談夢偉 白一帆 姜曉瑜

【摘要】外科學(xué)是醫(yī)學(xué)生最重要的核心科目之一。對于沒有臨床經(jīng)驗的醫(yī)學(xué)本科生，外科學(xué)內(nèi)容較強(qiáng)的實踐屬性和應(yīng)用解剖等知識對空間理解力的要求令傳統(tǒng)的理論教學(xué)模式難以獲得滿意效果。而在外科臨床實習(xí)階段，一方面學(xué)生的時間自主支配權(quán)增加，另一方面沒有臨床經(jīng)驗往往令其對實習(xí)須掌握的臨床技能無從入手。為此，我們在外科學(xué)理論授課時采用基于ARCS模型的情景教學(xué)法通過模擬某疾病典型案例的診療過程，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、信心和滿足感，而在臨床實習(xí)階段則采用Mini-CEX/DOPS測評對學(xué)生的實習(xí)內(nèi)容和能力進(jìn)行規(guī)范和考核，效果滿意。本文探討了我們對該模式應(yīng)用的初步體會。

【關(guān)鍵詞】ARCS模型;情景教學(xué)法;迷你臨床演練評估;直接操作觀察;本科生教學(xué)

【中圖分類號】R6 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】ISSN.2095.6681.2020.10..02

1 本科生外科臨床大班課和臨床實習(xí)教學(xué)現(xiàn)狀和對策

醫(yī)學(xué)本科生一般在大三進(jìn)入臨床實習(xí)點之前完成外科學(xué)理論課學(xué)習(xí)。相較于基礎(chǔ)學(xué)科，內(nèi)、外科均以單個疾病為學(xué)習(xí)的基本單元，一般按照某病的病因、病理機(jī)制、病理生理、病理、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷和鑒別診斷、治療等環(huán)節(jié)展開，對毫無臨床經(jīng)驗的醫(yī)學(xué)本科生而言內(nèi)容抽象，理解困難。而與內(nèi)科學(xué)相比，外科又具有空間理解要求高，一些操作和外科應(yīng)用解剖的文字描述難以直觀理解，所述內(nèi)容實踐性高、專業(yè)性強(qiáng)等特點，進(jìn)一步增加了學(xué)習(xí)難度。此外，我校每次大班課一般為2-3課時，即80-120min，傳統(tǒng)教學(xué)模式下學(xué)員被動聽課接受知識，很難自始至終保持良好的注意力，學(xué)習(xí)過程的枯燥及反映在自身體驗和考評結(jié)果的不順利將會打擊學(xué)生學(xué)習(xí)外科學(xué)的積極性，影響學(xué)習(xí)效果。ARCS模型是一種核心內(nèi)涵旨在激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)熱情，促進(jìn)學(xué)習(xí)效果的教學(xué)模型。而情景教學(xué)法通過有針對性地設(shè)置合適的教學(xué)情景，非常適合嵌入ARCS模型通過實例情景激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情。

在進(jìn)入臨床實習(xí)階段后，學(xué)生時間使用的自由性大大增加，且對于沒有臨床經(jīng)驗的本科實習(xí)生來說外科實習(xí)要求掌握的內(nèi)容在沒有良好的、有針對性的引導(dǎo)下很難獲得滿意的學(xué)習(xí)效果，基于此我們基于大綱要求采用迷你臨床演練評（Mini-Clinical Evaluation Exercise，Mini-CEX）量表和直接操作觀察（Direct Observation of Procedural Skills，DOPS）量表設(shè)置實習(xí)要求、評估學(xué)員臨床能力，本文探討了我們的初步實施體會。

2 基于ARCS模型的情景教學(xué)法用于外科學(xué)大班課教學(xué)的設(shè)計和實施

學(xué)習(xí)動機(jī)是引導(dǎo)和鼓勵學(xué)習(xí)者學(xué)習(xí)的強(qiáng)大內(nèi)部力量，強(qiáng)烈的學(xué)習(xí)動機(jī)可對學(xué)習(xí)效果產(chǎn)生良好的促進(jìn)作用[1]。美國佛羅里達(dá)大學(xué)Keller JM于上世紀(jì)80年代根據(jù)決定學(xué)習(xí)動機(jī)的4大要素，提出了所謂ARCS動機(jī)模型，即注意（Attention）、切身性（Relevance）、自信心（Confidence）和滿足感（Satisfaction）[2]，后經(jīng)發(fā)展逐漸成為一種以激勵課堂學(xué)習(xí)動機(jī)為核心的教學(xué)模式，策略為：（1）通過一定的教學(xué)方法吸引學(xué)生注意力使其對學(xué)習(xí)內(nèi)容產(chǎn)生關(guān)注及興趣，（2）令其充分感受到學(xué)習(xí)任務(wù)與自身的需求、職責(zé)等息息相關(guān)，理解學(xué)習(xí)的重要性和現(xiàn)實性;（3）要使學(xué)生對完成學(xué)習(xí)具備信心;（4）讓其在完成學(xué)習(xí)任務(wù)后獲得滿足感。

