four patients with dysphagia after stroke from January 2017 to December 2018 were enrolled. The patients were randomly divided into intervention group and control group，each with 42 cases. Patients in the control group were given routine interventions，and patients in the intervention group were given intensive rehabilitation on the basis of the control group. Both groups of patients were intervened for 8 weeks. The changes of swallowing function and nutritional status of the two groups before and after 8 weeks of intervention were observed and compared，and the clinical effects were compared. Results After 8 weeks of intervention，the Saitoh's scores of the two groups were significantly higher than those before the intervention（P<0.05 or P<0.01），and the increase in the intervention group was more significant than that in the control group （P<0.05）. The levels of serum Hb，ALB，PAB and MAMC in the two groups were significantly higher than those before the intervention（P<0.05 or P<0.01），and the increase in the intervention group was more significant than that in the control group（P<0.05）. The total effective rate of the intervention group was significantly higher than that of the control group（χ2=4.11，P<0.05）. Conclusion Intensive rehabilitation training for patients with dysphagia after stroke is effective，which can not only improve their swallowing dysfunction，maximize the recovery of swallowing function，but also improve their nutritional status，reduce the occurrence of malnutrition，and thus improve the overall rehabilitative effect.

[Key words] Stroke; Dysphagia; Intensive rehabilitation training; Nutritional status

腦卒中是神經(jīng)科住院患者的常見和多發(fā)病，好發(fā)于中老年患者，致殘率和病死率較高[1，2]。吞咽障礙是腦卒中后較常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為43%～67%，這不僅會(huì)增加嗆咳、誤吸及肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)，而且會(huì)嚴(yán)重影響患者對(duì)營養(yǎng)物質(zhì)的攝取和吸收，導(dǎo)致患者營養(yǎng)狀況不良，增加死亡率[3-5]。目前對(duì)腦卒中后患者的康復(fù)訓(xùn)練主要是以肢體功能康復(fù)的鍛煉為主，而對(duì)腦卒中后吞咽功能障礙的康復(fù)訓(xùn)練關(guān)注較少。近年來研究發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)化康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中后吞咽功能障礙的改善具有一定的效果[6]。本研究分析了強(qiáng)化康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能及營養(yǎng)狀況的改善作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2018年12月在我院內(nèi)科就診腦卒中后吞咽障礙患者84例。納入標(biāo)準(zhǔn)[7]：①符合腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，并經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí);②患者病情穩(wěn)定，且意識(shí)清楚;③存在不同程度的吞咽功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)[9]：①非腦卒中因素引起的吞咽功能障礙患者;②意識(shí)障礙、聽力理解障礙或文盲者。采用拋硬幣法將患者分為干預(yù)組和對(duì)照組，每組42例。兩組性別比、年齡、病程及卒中類型等均衡可比（P>0.05）。見表1。

1.2 方法

對(duì)照組給予常規(guī)干預(yù)措施，包括心理干預(yù)（掌握患者的心理狀況，進(jìn)行針對(duì)性的心理安慰及干預(yù)，解除其焦慮、恐懼等情緒，改善其心理狀態(tài)）、健康教育、攝食訓(xùn)練（嘗試30°的仰臥、頸部前傾體位，選用柔軟、密度及性狀均一食物;進(jìn)食的食團(tuán)大小要合適，一般從3～4 mL開始，逐步加至20 mL）和面部肌肉訓(xùn)練（囑患者做吹紙片、吹蠟燭、微笑、皺眉、閉唇、噘嘴、鼓腮、吹氣等動(dòng)作）等。干預(yù)組在此基礎(chǔ)上加強(qiáng)化康復(fù)訓(xùn)練，內(nèi)容包括：①感覺刺激：用冰鹽水刺激舌根、懸雍垂、咽后壁、軟腭等部位，改善咽喉神經(jīng)感覺和反射，5 min/次，2次/d;②屏氣吞咽：指導(dǎo)患者用鼻子深吸氣后完全屏住呼吸，空吞咽，吞咽后立即咳嗽可使聲門閉鎖，防止食物進(jìn)入氣道。兩組均干預(yù)8周。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并比較兩組干預(yù)前與干預(yù)8周后吞咽功能及營養(yǎng)狀況指標(biāo)的變化，并比較其臨床效果。

