張曉樂(lè)，王 翠△，李小波，雷思敏，韓祖成，楊海俠

1.陜西省中醫(yī)醫(yī)院(西安 710003)；2.西北大學(xué)附屬西安市第三醫(yī)院(西安 710018)；3 .陜西中醫(yī)藥大學(xué)(咸陽(yáng) 712046)

失眠已成為多種疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，同時(shí)能夠引起和加重某些慢性疾病。目前我國(guó)有近3億人失眠，西醫(yī)治療失眠會(huì)產(chǎn)生多種不良反應(yīng)限制了其發(fā)展[1]。近年來(lái)中醫(yī)藥治療失眠療效凸顯，文獻(xiàn)報(bào)道其臨床有效率大都在90%以上，但辨證論治方面缺乏一個(gè)統(tǒng)一的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，這樣既不利于疾病的進(jìn)一步診治，也不利于臨床推廣[2]。因此迫切需要建立一個(gè)辨證思路簡(jiǎn)單，療效肯定明晰的辨證分型體系。本研究采用“五神臟”理論指導(dǎo)不寐病辨證，應(yīng)用PSG監(jiān)測(cè)診斷和評(píng)價(jià)其臨床效果，即根據(jù)PSG監(jiān)測(cè)結(jié)果，結(jié)合患者主訴“或多夢(mèng)，或入睡困難、甚則徹夜不眠，或睡前思緒繁雜不眠，或淺睡易醒，或早醒”之不同，即五主癥，分別歸屬于“魂、神、意、魄、志”五神不安于“肝、心、脾、肺、腎”五臟的分型診斷方法。根據(jù)患者失眠主訴及睡眠多導(dǎo)監(jiān)測(cè)結(jié)果確定失眠類型，以五主癥所屬五神、配屬五臟分型診斷法確立證型，定位病變臟腑，再根據(jù)臟腑虛實(shí)辨證，即不寐病“五主癥-五神-五臟-各臟辨證”，觀察臨床療效。本研究入組以入寐維艱(入睡困難)、或遲寐、甚則徹夜不眠為主癥的失眠患者，認(rèn)為其基本病位與“心”、“神”有關(guān)，其基本病機(jī)為心陰不足、虛火擾神，臨床治療以補(bǔ)心陰、清心火、養(yǎng)心神為法，方用五心寧心湯加減治療，取得了一定效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 入組2019年1月至2019年10月就診于我科的門診及住院失眠患者，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的共92例，隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組，每組各46例。對(duì)照組：男25例，女21例；平均年齡(42.9±9.9)歲；平均病程(6.8±2.9)年。治療組：男20例，女26例；平均年齡(44.1±8.9)歲；平均病程(6.7±3.1)年，兩組患者一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》診斷[3]，西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照睡眠障礙國(guó)際分類第2版( ICSD-2)[4]，患者具有失眠主訴，入睡困難，入睡時(shí)間大于60 min，或是徹夜不眠；每周失眠大于3次并持續(xù)1個(gè)月以上；失眠影響了患者社會(huì)及職業(yè)功能；PSQI評(píng)分≥8 分；舌紅，苔薄白或少苔，脈弦細(xì)數(shù)，中醫(yī)辨證為心陰虧虛、心火擾神型；年齡 18～70 歲之間。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的；各種繼發(fā)性失眠；妊娠及哺乳期婦女；體內(nèi)有心臟起搏器或手術(shù)所致的金屬異物者；合并癡呆等認(rèn)知功能下降不能完成量表測(cè)評(píng)的。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組：采用音樂(lè)療法配合穴位按摩治療。給患者播放舒緩的音樂(lè)，同時(shí)進(jìn)行穴位按摩，為保證穴位按摩效果，每位操作者均進(jìn)行我科失眠穴位按摩法培訓(xùn)，合格者進(jìn)行。主要選取睛明穴、百會(huì)穴、風(fēng)池穴、大椎穴、中脘、氣海、關(guān)元、神闕、申脈、照海，進(jìn)行局部穴位按摩，每日1次，每次20 min，連續(xù)7 d。②經(jīng)顱磁刺激治療 (磁場(chǎng)治療儀，武漢依瑞德醫(yī)療設(shè)備新技術(shù)有限公司生產(chǎn)，型號(hào)YRDCCY-Ⅱ)由?？漆t(yī)師制訂方案，技師操作完成，1次/d，連續(xù)治療7 d。

2.2 治療組：在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上給予五心寧心湯治療，組成為：炒棗仁30 g，葛根20 g，夏枯草、連翹各15 g，柏子仁、山梔、竹葉、五味子、麥冬、天冬、菖蒲、遠(yuǎn)志、神曲、麥芽各10 g，燈心草、黃連、蓮子心各6 g。功效為清心火，養(yǎng)心陰，寧心神，除郁煩。用法：上藥，水煎400 ml，早晚200 ml溫服，連服7 d。

3 觀察指標(biāo)

3.1 睡眠呼吸監(jiān)測(cè)(PSG)[5]：根據(jù)PSG監(jiān)測(cè)結(jié)果，記錄入睡時(shí)間及睡眠效率，進(jìn)行效果判定。

3.2 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)[6]：根據(jù)PQSI量表評(píng)分結(jié)果進(jìn)行結(jié)果判定。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)[7]痊愈：入睡時(shí)間小于30 min或夜間睡眠時(shí)間在6 h以上；顯效：入睡時(shí)間小于30 min，睡眠時(shí)間增加3 h以上；有效：入睡時(shí)間小于30 min，睡眠時(shí)間較前增加不足3 h；無(wú)效：入睡時(shí)間大于30 min，失眠無(wú)明顯改善或反加重者。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)實(shí)驗(yàn)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)數(shù)資料計(jì)算采用卡方檢驗(yàn),計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組患者臨床療效比較 見(jiàn)表1。治療7 d后，治療組、對(duì)照組患者總有效率分別為95.65%、84.78%,治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者治療后療效比較[例(%)]

