熊奇坤，吳 櫻，鄒 鑫，管神藝，高月霞，仲亞琴

（南通大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，江蘇226019）

糖尿病是常見病、多發(fā)病，是嚴(yán)重威脅人類健康的世界性公共衛(wèi)生問題。目前全球范圍內(nèi)糖尿病患病率、發(fā)病率急劇上升[1]。由于城鎮(zhèn)化、老齡化、生活方式轉(zhuǎn)變等原因，我國2010 年糖尿病患病率高達(dá)11.6%，患者1.13 億，居全球首位，預(yù)計(jì)到2035 年我國糖尿病患者數(shù)量將達(dá)到1.43 億，仍居全球首位[2]。由于糖尿病的不可治愈性以及伴隨而來的許多并發(fā)癥等特征，在當(dāng)前衛(wèi)生條件下，控制或延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生、減輕疾病癥狀、提高患者身體、心理以及社會(huì)適應(yīng)上的健康成為治療糖尿病的主要目標(biāo)。

健康相關(guān)生命質(zhì)量已經(jīng)被世界衛(wèi)生組織列為新一代的評(píng)判健康狀況的指標(biāo)，同時(shí)也成為評(píng)估糖尿病患者疾病狀況的重要指標(biāo)，在糖尿病研究領(lǐng)域中廣泛應(yīng)用[3-4]。對糖尿病患者健康相關(guān)生命質(zhì)量的研究能夠全面評(píng)估該群體的健康狀況、疾病對患者的影響，有利于制定有針對性的措施，指導(dǎo)臨床治療和干預(yù)手段的選擇，從而實(shí)現(xiàn)最終目標(biāo)—提高患者的生命質(zhì)量。

1 對象和方法

1.1 調(diào)查對象 本研究采用整群隨機(jī)抽樣，2018 年6 月—7 月從南通市狼山社區(qū)、平潮鎮(zhèn)吉壩村、平潮鎮(zhèn)平西村分別隨機(jī)抽取糖尿病患者93 例、94 例、91例，合計(jì)278 例，由村醫(yī)提前通知，集中到社區(qū)衛(wèi)生站開展面對面的問卷調(diào)查。由南通大學(xué)經(jīng)過培訓(xùn)的本科生和碩士生擔(dān)任調(diào)查員，患者均自愿參與調(diào)查，對研究內(nèi)容知情同意。共發(fā)放問卷278 份，有效問卷260 份，問卷有效率93.5%。

1.2 研究方法

1.2.1 使用自行設(shè)計(jì)的問卷開展調(diào)查:內(nèi)容包括糖尿病患者的社會(huì)人口學(xué)特征:年齡、性別、受教育程度、職業(yè)、家庭經(jīng)濟(jì)狀況等；患病情況:糖尿病病程、并發(fā)癥、自評(píng)健康狀況；健康相關(guān)行為:吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、睡眠等。

1.2.2 健康相關(guān)生命質(zhì)量評(píng)估:利用歐洲五維生命質(zhì)量量表（European quality of life 5-dimensions，EQ-5D）進(jìn)行生命質(zhì)量評(píng)估。EQ-5D 包括健康描述系統(tǒng)和VAS 評(píng)分兩部分。健康描述系統(tǒng)包括行動(dòng)能力、自我照顧能力、日?；顒?dòng)能力、疼痛/不適、焦慮/抑郁共5 個(gè)維度，每一維度分沒有困難、中度困難和重度困難3 個(gè)維度。應(yīng)用Liu 等[5]中國效用值換算積分體系進(jìn)行EQ-5D 健康效用值的計(jì)算。計(jì)算公式為:U=1-（C+0.099×MO2+0.246×MO3+0.105×SC2+0.208×SC3+0.074×UA2+0.193×UA3+0.092×PD2+0.236×PD3+0.086×AD2+0.205×AD3+0.022×N3），MO2、SC2、UA2、PD2、AD2 分別表示行動(dòng)能力、自我照顧能力、日常活動(dòng)能力、疼痛/不適、焦慮/抑郁5 個(gè)維度處于水平 2 時(shí)為 1，其他為 0；MO3、SC3、UA3、PD3、AD3表示上述維度處于水平3 時(shí)為1，其他為0。若5 個(gè)維度均為1，表示完全健康，效用值為1；若均為3，則表示最差的狀態(tài)，結(jié)果為-0.149。

