魏棟

前列腺癌（PCa）是泌尿科常見(jiàn)惡性腫瘤，研究顯示其發(fā)病率隨年齡的增長(zhǎng)而升高，且具有較明顯的地域差異，在歐美地區(qū)較高[1，2]。雖然我國(guó)是PCa發(fā)病率較低的地區(qū)之一，但是近年來(lái)隨著生活水平的提高，PCa 發(fā)病率也逐漸增高。早期PCa 患者一般表現(xiàn)為尿頻、尿急等癥狀，與前列腺炎較為相似，容易出現(xiàn)漏診或誤診，貽誤最佳手術(shù)治療時(shí)機(jī)[3]。前列腺穿刺活檢術(shù)在PCa 的臨床診斷方面應(yīng)用較為廣泛，但在超聲引導(dǎo)下穿刺活檢的具體方式上仍存在較大爭(zhēng)議，既往常采用標(biāo)準(zhǔn)的6 針穿刺法進(jìn)行檢查，但該方法對(duì)于前列腺的檢查范圍有限，往往難以檢測(cè)到前列腺外周帶邊緣的腫瘤，導(dǎo)致穿刺陽(yáng)性率較低[4]。為進(jìn)一步提高PCa 的檢測(cè)陽(yáng)性率，有學(xué)者對(duì)前列腺的穿刺部位、途徑、針數(shù)等方面進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)12 針穿刺法可較好地彌補(bǔ)6 針穿刺法的缺點(diǎn)，降低穿刺假陰性率[5]。本研究選擇來(lái)我院就診的120 例疑似PCa 患者，給予超聲引導(dǎo)下穿刺活檢（12 針）術(shù)，旨在探究其對(duì)PCa 的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2017年3月～2019年4月來(lái)我院就診的120 例疑似PCa 患者的臨床資料。根據(jù)患者穿刺活檢方法分為A 組（傳統(tǒng)12 針?lè)ǎ?5例）和B 組（12+X 針 法，65 例）。A 組年 齡45～67歲，平均（58.64±5.71）歲；血清前列腺特異抗原（PSA）為（19.35±6.36）ng/ml；前列腺體積（30.35± 9.87）cm3。B 組年齡44～65 歲，平均（57.24±5.59）歲；PSA 為（20.14±5.72）ng/ml；前列腺體積（31.49± 10.04）cm3。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 前列腺穿刺活檢指征①直腸指檢發(fā)現(xiàn)患者存在結(jié)節(jié)；②PSA 值-10～4ng/ml，f/tPSA 值異常；③PSA 值10ng/ml 以上；④B 超顯示前列腺存在低回聲結(jié)節(jié)或者M(jìn)RI 檢查發(fā)現(xiàn)異常。上述四種情況，滿足任意一種即可進(jìn)行前列腺穿刺活檢檢查。

1.3 納入排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①滿足前列腺穿刺活檢指征者；②近期無(wú)下尿路手術(shù)以及其他相關(guān)治療史者；③臨床資料完整，且均為首次接受B 超檢查者；④無(wú)家族史者；⑤存在不同程度的尿頻、尿急、排尿困難等癥狀者；⑥患者及其家屬均對(duì)本次研究知情并簽署知情同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重器質(zhì)性病變者；②合并出血性疾病者；③合并嚴(yán)重痔瘡者；④先天性發(fā)育異?；蛘吣蚵犯腥菊?；⑤合并其他泌尿系統(tǒng)疾病者。

1.4 方法術(shù)前患者均進(jìn)行血尿常規(guī)、心電圖、血清PSA 等常規(guī)檢查，并給予頭孢克肟膠囊、甲硝唑片口服2d，穿刺前2h 指導(dǎo)患者用肥皂水進(jìn)行清潔灌腸，并由護(hù)理人員向患者詳細(xì)介紹穿刺活檢的相關(guān)注意事項(xiàng)，然后囑咐患者在排尿后進(jìn)行檢查，指導(dǎo)患者調(diào)整體位為左側(cè)臥位。對(duì)患者會(huì)陰區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，將超聲探頭消毒，套安全套并涂上耦合劑，然后經(jīng)直腸進(jìn)入并觀察前列腺內(nèi)部情況，然后將穿刺針插入針套，在到達(dá)前列腺包膜處時(shí)擊發(fā)取標(biāo)本，12 針?lè)ù┐涛稽c(diǎn)包括前列腺的外側(cè)葉、外周帶尖部、中間以及基底部共12 針，“12+X”法則在12針?lè)ǖ幕A(chǔ)上根據(jù)超聲圖像對(duì)可疑部位進(jìn)行針對(duì)性的穿刺1～3 針。穿刺結(jié)束后常規(guī)止血，并給予抗感染治療。

