梁宇鵬，徐嘉敏，劉培中，劉 擎，陳林榕，李創(chuàng)鵬

廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院(珠海 519015)

2019年12月武漢市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)不明原因肺炎病例，經(jīng)病原學(xué)檢查，考慮為新型冠狀病毒(SARS-COV-2)引起。新型冠狀病毒性肺炎(COVID-19)傳染性強(qiáng)，截至2月14日，全國累計(jì)確診病例6萬余例，患者從發(fā)病到出現(xiàn)急性呼吸窘迫的中位時(shí)間僅為8 d，死亡率約為15%[1]。從癥狀、病程上看，與《內(nèi)經(jīng)》所云：“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似”相符，故當(dāng)屬中醫(yī)“疫病”的范疇。為此，國家衛(wèi)健局組織各地專家進(jìn)行探討，并陸續(xù)發(fā)布各地中醫(yī)防治方案，體現(xiàn)了中醫(yī)藥在新型冠狀病毒性肺炎診療的重要地位。這些方案匯集了各地專家的臨證經(jīng)驗(yàn)，具有較高的學(xué)術(shù)研究及臨床指導(dǎo)價(jià)值，截至2月14日，我們收集到35份中醫(yī)防治方案并對(duì)其進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘分析和歸納。

資料與方法

1 資料來源 采用“新型冠狀病毒”、“中醫(yī)”為關(guān)鍵詞，在各省市人民政府、衛(wèi)健局、中醫(yī)藥管理局官網(wǎng)進(jìn)行檢索，截至2020年2月14日，收集到包括國家衛(wèi)健委發(fā)布文件《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第五版)》、《關(guān)于推薦使用清肺排毒湯的通知》，廣東、廣西、海南、云南、四川、湖北、湖南、浙江、江蘇、江西、河南、河北、山東、山西、陜西、甘肅、寧夏、新疆、黑龍江、遼寧、吉林省及北京、上海、南京、武漢、太原、天津、重慶、昭陽、岳陽、普洱、十堰、溫州市發(fā)布的，共35份中醫(yī)藥防治方案。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①針對(duì)新型冠狀病毒性肺炎發(fā)布的中醫(yī)防治方案；②內(nèi)容包括四診資料、證候、治法及中藥組成。排除標(biāo)準(zhǔn)：①預(yù)防疾病的方劑；②蒙醫(yī)、藏醫(yī)方藥因數(shù)量較少，暫不錄入。

2 數(shù)據(jù)提取與規(guī)范化 符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的方劑共143首，通過EXCEL建立數(shù)據(jù)庫，依據(jù)《中醫(yī)診斷學(xué)》(陳家旭主編，第九版)、《方劑學(xué)》(李冀主編，第九版))、《中藥學(xué)》(鐘贛生主編，第九版)對(duì)四診、方劑及中藥名詞進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，例如將高熱轉(zhuǎn)換為壯熱。將未記錄名稱的方劑與數(shù)據(jù)庫及《方劑學(xué)》中方劑進(jìn)行對(duì)比，若相似度大于80%，則冠以相應(yīng)方劑名，否則命名為自擬方。整個(gè)過程雙人核對(duì),保證數(shù)據(jù)準(zhǔn)確。

3 數(shù)據(jù)分析 將數(shù)據(jù)導(dǎo)入中國中醫(yī)科學(xué)院研發(fā)的古今醫(yī)案云平臺(tái)(V2.2.1)[2]，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)庫中藥物使用的頻數(shù)、性味、歸經(jīng)及功效；應(yīng)用關(guān)聯(lián)規(guī)則、聚類、復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析探究藥物配伍、核心組合及不同病程、地域的用藥特點(diǎn)。

結(jié) 果

1 頻次分析 總共納入143個(gè)處方，共涉及69個(gè)常規(guī)方劑，151味中藥，1512次用藥，排名前20位詳見表1、2。四診資料前10位分別為：發(fā)熱、咳嗽、苔膩、胸悶、苔黃、脈數(shù)、舌紅、氣促、苔燥、痰少。證候前10位為疫毒閉肺、內(nèi)閉外脫、寒濕郁肺、氣陰兩虛、熱毒藴肺、濕邪郁肺、濕熱蘊(yùn)肺、濕毒郁肺、溫邪犯肺、脾肺兩虛。

2 藥物性味、歸經(jīng)及功效分析 通過藥物四氣、五味、歸經(jīng)的頻數(shù)分析可體現(xiàn)方劑的特點(diǎn)。藥物四氣排名為溫、寒、平、微溫、微寒、大寒、涼、大熱。藥物五味排名為甘、辛、苦、微苦、淡、酸、咸、澀。藥物歸經(jīng)排名為肺、胃、脾、心、肝、大腸、腎經(jīng)。藥物功效分析排名前20位的情況，見表3。