1.3.1 吞咽功能評(píng)估[10] ?采用藤氏吞咽障礙7級(jí)評(píng)價(jià)法，7級(jí)為正常，為攝食吞咽沒有困難，評(píng)分12分，根據(jù)患者攝食吞咽的程度，每級(jí)遞減2分，1級(jí)評(píng)分0分，分?jǐn)?shù)越高表示吞咽功能越好。

1.3.2 營養(yǎng)狀況評(píng)估 ?采用血清血紅蛋白（Hb）、白蛋白（ALB）和前白蛋白（PAB）和上臂三頭肌肌圍（MAMC）聯(lián)合評(píng)估。采集晨空腹肘靜脈血8：00 am，離心機(jī)2500 r/min，4°C離心15 min后分離出血清，采集血清進(jìn)行分裝。采用西門子2400全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定白蛋白（ALB）和前白蛋白（PAB）水平，采用五分類法血細(xì)胞分析儀測(cè)定血清血紅蛋白（Hb）水平。MAMC選擇患者左上臂肱三頭肌測(cè)定。

1.3.3 療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) ?顯效：吞咽障礙基本消失，飲水試驗(yàn)Ⅰ級(jí);有效：吞咽障礙癥狀較前明顯改善，飲水試驗(yàn)Ⅱ級(jí)或未達(dá)到Ⅱ級(jí)，但較前提高≥1級(jí);無效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?顯效+有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后藤氏評(píng)分比較

干預(yù)前兩組藤氏評(píng)分比較相接近（P>0.05）;干預(yù)8周后，兩組藤氏評(píng)分較干預(yù)前顯著上升（P<0.05或P<0.01），且干預(yù)組上升幅度更顯著（P<0.05）。見表2。

表2 ? 兩組干預(yù)前后藤氏評(píng)分比較（x±s，分）

注：與本組干預(yù)前比較，*P<0.05，**P<0.01;與對(duì)照組干預(yù)后比較，▲P<0.05

2.2 兩組干預(yù)前后血清Hb、ALB、PAB及MAMC水平比較

干預(yù)前兩組血清Hb、ALB、PAB及MAMC水平相接近（P>0.05）;干預(yù)8周后，兩組血清Hb、ALB、PAB及MAMC水平較干預(yù)前顯著上升（P<0.05或P<0.01），且干預(yù)組上升幅度更顯著（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組治療后療效比較

干預(yù)8周后，干預(yù)組臨床總有效率為95.24%，明顯高于對(duì)照組的80.95%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.11，P<0.05）。見表4。

3 討論

隨著人口老齡化、生活水平提高和生活習(xí)慣的改變，腦卒中的發(fā)病率及病死率呈上升趨勢(shì)，并呈現(xiàn)年輕化的趨勢(shì)，明顯影響患者日常工作及生活，甚至危及生命。腦卒中患者予以積極有效干預(yù)處理后往往還遺留不同程度的各種后遺癥，其中吞咽功能障礙在臨床上亦較多見[11-13]。腦卒中后吞咽障礙的發(fā)生原因主要是由于腦卒中損傷會(huì)影響與吞咽相關(guān)的中樞神經(jīng)，引起吞咽反射障礙、吞咽運(yùn)動(dòng)失調(diào)，使得水、液體或食物不能順利進(jìn)入胃腸道，而反流至鼻腔，易引起誤吸、誤飲、窒息、吸入性肺炎甚至窒息的發(fā)生，長期可發(fā)生營養(yǎng)狀況不良、體重下降及抵抗力下降等并發(fā)癥，增加患者的死亡率，加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而這些并發(fā)癥的存在往往又可進(jìn)一步加重腦卒中患者吞咽功能障礙的程度，形成惡性循環(huán)，增加患者的死亡率[14-16]。

隨著醫(yī)療科學(xué)技術(shù)的提高，腦卒中后吞咽障礙的患者多依靠康復(fù)手段，且訓(xùn)練價(jià)格昂貴，不適宜所有的患者，對(duì)大部分患者造成了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[17，18]。研究發(fā)現(xiàn)人的大腦具有很強(qiáng)的可塑性和可逆性，腦卒中后局部腦部神經(jīng)元死亡雖不能再生，但其周圍的神經(jīng)組織可通過軸突的側(cè)支芽生，可使臨近的失去神經(jīng)支配的組織重獲神經(jīng)的支配;通過適當(dāng)?shù)闹委熀涂祻?fù)訓(xùn)練可以逆轉(zhuǎn)中樞神經(jīng)細(xì)胞的損傷，能使殘存的中樞神經(jīng)細(xì)胞興奮性得到有效提高，從而形成新的神經(jīng)通路，使得受損的吞咽相關(guān)中樞神經(jīng)重獲神經(jīng)的支配，促進(jìn)神經(jīng)功能代償和再生，最大程度改善吞咽功能[19，20]。