1.5 觀察指標(biāo)①患者均給予手術(shù)治療，并以術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，比較兩種穿刺方法的診斷效能，包括診斷靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度以及與金標(biāo)準(zhǔn)的一致性。②將PSA 水平分為≤4ng/ml、4～20ng/ml、＞20ng/ml 三組，比較不同PSA 水平下兩種穿刺方式的陽(yáng)性率。③根據(jù)超聲回聲強(qiáng)度分為低回聲和高回聲，比較不同回聲強(qiáng)度下兩種穿刺方法的陽(yáng)性率。④統(tǒng)計(jì)兩組患者穿刺術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括發(fā)熱、血尿、尿潴留。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0 軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì) 數(shù)資料以n（%）表示，行χ2、Fisher 精確概率檢驗(yàn)或連續(xù)性校正χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種穿刺方法的診斷效能對(duì)比傳統(tǒng)12 針?lè)ǖ脑\斷靈敏度66.67%（22/33），特異度86.36%（19/22），準(zhǔn)確率74.55%[（19+22）/55]，Kappa 值0.500； 12+X 針?lè)ǖ脑\斷靈敏度為89.74%（35/39），特異度96.15%（25/26），準(zhǔn)確率92.31%[（25+35）/65]，Kappa 值0.843。A 組診斷靈敏度、準(zhǔn)確率以及Kappa 一致性明顯低于B 組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 不同PSA 水平下兩組的陽(yáng)性率對(duì)比PSA 水平≤4ng/ml 和＞20ng/ml 時(shí)，兩組陽(yáng)性率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；當(dāng)PSA 水平為4～20ng/ml 時(shí)，B 組陽(yáng)性率明顯高于A 組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 不同回聲強(qiáng)度下兩組的陽(yáng)性率對(duì)比檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)共計(jì)94 例患者存在異?；芈?，其中PCa 患者共60 例（63.83%），A 組PCa 患 者27 例，B 組PCa 患者33 例。兩種檢查方式在高回聲區(qū)陽(yáng)性率方面無(wú)明顯差異（P＞0.05），但是對(duì)于低回聲區(qū)患者，A 組陽(yáng)性率明顯低于B 組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比兩組穿刺術(shù)后并發(fā)癥比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表1 兩種穿刺方法的診斷效能對(duì)比（例）

表2 不同PSA 水平下兩組陽(yáng)性率對(duì)比

表3 不同回聲強(qiáng)度下兩組的陽(yáng)性率對(duì)比

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比[n（%）]

3 討論

早期PCa 雖無(wú)明顯癥狀，但若不及時(shí)治療，隨著疾病進(jìn)一步發(fā)展，晚期患者大多會(huì)出現(xiàn)進(jìn)行性排尿困難等壓迫性癥狀，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，引起骨痛或病理性骨折，影響患者的生命質(zhì)量[6]。因此，PCa 的早期診斷對(duì)患者的治療及預(yù)后有重要意義。近年隨著影像學(xué)技術(shù)、血清腫瘤標(biāo)記物檢測(cè)等技術(shù)的不斷發(fā)展，PCa 的檢出率得到較大提高，但其檢測(cè)結(jié)果仍不夠理想，臨床的誤診率和漏診率較高。超聲引導(dǎo)下穿刺活檢術(shù)是目前臨床認(rèn)為診斷PCa 的金標(biāo)準(zhǔn)，但臨床實(shí)踐證明傳統(tǒng)的6 針?lè)ㄒ簿哂休^高的漏診率[7]，為進(jìn)一步提高PCa 的診斷準(zhǔn)確率，大量學(xué)者在最佳穿刺針數(shù)方面進(jìn)行研究，結(jié)果顯示10～13 針的穿刺方法可明顯增加穿刺陽(yáng)性率，且能盡可能地避免穿刺術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[8]。