3 藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 對(duì)藥物進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，置信度≥65%，支持度≥15% ,共有32條關(guān)聯(lián)規(guī)則，同現(xiàn)頻數(shù)前22位的規(guī)則及提升度，見表4。

表1 藥物使用頻數(shù)及占比

表2 方劑使用頻數(shù)及占比

表3 藥物功效分布情況

表4 藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果

4 藥物聚類分析 對(duì)30味高頻藥物進(jìn)行聚類分析,距離類型為Lance距離，聚類方式為類平均法，結(jié)果見圖1，共5個(gè)藥物組合。F1：藿香、厚樸、半夏、茯苓、陳皮、薏仁、桔梗、白豆蔻、白術(shù)；F2：麻黃、杏仁、石膏、甘草、連翹、黃芩、蒼術(shù)、草果仁；F3：大黃、葶藶子、瓜蔞、赤芍、桃仁；F4：蘆根、麥冬、竹葉、金銀花；F5：人參、附子、山萸肉、安宮牛黃丸。

5 藥物復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析 對(duì)藥物進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)分析，節(jié)點(diǎn)度前30位見表5。對(duì)50.3%按病程分類的處方進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)分析，節(jié)點(diǎn)度排名前六位的用藥，病程早期：藿香、厚樸、杏仁、桔梗、陳皮、黃芩；中期：麻黃、杏仁、石膏、黃芩、厚樸、藿香；重癥期：大黃、杏仁、葶藶子、麻黃、石膏、黃芩；恢復(fù)期：竹葉、麥冬、五味子、太子參、人參、沙參。

圖1 前30味高頻用藥聚類樹狀圖

表5 藥物節(jié)點(diǎn)度分布情況

討 論

從藥物屬性及功效可見各地專家組方針對(duì)疫病“濕、熱、毒、瘀”而設(shè)。藥性偏溫，說明以寒濕為主，寒藥居第二，說明濕郁化熱。藥味用甘能緩急，兼能扶正；辛能行散，透邪化濁；苦味能瀉，清熱燥濕，體現(xiàn)中醫(yī)祛邪扶正的思想。重視清熱、解毒、解表、通腑、燥濕、祛瘀、生津等治法的應(yīng)用，體現(xiàn)中醫(yī)隨證施治的治療理念。通過歸納，我們得出如下結(jié)論。

1 芳香化濁，宣肺祛濕 毛婭等報(bào)道本病早期多見寒濕郁肺證[3]。病程早期以芳香化濁、宣肺祛濕為主，聚類分析對(duì)應(yīng)組合1，為藿樸夏苓湯、正氣散的重要組成。關(guān)聯(lián)規(guī)則、節(jié)點(diǎn)度分析排名靠前，說明此法適用范圍廣。臨床以低熱、身重、腹脹、苔膩為辨證要點(diǎn)，須根據(jù)癥狀聯(lián)合用藥。如麻杏劑41次應(yīng)用有15次提及氣促，而藿樸劑22次應(yīng)用僅描述過1次，故氣促多合用麻杏薏甘湯加蒼術(shù)以宣肺祛濕。若兼風(fēng)熱襲肺，見發(fā)熱重、咽痛、氣促等，則合用銀翹散、麻杏石甘湯；若風(fēng)寒濕盛見頭痛、身重、體痛，則合用荊防敗毒散散寒除濕；若邪郁少陽見寒熱往來、胸肋脹悶等，則合用柴胡劑以調(diào)和樞機(jī)。

2 宣肺透邪，清熱化濕 《溫?zé)岱暝础吩疲骸吧w邪扶于中，猶禍起蕭墻之內(nèi)……正氣無虧，直攻其邪，邪退而正自復(fù)也”[4]?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》云：“麻杏甘石湯，誠為治溫病初得之方矣”[5]，從藥物頻數(shù)及節(jié)點(diǎn)度看，麻黃、杏仁、石膏、甘草、黃芩排名靠前，體現(xiàn)了盡早祛邪的思想。聚類分析組合2顯示其常與連翹、蒼術(shù)、草果仁配伍，連翹解毒透邪，蒼術(shù)、草果宣透伏邪，可減輕消化道癥狀。此法多用于中期、重癥期，以發(fā)熱、咳嗽、氣促、腹脹為辨證要點(diǎn)。若見身重、腹瀉、苔如積粉，為濕毒閉肺，則與芳香化濁法合用，常用麻杏薏甘湯合達(dá)原飲、正氣散以祛濕透邪；若見咽痛、嘔惡、苔黃膩等濕熱蘊(yùn)肺證，則依據(jù)濕、熱之多寡合用甘露消毒丹、三仁湯、王氏連樸飲等方。