強(qiáng)化康復(fù)訓(xùn)練倡導(dǎo)大腦的可塑性和功能重組特性的理論，認(rèn)為大腦部分因病損而喪失的功能可通過學(xué)習(xí)和訓(xùn)練代償完成，并使相應(yīng)的大腦皮質(zhì)代表區(qū)擴(kuò)大[21-23]。本研究采用強(qiáng)化康復(fù)訓(xùn)練通過感覺刺激、屏氣吞咽不僅增強(qiáng)吞咽肌的敏感性，激發(fā)咽喉感受器反射功能，增強(qiáng)患者咽喉肌力量，防止肌群萎縮情況出現(xiàn)，改善咳痰、咳嗽能力，減少流涎、誤飲與誤吸動(dòng)作，加快吞咽進(jìn)程的效果[24-26];而且不斷刺激神經(jīng)中樞吞咽相關(guān)功能區(qū)，使患者作出相應(yīng)的反應(yīng)，興奮大腦皮層，改善大腦皮層的抑制狀態(tài)，使得大腦能更好形成回路，形成條件反射，恢復(fù)和重建大腦高級(jí)運(yùn)動(dòng)中樞;還能加快繼發(fā)大腦皮層的潛在能力，積極調(diào)動(dòng)周圍中樞神經(jīng)細(xì)胞組織代償作用，加速局部中樞神經(jīng)組織側(cè)支循環(huán)的建立，促進(jìn)受損病灶周圍組織或健側(cè)中樞神經(jīng)細(xì)胞的代償，發(fā)揮大腦的“重塑和可逆”功能，激發(fā)患者神經(jīng)功能的重建，促進(jìn)神經(jīng)元軸突的修復(fù)和再生，使得腦神經(jīng)通路逐漸恢復(fù)，建立起新的大腦神經(jīng)通路，延緩患者吞咽損害，起到改善吞咽功能的效果;而吞咽功能的改善，促進(jìn)患者主動(dòng)進(jìn)食，從而改善患者的營養(yǎng)狀況，減少營養(yǎng)不良的發(fā)生，增加患者的抵抗力[27-30]。本研究顯示發(fā)現(xiàn)干預(yù)8周后，干預(yù)組患者藤氏評(píng)分上升幅度較對(duì)照組更明顯，且干預(yù)組臨床總有效率明顯高于對(duì)照組。表明強(qiáng)化康復(fù)訓(xùn)練用于腦卒中后吞咽障礙患者的效果確切，可改善其吞咽功能障礙，最大限度地恢復(fù)患者吞咽功能;同時(shí)研究還發(fā)現(xiàn)干預(yù)8周后，干預(yù)組患者血清Hb、ALB、PAB及MAMC水平上升幅度較對(duì)照組更明顯。表明強(qiáng)化康復(fù)訓(xùn)練用于腦卒中后吞咽障礙患者可改善其營養(yǎng)狀況，減少營養(yǎng)不良的發(fā)生。

總之，強(qiáng)化康復(fù)訓(xùn)練用于腦卒中后吞咽障礙患者的效果確切，不僅可改善其吞咽功能障礙，最大限度地恢復(fù)患者吞咽功能，而且可改善其營養(yǎng)狀況，減少營養(yǎng)不良的發(fā)生，從而更能從整體提高患者治療康復(fù)效果。在強(qiáng)化康復(fù)訓(xùn)練時(shí)，要遵循越早越好、循序漸進(jìn)、持之以恒的原則，充分肯定患者的成績，調(diào)動(dòng)其主觀性和求治欲望，由被動(dòng)訓(xùn)練發(fā)展到積極主動(dòng)訓(xùn)練，達(dá)到康復(fù)目標(biāo)。因本研究為單中心研究，實(shí)驗(yàn)所取得的結(jié)果可能有一定的偏差，必要時(shí)可增加病例數(shù)，進(jìn)行多中心的深入研究。

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（收稿日期：2019-05-21）