任玉娟 任子磊

臨床上對胃癌的診斷主要依賴胃鏡或病理組織學(xué)檢查，這種有創(chuàng)的檢查給患者帶來很大的心理壓力，尤其對孕婦或年老體弱患者，更是制約了其在臨床的應(yīng)用。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，胃腸超聲造影為胃癌的診斷提供了新的檢查手段，尤其是近年來超聲醫(yī)師對胃癌分期的進(jìn)一步診斷，更使其在臨床上得到一致認(rèn)可。本研究通過分析胃腸超聲造影對胃癌T 分期診斷的準(zhǔn)確性，探討其在臨床上的應(yīng)用價值。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2017年2月～2019年4月在我院經(jīng)術(shù)后病理證實的48 例胃癌患者，其中男27 例，女21 例，年齡47～76 歲，平均（67.3±7.5）歲，術(shù)前1 周均實施胃腸超聲造影檢查。臨床癥狀有腹痛腹脹、惡心嘔吐、消化不良、食欲減退；部分腹部膨隆，體表可觸及包塊；部分有黑便、體重減輕等。病變部位：賁門9 例（18.75%），胃底3 例（6.25%），胃體15 例（31.25%），幽門18 例（37.50%），全胃3 例（6.25%）。病理類型：腫塊型9 例（18.75%），浸潤型20 例（41.67%），潰瘍型12 例（25.00%），彌漫型7 例（14.58%）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)①納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后病理證實為胃癌者；無檢查禁忌證，并能配合完成檢查者；年齡40～80 歲者；簽署知情同意書并自愿進(jìn)行該項研究者。②排除標(biāo)準(zhǔn)：存在基礎(chǔ)性疾病，如肝腎功能不全或心功能不全者；近期服用過抗凝藥物或有嚴(yán)重出血傾向者；不能配合檢查者；有胃腸穿孔者；不能明確病理診斷者。

1.3 儀器設(shè)備選擇意大利百盛公司生產(chǎn)的Esaote MyLab90 彩色多普勒超聲診斷儀，3.5～5MHz 凸陣探頭，5～10MHz 線陣探頭，“天下牌”胃腸超聲助顯劑50g。

1.4 檢查方法行胃腸超聲檢查前，患者禁飲食8～10h。將50g 胃腸超聲助顯劑倒入清潔容器中，加入500ml 沸水，攪拌均勻，涼后囑患者飲下，隨即進(jìn)行檢查?；颊呷⊙雠P位，依次檢查賁門-胃底-胃體-胃竇-幽門-胃十二指腸球部，盡量不遺漏死角。檢查胃底部可取左側(cè)臥位，以使助顯劑能完全覆蓋胃底。觀察幽門部或十二指腸球部病變時，可取右側(cè)臥位。記錄胃部病變的大小、形態(tài)、部位、浸潤胃壁深度。同時觀察有無胃蠕動減弱或胃腔狹窄。

1.5 分期標(biāo)準(zhǔn)T1：腫瘤侵犯胃壁局限于粘膜下層；T2：腫瘤侵犯至固有肌層；T3：腫瘤侵犯超越固有肌層，但局限于漿膜層；T4：腫瘤侵犯漿膜層，同時侵及鄰近器官或有腹膜轉(zhuǎn)移。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，胃腸超聲造影對胃癌T 分期總的診斷準(zhǔn)確率與術(shù)后病理診斷的比較采用Kappa檢驗（0.6＜K ＜0.8 為一致性良好，K＞0.8 為具有高度的一致性）；而胃腸超聲對T1～T4 分期的診斷準(zhǔn)確率與術(shù)后病理分期的比較采用Fisher 精確概率法，α=0.05 為檢驗水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

以術(shù)后病理結(jié)果診斷胃癌的T 分期作為金標(biāo)準(zhǔn)，胃腸超聲造影對胃癌T 分期的診斷與病理診斷的一致性分析：胃癌T 總分期兩者比較K=0.6339，說明胃腸超聲造影與術(shù)后病理診斷差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。病理分期與胃腸超聲造影對T1～T4期的診斷水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義：T1～T4 期兩者比較P分別為0.087、0.211、0.101、0.478。T 分期總的診斷準(zhǔn)確率為72.9%（35/48）。分期過淺10.4%（5/48），分期過深16.7%（8/48）。見表1。

表1 術(shù)前胃腸超聲造影診斷胃癌T 分期情況[n（%）]

3 討論

胃癌作為一種惡性腫瘤，起源于粘膜上皮和腺上皮，以浸潤性生長為特點，呈實性均勻低回聲，部分伴有潰瘍，圍繞胃腔生長，可侵犯周圍組織及周圍淋巴結(jié)[1]。按大體病理類型分為早期胃癌和中晚期胃癌，早期胃癌一般無需開腹治療，可行內(nèi)鏡下治療，采用ESD 或EMR，而中晚期胃癌則需開腹治療，采用根治性的外科手術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)確的TNM分期決定了采用的治療方案，同時有利于預(yù)后的評估，因此準(zhǔn)確的術(shù)前TNM 分期尤為重要。