3 通腑瀉熱，破瘀逐邪 《溫疫論》云：“逐邪勿拘結(jié)糞”[6]，肺與大腸相表里，腑通則邪有出路。部分患者恢復(fù)期咽部病毒核苷酸轉(zhuǎn)陰，而糞便檢測(cè)為陽性，一定程度上支持中醫(yī)病邪順傳胃腸的觀點(diǎn)。此法多用于重癥期，以大黃配杏仁最常見，代表方為宣白承氣湯。杏仁宣降肺氣，大黃通腑瀉肺，為臟腑同治之法。聚類分析組合3以大黃配伍葶藶子，《本草思辨錄》云：“大黃泄血閉而下熱，葶藶泄氣閉而逐水”[7]，兩者相須為用；配瓜蔞以祛痰通便。病深則瘀熱入里，《溫疫論》云：“瘟疫初則晝夜發(fā)熱……至夜獨(dú)熱者，瘀血未行也，宜桃仁承氣湯”[6]，以桃仁配赤芍涼血祛瘀。重癥期見氣促、壯熱、便秘、煩躁，初以宣白承氣湯合麻杏甘石湯表里雙解；熱毒熾盛則加黃連解毒湯或解毒活血湯清熱解毒；后期熱入營血，見神昏、譫語，則加清瘟敗毒飲或犀角地黃湯涼血解毒。

4 清熱生津，兼滌邪熱 蔣先偉等人提出本病多寒濕兼燥熱[8]，網(wǎng)絡(luò)分析見此法多用于恢復(fù)期。麥冬、蘆根、竹葉的節(jié)點(diǎn)度排名較前，關(guān)聯(lián)規(guī)則分析排名靠后，知其應(yīng)用廣泛，但配伍對(duì)象分散。對(duì)應(yīng)聚類分析組合4，多見于竹葉石膏湯、銀翹湯等方?！稖夭l辨》云：“下后無汗脈浮者，銀翹湯主之……增液為作汗之具，仍以銀花、連翹解毒而輕宣表氣”[9]，體現(xiàn)了養(yǎng)陰生津藥的重要性?；颊甙橛醒矢?、舌紅少津，若脈浮，為邪欲返表，加連翹等使余邪從表而出，或許也是一種有效的方法。

5 回陽救逆，開閉固脫 《溫病條辨》云：“陰陽有脫離之象，復(fù)脈亦不勝任，則非救逆不可”[9]，頻數(shù)分析見參附湯、補(bǔ)脾益氣藥排名居前，說明本病易由實(shí)轉(zhuǎn)虛，藥物節(jié)點(diǎn)度排名靠后，說明配伍對(duì)象少。聚類分析組合5以參附配山萸肉回陽固脫，加服安宮牛黃丸、紫雪散或至室丹以醒神開竅。配伍方面，若舌燥、無苔可按云南方案加用生脈飲；若汗出不止，可按湖南方案加煅龍骨牡蠣潛陽斂汗。

6 因地制宜，辨證施治 各地方案結(jié)合氣候特點(diǎn)來用藥，具有較濃厚的地域特色。北方用藥偏溫，如羌活使用9次，有7次在北方，南方多用荊芥。東南用藥偏涼，如廣東喜用重樓、虎杖、茵陳等清熱利濕；江西喜用大青葉、貫眾等清熱解毒；銀翹散14次使用中，有10次在南方。西南地區(qū)多霧，寒濕里飲偏盛，喜用溫藥、滲濕藥，如重慶用小青龍湯解外寒里飲，正氣散中以茯苓皮、大腹皮滲濕。

張鏡人先生曾說：“要熔傷寒、溫病于一爐，靈活運(yùn)用傷寒方和溫病方”。方案給出麻杏甘石湯、銀翹散、藿樸夏苓湯等方劑[10-11]，足見綜合應(yīng)用了《傷寒論》及《溫病學(xué)》的理論抗擊疫病。用藥切合疫病癥候，足見各方案是專家們臨證后整理的，具有較高的臨床指導(dǎo)價(jià)值。對(duì)于前輩們總結(jié)的寶貴經(jīng)驗(yàn)，我們要融會(huì)貫通，辨證準(zhǔn)確，用藥無誤，爭(zhēng)取最大程度減輕患者的痛苦。