應(yīng)指出，所謂的“建構(gòu)主義理論”認(rèn)為學(xué)習(xí)發(fā)生在有意義的背景中時會變得更有效率，而情景教學(xué)法正是在教學(xué)過程中合理運用多種現(xiàn)代化教學(xué)手段力求盡可能模擬教學(xué)內(nèi)容的真實或近似情境，尤其是對于那些文字并非良好描述方式的知識比如某臟器的外科應(yīng)用解剖或循環(huán)系統(tǒng)的病理生理過程等，從而使學(xué)生通過面對更為直觀的教學(xué)媒介，提高教學(xué)效率和效果的一種教學(xué)方法。比如在外科學(xué)的理論大班科教學(xué)過程中，通過設(shè)計針對某疾病的多個重要維度的模擬情景展示典型病例，由此有效引起學(xué)生興趣，振奮其注意力，激發(fā)學(xué)習(xí)熱情。情景模擬教學(xué)的上述特點令其非常適合嵌入ARCS模型用于外科學(xué)教學(xué)。以循環(huán)系統(tǒng)中胸主動脈疾病為例，該教學(xué)模式的具體實施步驟和方法如下：按照外科學(xué)該章節(jié)教學(xué)大綱要求設(shè)計胸主動脈瘤和主動脈夾層典型病例，其典型體現(xiàn)在發(fā)病狀態(tài)、臨床表現(xiàn)都是臨床上最主流、最常見的情況。同時，匹配最重要輔助檢查的典型圖片，視頻等。例如提供急性主動脈夾層全主動脈CTA結(jié)果并以此為切入點引導(dǎo)學(xué)生將自身代入診療醫(yī)生的身份，首先根據(jù)整體的資料可較為容易得出該病例的正確診斷，進(jìn)而帶著更高的自信心和興趣進(jìn)行主動脈夾層其他知識點的學(xué)習(xí)，包括外科應(yīng)用解剖、分型、詳細(xì)的臨床表現(xiàn)，常用的輔助檢查結(jié)果以及治療策略，最終使學(xué)生獲得對某疾病知識整體上更好的理解和把握。結(jié)合筆者為我校2016級142名臨床醫(yī)學(xué)本科學(xué)員根據(jù)第9版《外科學(xué)》講授常見的先天性及后天性性臟病各章節(jié)以及心肺復(fù)蘇章節(jié)大班課的體會，認(rèn)為在外科學(xué)大班課授課過程中根據(jù)ARCS模型采用情景教學(xué)法授課效果及學(xué)生體驗反饋滿意。

3 Mini-CEX/DOPS量表測評用于外科臨床實習(xí)教學(xué)及考核

在醫(yī)學(xué)本科生完成理論課程進(jìn)入臨床實習(xí)階段后，我們基于教學(xué)大綱利用2010年中國版[3] Mini-CEX和DOPS量表內(nèi)容來對本科生的外科實習(xí)進(jìn)行具體的要求和相應(yīng)測評。其中，臨床基礎(chǔ)能力采用Mini-CEX測評，臨床技能操作通過DOPS進(jìn)行測評。Mini-CEX和DOPS測評均由2-3位帶教老師以外的中級教學(xué)職稱以上教學(xué)人員進(jìn)行打分，并取平均值作為某學(xué)生的最終成績。其中，Mini-CEX測評項目包括：問診、體格檢查、溝通技能、臨床診斷、人文關(guān)懷、組織效能、整體表現(xiàn)。DOPS測評量表包括：了解適應(yīng)證及相關(guān)解剖知識，取得患者及家屬同意，操作術(shù)前準(zhǔn)備，適當(dāng)?shù)闹雇椿蜴?zhèn)靜，操作能力，無菌技術(shù)，適時去求幫助，術(shù)后處理，溝通及人文關(guān)懷，整體表現(xiàn)。此外量表還包括了考核疾病類型等信息以幫助考核教師縮小系統(tǒng)差異。筆者對在我可進(jìn)行實習(xí)的我校本科學(xué)員依據(jù)Mini-CEX/DOPS量表內(nèi)容要求其實習(xí)進(jìn)行引導(dǎo)要求，并據(jù)此在入科后、入科中期，出科前進(jìn)行考核。

4 上述教學(xué)模式優(yōu)勢和仍有待解決的問題

目前，通過上述模式對我校本科生進(jìn)行外科學(xué)大班科和承接于此的外科臨床實習(xí)教學(xué)初步效果令人滿意，通過對授課學(xué)生進(jìn)行的無記名問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)該模式得到了絕大多數(shù)同學(xué)認(rèn)可。然而，該模式仍有一些有待完善的方面。首先，實施時間較短，后續(xù)教學(xué)過程中仍需根據(jù)學(xué)生反饋不斷完善優(yōu)化其實施路徑和細(xì)節(jié);其次，該模式對教師提出了更高的要求，不但需要具合格的專業(yè)知識和操作技能，也要有一定的領(lǐng)導(dǎo)和組織能力，此外教師須在大班課前做好課前情景的設(shè)計構(gòu)建，根據(jù)不同的學(xué)生群體，教學(xué)內(nèi)容，合理地設(shè)計運用情景教學(xué)，增加了教學(xué)工作量。

總之，本教學(xué)方法雖然在前期取得了較為滿意的效果，但在實踐過程中仍然存在如何進(jìn)一步挑選合適的典型案例、情景模擬的合理設(shè)計以及如何根據(jù)外科實習(xí)的實際情況和教學(xué)要求的變化調(diào)整考核量表等問題，這也是后續(xù)須在教學(xué)過程中進(jìn)一步探索和解決的問題。

參考文獻(xiàn)

[1] 張文新.高等教育心理學(xué)[M].濟(jì)南院山東大學(xué)出版社袁2008院153-179.

[2] KELLER J M.Development and use of the ARCS model of instructional design[J].Journal of Instructional Development，1987，10（3）：2-14.

[3] 陳弼滄，王小龍，黃朝陽，等.量化臨床迷你演練評估在臨床教學(xué)中的應(yīng)用探討[J].廣西中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報， 2012，15（3）：87-91.