本研究就傳統(tǒng)12 針穿刺法和“12+X”針穿刺法展開(kāi)研究，結(jié)果顯示傳統(tǒng)12 針?lè)ǖ脑\斷靈敏度為66.67%，特異度為86.36%，準(zhǔn)確率為74.55%，Kappa值為0.500；12+X 針?lè)ǖ脑\斷靈敏度為89.74%，特異度為96.15%，準(zhǔn)確率為92.31%，Kappa 值為0.843。A 組的診斷靈敏度、準(zhǔn)確率以及Kappa 一致性明顯低于B 組，提示超聲引導(dǎo)下12 針穿刺法具有較高的診斷效能，但是“12+X”針?lè)ǖ脑\斷準(zhǔn)確率和一致性更高。臨床實(shí)踐表明PCa 的好發(fā)部位多位于前列腺外周帶的尖端和底部[9]，傳統(tǒng)的6 針?lè)ù┐厅c(diǎn)較少，對(duì)于部分伴有前列腺增生或者前列腺體積較大的患者，其穿刺的外周帶區(qū)域較小，導(dǎo)致穿刺時(shí)取到的外周帶組織也較少，從而造成PCa 的漏 診[10]。而12 針穿刺法穿刺點(diǎn)更多，且其重點(diǎn)穿刺部位通常在前列腺的尖端和外周帶區(qū)域，從而可以盡可能的避免多發(fā)于外周帶的PCa 漏診情況，同時(shí)“12+X”針穿刺法在傳統(tǒng)12 針?lè)ǖ幕A(chǔ)上根據(jù)超聲顯示的可疑回聲區(qū)域再增加穿刺點(diǎn)，進(jìn)一步提高了穿刺活檢的針對(duì)性。

本研究針對(duì)不同PSA 水平對(duì)兩種穿刺方式進(jìn)行進(jìn)一步的對(duì)比研究，結(jié)果顯示對(duì)于PSA 水平為4～20ng/ml 時(shí)以及低回聲區(qū)，B 組陽(yáng)性率明顯高于A組，提示“12+X”針穿刺法對(duì)于PSA 水平為4～20ng/ml 以及低回聲結(jié)節(jié)患者診斷陽(yáng)性率更高。PSA 是來(lái)源于前列腺上皮細(xì)胞的一種蛋白酶，在正常情況下不存在于人體血液中，一旦PCa 組織發(fā)生破損，PSA 會(huì)迅速進(jìn)入血液導(dǎo)致血清PSA 升高，目前已成為PCa 檢查以及評(píng)估治療效果、預(yù)后的重要標(biāo)志物之一[11，12]。但PSA 容易受到外界因素干擾，如前列腺炎、膀胱鏡檢查等導(dǎo)致前列腺上皮結(jié)構(gòu)受損的疾病或者操作均會(huì)影響血清PSA 水平[13]。此外，部分抗雄激素的藥物會(huì)導(dǎo)致機(jī)體的血清PSA 水平降低，因此僅靠血清PSA 水平篩查很容易出現(xiàn)漏診或過(guò)度穿刺。PSA 水平在4～20mg/ml 時(shí)，PCa 難以與前列腺炎等疾病區(qū)分，導(dǎo)致診斷難度較大，容易出現(xiàn)誤診[14]?！?2+X”針?lè)稍趥鹘y(tǒng)12 針?lè)ǖ幕A(chǔ)上，根據(jù)超聲表現(xiàn)增加對(duì)移行帶以及中央帶中線部位的穿刺點(diǎn)，具體增加穿刺針數(shù)根據(jù)實(shí)際情況確定，可進(jìn)一步提高診斷的準(zhǔn)確率。此外，本研究還顯示當(dāng)PSA 水平在4ng/ml 以下時(shí)仍存在PCa 患者，表明即使血清PSA 水平正常也不能排除PCa 的可能，而PSA 水平在20ng/ml 以上時(shí)，兩種檢測(cè)方法的陽(yáng)性率無(wú)明顯差異。超聲是穿刺活檢的重要輔助手段，PCa 病灶在超聲圖像中多表現(xiàn)為邊界模糊的低回聲區(qū)域或者結(jié)節(jié)，且多發(fā)于前列腺的外腺，但部分PCa 患者容易受年齡、前列腺增生等疾病干擾，導(dǎo)致敏感性和特異性較差。王小燕等[15]研究顯示PCa 患者多存在低回聲結(jié)節(jié)，本研究結(jié)果與之一致，且“12+X”針?lè)ù┐袒顧z陽(yáng)性率更高。前列腺穿刺術(shù)后并發(fā)癥以血尿、發(fā)熱、尿潴留為主，大部分較輕微，給予增加飲水量、注意休息等方法即可自行痊愈，較為嚴(yán)重者給予止血、抗生素等治療后也可痊愈。本研究結(jié)果顯示兩組穿刺術(shù)后并發(fā)癥比較無(wú)明顯差異，提示“12+X”針穿刺法并不會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下穿刺活檢術(shù)應(yīng)用于PCa診斷具有較高的特異度，但相比于傳統(tǒng)12 針?lè)?，?2+X”針?lè)ǖ拇┐剃?yáng)性率以及靈敏度、準(zhǔn)確率更高，且不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。