注:與對(duì)照組治療后比較，*P<0.05

2 兩組患者PSQI評(píng)分、睡眠效率、入睡潛伏期比較 見(jiàn)表2。治療7 d后，PSQI評(píng)分、睡眠效率、入睡潛伏期得分比較，治療組均較對(duì)照組有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組患者治療前后觀察指標(biāo)比較

注：與治療前相比，*P<0.05；與對(duì)照組相比，#P<0.05

討 論

祖國(guó)醫(yī)學(xué)診療疾病，在中醫(yī)辨治不寐病的過(guò)程中，問(wèn)診部分的病史來(lái)源以患者主觀敘述的主癥為主，往往缺乏客觀依據(jù)[8]。在臨床中觀察到，有的患者主訴夜間失眠，一夜都沒(méi)睡著，但是行PSG監(jiān)測(cè)后發(fā)現(xiàn)，患者有時(shí)不僅沒(méi)有失眠，而且睡眠效率都在60%左右，只是睡眠比較輕淺，夜間頻繁覺(jué)醒而已[9]。故本研究將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的PSG監(jiān)測(cè)技術(shù)融入中醫(yī)臨床診斷，使原來(lái)病史采集只能依靠患者主訴，轉(zhuǎn)變成有據(jù)可尋，有理可依的客觀檢查[10]。比如一個(gè)患者有無(wú)腦梗死，需要做頭顱核磁確診，同樣的一個(gè)患者睡眠好不好，比如入睡困難，比如夜間易醒，都是患者主觀所述，不能判斷真?zhèn)?，因此病史采集的可靠性受到質(zhì)疑，勢(shì)必影響臨床療效。進(jìn)行PSG監(jiān)測(cè)后，所得的多導(dǎo)睡眠圖可以客觀、準(zhǔn)確的反應(yīng)患者的睡眠情況，使得中醫(yī)問(wèn)診獲得的信息更加客觀、真實(shí)[11]。

音樂(lè)療法配合穴位按摩治療，又叫引陽(yáng)入陰氣息導(dǎo)引法，屬于中醫(yī)外治法治療范疇，它以中醫(yī)陰陽(yáng)理論為指導(dǎo)，以刺激經(jīng)絡(luò)腧穴為途徑，通過(guò)舒緩的音樂(lè)配合顏面部穴位按摩，改善患者睡眠質(zhì)量的一種方法。臨床中筆者觀察到，臨床中很多患者在進(jìn)行此項(xiàng)操作時(shí)即可入睡，是我科治療失眠的主要外治法之一[12]，因其臨床療效確切[13]，臨床操作簡(jiǎn)單易行，故本研究將此技術(shù)作為臨床試驗(yàn)的基礎(chǔ)治療。

本研究以五神臟理論為切入點(diǎn)，中醫(yī)五神臟理論認(rèn)為，不寐病臨床表現(xiàn)多樣化明顯，但仔細(xì)鑒別其臨床特征，大致可以歸納分為五型，或入睡困難，或多夢(mèng)，或淺睡易醒，或早醒，或睡前思慮紛紜，在這五種類型的臨床表現(xiàn)中，臨床以入睡困難最為常見(jiàn)[14]。其在多導(dǎo)睡眠圖表現(xiàn)為睡眠1期或2期入睡潛伏期延長(zhǎng)至少大于30 min，腦電波以α波為主，無(wú)快速眼球運(yùn)動(dòng)，嚴(yán)重者整夜睡眠中無(wú)δ波、睡眠紡錘波、顱頂區(qū)銳波、θ波、K復(fù)合波等波形，睡眠趨勢(shì)圖呈一直線[15]。因此，我科潛心研究入睡困難型患者不寐的特征與臨床特點(diǎn)，結(jié)合其病機(jī)分布規(guī)律，認(rèn)為其中醫(yī)病因病機(jī)常因入睡困難而耗傷心脈陰血，導(dǎo)致心陰虧虛、心火亢盛，故以我科協(xié)定方五心寧心湯清心火、養(yǎng)心陰、安心神，方中以棗仁、柏子仁、山梔、五味子、蓮子心五種果仁為君藥，均有不同程度的清心經(jīng)火熱的作用，同時(shí)相互配伍中，連翹配山梔清心瀉火，蓮子心配竹葉清心除煩，酸棗仁配柏子仁寧心安神，菖蒲配遠(yuǎn)志安神益智，麥冬配五味子滋陰除煩，輔以葛根、夏枯草、燈心草、天冬、神曲、麥芽、黃連等共奏清心火、養(yǎng)心陰、安心神之效。本研究中治療組采用中醫(yī)外治療(顏面部穴位按摩)聯(lián)合內(nèi)治法(五心寧心湯口服)協(xié)同應(yīng)用，取得了較好的臨床效果。

中醫(yī)五神理論具有悠久歷史，五神理論的最早論述見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》[16],即魂、神、意、魄、志，五神隸屬的五臟、五行臟進(jìn)行分類。本研究以五神理論為中介，將臨床表現(xiàn)多樣的不寐病根據(jù)主癥細(xì)化，以主癥為切入點(diǎn)，是五神臟理論在臨床應(yīng)用的具體體現(xiàn)。本研究納入病例資料有限，后期將進(jìn)行擴(kuò)大的臨床研究，并探索五心寧心湯治療入睡困難型失眠的機(jī)制研究。