近年來，隨著胃腸超聲助顯劑的問世以及彩色多普勒超聲診斷儀的不斷改進(jìn)，局部聚焦放大功能的出現(xiàn)，圖像分辨率的不斷提升，超聲醫(yī)師診斷技術(shù)的逐步提高，使胃腸超聲造影在判斷胃癌浸潤深度T 分期上逐步顯現(xiàn)優(yōu)勢[2]。

本研究患者的癌變部位的分布為：賁門9 例、胃底3 例、胃體15 例、幽門18 例、全胃3 例，可見在本研究以幽門部為胃癌的好發(fā)部位。本研究胃腸超聲造影對T 分期總的診斷準(zhǔn)確率為72.9%，低于部分研究結(jié)果[3，4]。分析原因，T 分期的診斷準(zhǔn)確率有可能受限于胃癌的病變部位，這也與有些研究的結(jié)果相一致[5]，并且胃癌T 分期的診斷準(zhǔn)確率從賁門部到幽門部是逐步降低的。另一方面，研究對象癌變程度的構(gòu)成比也可能是影響診斷準(zhǔn)確率的因素之一。對比分析發(fā)現(xiàn)，既往研究以早期胃癌占據(jù)研究對象的絕大部分[6～9]，而本課題中大部分病例處于中晚期胃癌，病變的T 分期亦不相同，致使研究結(jié)果出現(xiàn)不一致的情況。既往也有研究中早期胃癌所占比例及胃癌的T 分期構(gòu)成比與本課題結(jié)果類似[10]。此外，超聲波不能穿透氣體，在進(jìn)行胃腸超聲檢查時需使用助顯劑作為媒介，而由于胃癌病變常導(dǎo)致胃腔變形，有時會造成胃腔不能良好的充盈，從而影響超聲觀察胃部病變，特別是胃竇部的病變。另外，檢查時患者一般采取左側(cè)臥位，這時胃的幽門部位置比較高，氣體無法完全排出，也會影響超聲對胃癌病變的觀察。此時，可變換患者體位，盡量使氣體完全排出，讓胃腔良好充盈，一定程度上能提高胃癌的T 分期診斷準(zhǔn)確率。

本研究48 例胃癌患者采用胃腸超聲造影對T分期總的診斷準(zhǔn)確率與術(shù)后病理診斷的準(zhǔn)確率具有良好的一致性（K=0.6339），然而對T1、T2 期的診斷準(zhǔn)確率相對較低，對T3、T4 期的診斷準(zhǔn)確率相對較高，與張娟娟[11]的研究結(jié)果一致。一定程度上說明越處于中晚期的胃癌，胃腸超聲造影檢查越具有優(yōu)勢，分析原因可能是：T3 期以上的胃癌至少浸潤胃壁的固有肌層，浸潤深度更深，累及范圍更大，更易識別；同時胃腸超聲造影多采用3.5～5MHz 的低頻探頭，穿透力強(qiáng)，探查范圍更廣；此外本研究所選T3、T4 期病例較多，且T4 期病例大多為外生性腫瘤。另一方面，胃腸超聲造影診斷T1、T2 期的準(zhǔn)確率低，可能還歸因于造影并不能消除近場偽像[12]。

胃腸超聲造影對T 分期診斷存在分期過淺和分期過深的現(xiàn)象。分析原因可能包括以下幾點：①部分病變處于胃竇近幽門部或胃底部，位置較為特殊，胃腸超聲造影對這些部位顯示效果不佳，導(dǎo)致分期誤判，因此在胃腸超聲檢查過程中，對于不同部位的病變，有必要讓患者改變體位，以提高分期診斷率；②據(jù)國外學(xué)者Takao 等[13]報道，發(fā)生胃癌時，在病理學(xué)上以粘膜下層膠原纖維增生最為明顯，同時固有肌層內(nèi)增生的膠原纖維與之相連續(xù)，兩層結(jié)構(gòu)中的膠原纖維排列致密、均勻，二者與肌組織緊密相連，同時穿插于平滑肌之間，導(dǎo)致胃壁的第二層結(jié)構(gòu)粘膜下層與第三層結(jié)構(gòu)固有肌層之間分界不清，從而使診斷醫(yī)師不能準(zhǔn)確分期發(fā)生于粘膜下層的癌變；③癌灶處胃壁增厚，回聲減低，同時也可能侵及周圍組織，引起周圍纖維組織反應(yīng)性增生[7，14]，從而導(dǎo)致分期過度。

綜上所述，胃腸超聲造影與術(shù)后病理對胃癌T分期的診斷有較高的一致性，對胃癌T1～T4 分期的診斷無統(tǒng)計學(xué)差異，可作為術(shù)前診斷胃癌的常規(guī)檢查手段，能為胃癌手術(shù)方式的選擇提供精準(zhǔn)的影像學(xué)依據(jù)，值得在臨床推廣使用。