表1 中國EQ-5D 效用值積分體系

EQ-VAS 為長度 20 cm 的刻度表，0～100 分，0分代表“心目中最差的健康狀況”，100 分代表“心目中最好的健康狀況”。EQ-VAS 可從調(diào)查中直接得到，易反映生存質(zhì)量的微小變化，但受教育程度較低的患者可能不能充分理解EQ-VAS 的含義，造成結(jié)果的不可靠，因此，本文主要使用EQ-5D 效用值[6]。

1.2.3 自我管理情況:使用萬巧琴等[7]修訂的中文版糖尿病自我管理量表（SDSCA）測量。包括飲食（普通飲食、特殊飲食）、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測、足部護(hù)理、藥物5個(gè)維度，共 11 項(xiàng)，每項(xiàng) 0～7 分，其中 10 項(xiàng)為正向得分，1 項(xiàng)為反向得分，總分0～70 分。根據(jù)患者在過去7天內(nèi)的執(zhí)行情況打分，得分越高，說明患者自我管理能力越好，得分越低，說明患者自我管理能力越差。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用Stata 16.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析。對2 型糖尿病患者的基本信息、健康相關(guān)生命質(zhì)量進(jìn)行描述性分析和單因素分析。由于EQ-5D 的效用值具有天花板效應(yīng)，多數(shù)受訪者認(rèn)為自己在5 個(gè)維度沒有任何問題，效用值為1，同時(shí)小于1 的效用值是連續(xù)的，適合用Tobit 回歸模型[8]。對單因素中有意義的變量進(jìn)行多因素Tobit 回歸。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 糖尿病患者基本信息 本研究共獲得有效問卷260 份，其中女性171 例，男性89 例，分別占65.8%和 34.2%；平均年齡 66.2 歲，＜60 歲、61～69歲，≥70 歲分別占20.8%、38.8%和40.4%；文化程度:小學(xué)以下占38.8%，小學(xué)及以上占61.2%；已婚且共同生活198 例，占76.2%；在職和賦閑的比例分別為42.3%和57.7%；68.5%受訪者為新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)，其他醫(yī)保（城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)）占26.2%。

2.2 糖尿病患者EQ-5D 各維度的基本情況 260例糖尿病患者在行動(dòng)能力、自我照顧、日?；顒?dòng)方面無任何問題的人數(shù)較多，分別占89.2%、96.9%和95.4%。而在疼痛/不適、焦慮/沮喪這兩個(gè)維度中，存在中度問題的占比明顯上升，分別占45.0%和23.1%。行動(dòng)能力、自我照顧、日?；顒?dòng)、疼痛/不適、焦慮/沮喪5 個(gè)維度出現(xiàn)中度以上問題的分別占10.8%、3.1%、4.6%、49.2%和25.8%。見表2。

表2 糖尿病患者EQ-5D 各維度基本情況 n（%）

2.3 糖尿病患者EQ-5D 效用值及單因素分析結(jié)果 糖尿病患者健康效用值的基本描述及單因素分析結(jié)果見表3。男性、受教育程度較高、主觀幸福感高、月平均醫(yī)療開支低、自我管理評(píng)分高、慢性病個(gè)數(shù)少、無并發(fā)癥、睡眠時(shí)間長、睡眠質(zhì)量好、吸煙、自評(píng)健康狀況好的患者，其 EQ-5D 效用值較高（P 均＜0.05）。

表3 糖尿病患者健康效用值及單因素分析結(jié)果

續(xù)表3 糖尿病患者健康效用值及單因素分析結(jié)果

2.4 糖尿病患者健康相關(guān)生命質(zhì)量多因素分析 對單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行Tobit 回歸。結(jié)果顯示，月平均醫(yī)療開支、健康自評(píng)、慢性病個(gè)數(shù)與糖尿病患者健康相關(guān)生命質(zhì)量有關(guān)。每月平均醫(yī)療開支較高的糖尿病患者，健康相關(guān)生命質(zhì)量較差?；加袃煞N及以上慢性病的患者，健康相關(guān)生命質(zhì)量較差。與主觀感覺幸福的患者相比，感覺一般和差的患者，其健康相關(guān)生命質(zhì)量較差。與健康自評(píng)為好的患者相比，健康自評(píng)一般和差的患者，其健康相關(guān)生命質(zhì)量較差。見表4。

表4 糖尿病患者健康相關(guān)生命質(zhì)量的Tobit 回歸結(jié)果

3 討 論

作為一種多維測量健康相關(guān)生命質(zhì)量的方法，EQ-5D 在全球范圍內(nèi)得到了廣泛推廣和應(yīng)用。EQ-5D 既可以用于評(píng)價(jià)一般人群的健康狀況，也可用于評(píng)價(jià)患病人群的健康狀況。EQ-5D 只有經(jīng)過效用值積分體系轉(zhuǎn)化后才能用于測量健康相關(guān)生命質(zhì)量[9]。本研究采用基于中國人群偏好的EQ-5D 效用值積分體系，對南通市2 型糖尿病患者的生命質(zhì)量進(jìn)行了測量并分析了影響因素。

從EQ-5D 不同維度的描述中可見，行動(dòng)能力、自我照顧和日?；顒?dòng)維度有中度以上問題者分別占10.8%、3.1%和4.6%，而在疼痛/不適，焦慮/抑郁這兩個(gè)維度有中度以上問題者分別占49.2%和25.8%。高月霞等[10]利用EQ-5D 測量南通市老年人的生命質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)疼痛/不適、焦慮/抑郁維度有中度以上問題的比例分別占37.11%和16.32%。本研究中這兩個(gè)維度有困難比例顯著上升的原因一方面可能是抽樣方法所致的行動(dòng)能力良好的患者占大多數(shù)，另一方面也說明糖尿病患者容易受到社會(huì)心理因素的影響。EQ-5D 效用值體現(xiàn)的是人群對于不同健康狀態(tài)的偏好，該偏好反映了個(gè)人或者社會(huì)的某種價(jià)值觀的取向[11]。不同于EQ-5D 健康效用值指數(shù)，EQVAS 得分分布相對更均勻。兩者比較，前者基于人群總體的評(píng)價(jià)，而后者基于個(gè)體的自評(píng)。

本研究多因素分析結(jié)果顯示，月平均醫(yī)療開支越高的患者健康相關(guān)生命質(zhì)量越低，這與以往的研究結(jié)果一致，可能由于較高的醫(yī)療支出給患者造成了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[12]。本研究糖尿病患者家庭收入較低，高昂的醫(yī)療支出可能增加患者的焦慮和抑郁情緒，進(jìn)而影響生命質(zhì)量。此外，醫(yī)療支出較高患者的病程往往較長，疾病嚴(yán)重程度也較高，因此該群體中生理負(fù)擔(dān)和心理負(fù)擔(dān)的交互作用對患者身心健康都可能造成很大傷害。同時(shí)，健康相關(guān)生命質(zhì)量與所患慢性疾病數(shù)量呈負(fù)相關(guān)，這與張愛蓮等[13]研究結(jié)果一致。慢性疾病對生命質(zhì)量的影響在很多研究中都已明確。慢性疾病患者一般病程較長，需要長期服藥，對患者的日常生活造成了很大影響。長期受到慢性疾病的困擾很可能造成患者焦慮或抑郁情緒。同時(shí)，慢性疾病患者在行為習(xí)慣和生活方式上會(huì)受到很多限制。慢性疾病當(dāng)中以高血壓、心腦血管疾病為主，該類疾病預(yù)后較差，且與糖尿病一樣需要長期服藥。目前，大多數(shù)慢性疾病的治療手段有限，多數(shù)靠藥物維持且不能根治，不僅使患者的身心受損，且造成一定經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

健康自評(píng)為一般及以下的患者具有相對更低的生命質(zhì)量，一定程度上說明患者對于健康狀況和生活質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn)的一致性[14]。由于患者健康自評(píng)為階段性的，且較為主觀，更多出于患者的自我感受，其感受較為復(fù)雜，可能伴隨焦慮和抑郁情緒的產(chǎn)生，所以心理因素在一定程度上會(huì)影響生命質(zhì)量評(píng)價(jià)[12]。對于健康相關(guān)生命質(zhì)量的評(píng)價(jià)維度也涉及焦慮狀態(tài)，因此健康自評(píng)與健康相關(guān)生命質(zhì)量之間很可能相互作用，互為影響因素。