紀(jì)翔 王剛 果宏峰 趙文鋒 朱鶴 李寧忱

【摘要】 目的 探討泌尿系結(jié)石合并尿路上皮癌的臨床特點和診斷治療策略。方法 回顧性分析9例泌尿系結(jié)石合并尿路上皮癌患者的臨床資料， 分析患者診斷、治療過程， 并總結(jié)其手術(shù)療效及預(yù)后轉(zhuǎn)歸。結(jié)果 9例患者中， 4例患者首診腎結(jié)石， 一期碎石術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤， 病理結(jié)果均為高級別尿路上皮癌， 二期行腎輸尿管全長切除術(shù)+膀胱部分切除術(shù);另5例首診為輸尿管結(jié)石， 一期行輸尿管鏡碎石術(shù)+病理活檢確診輸尿管癌， 2例合并膀胱腫瘤患者同期行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù);二期手術(shù)中， 3例高級別尿路上皮癌行腎輸尿管全長切除術(shù)+膀胱部分切除術(shù)， 2例輸尿管單發(fā)低級別尿路上皮癌行輸尿管部分切除、端端吻合術(shù)。9例患者腫瘤均切除干凈， 無嚴(yán)重并發(fā)癥， 術(shù)后規(guī)律復(fù)查膀胱鏡， 隨訪肌酐正常， 無腫瘤、結(jié)石復(fù)發(fā)。結(jié)論 臨床首診泌尿系結(jié)石患者應(yīng)注意詢問病史， 對于有結(jié)石反復(fù)發(fā)作、感染病史， 或長期服用含有馬兜鈴酸中藥史的患者應(yīng)警惕合并腫瘤， 若影像學(xué)檢查或在碎石術(shù)中發(fā)現(xiàn)有疑似腫瘤病灶及早進行病理活檢， 而且確診后根據(jù)腫瘤大小、分級進行個體化治療， 最大限度改善腫瘤預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】 泌尿系結(jié)石;尿路上皮癌;診斷;治療

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.14.023

泌尿系結(jié)石為泌尿外科的常見病、多發(fā)病。尿路上皮癌也是臨床中發(fā)病率、死亡率均居于第一位的泌尿系惡性腫瘤， 主要包括腎盂、輸尿管、膀胱及尿道腫瘤。然而， 臨床中泌尿系結(jié)石合并尿路上皮癌的病例較為少見， 而且由于結(jié)石癥狀明顯， 往往會使臨床醫(yī)師在擬定結(jié)石診療方案時忽略合并惡性腫瘤的可能， 進而引起此類患者的尿路上皮癌漏診， 延誤治療， 危及患者生命健康， 因此， 總結(jié)此類疾病的診治經(jīng)驗具有一定的臨床意義。2013年4月～2018年7月本科收治的9例泌尿系結(jié)石合并尿路上皮癌患者， 經(jīng)系統(tǒng)、規(guī)范診治后術(shù)后恢復(fù)情況良好， 現(xiàn)將具體診治過程及結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧性分析本科2013年4月～2018年

7月收治的9例泌尿系結(jié)石合并尿路上皮癌患者的臨床資料， 其中男5例， 女4例;年齡51～76歲， 平均年齡（65.20±7.59）歲。所有患者就診時均有不同程度尿頻、尿急、尿痛、腰腹部疼痛、血尿等癥狀。門診診斷4例為腎結(jié)石， 5例為輸尿管結(jié)石。

1. 2 方法

1. 2. 1 診斷方法 患者入院后完善常規(guī)化驗檢查， 完成泌尿系超聲、泌尿系增強CT檢查， 一期手術(shù)均行膀胱鏡、輸尿管軟鏡探查及腫瘤病變組織病理活檢。

1. 2. 2 治療方法 ①輸尿管結(jié)石合并低級別尿路上皮癌：一期在輸尿管鏡下發(fā)現(xiàn)結(jié)石合并有腫物， 并行碎石術(shù)， 取病變組織病理活檢， 二期全身麻醉（全麻）下行腹腔鏡輸尿管部分切除+輸尿管端端吻合術(shù)， 術(shù)后留置輸尿管支架管。②泌尿系結(jié)石合并高級別尿路上皮癌：一期經(jīng)皮腎鏡或輸尿管軟鏡探查、碎石治療， 明確發(fā)現(xiàn)腫瘤后， 盡快結(jié)束手術(shù)， 對于合并膀胱腫瘤的患者一期行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù);二期全麻下行腹腔鏡腎輸尿管全長切除術(shù)+膀胱部分切除術(shù)。③根治手術(shù)患者全麻后健側(cè)臥位， 采用后腹腔鏡三孔法手術(shù)入路， 結(jié)扎腎門血管后， 游離并切除患側(cè)腎輸尿管全長。然后平臥位， 取下腹部斜切口， 游離輸尿管末段、膀胱側(cè)后壁， 在距離輸尿管口周圍1 cm處對膀胱黏膜進行環(huán)形切除， 取出腎臟輸尿管全長和開口部分的膀胱組織， 縫合膀胱， 關(guān)閉切口。④9例患者術(shù)后常規(guī)進行隨訪治療， 術(shù)后第1年每隔3個月復(fù)查膀胱鏡， 之后每半年復(fù)查膀胱鏡。若患者合并膀胱癌， 需規(guī)律進行膀胱灌注化療。

2 結(jié)果

2. 1 診斷結(jié)果 ①4例腎結(jié)石患者中， 結(jié)石直徑2.1～4.3 cm， 平均結(jié)石直徑（3.18±0.94）cm。僅1例術(shù)前增強CT發(fā)現(xiàn)腎盂內(nèi)1 cm增強顯影占位合并2.1 cm結(jié)石， 達(dá)到術(shù)前影像確診， 隨后對此患者行輸尿管軟鏡探查（未碎石）， 發(fā)現(xiàn)結(jié)石與腫瘤粘連緊密（考慮為腫瘤壞死導(dǎo)致結(jié)石）。另3例腎結(jié)石患者中， 2例曾有泌尿系結(jié)石反復(fù)發(fā)作、感染病史， 其中1例一期經(jīng)皮腎鏡碎石后出現(xiàn)高熱癥狀， 控制感染后， 二期經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡碎石、探查中發(fā)現(xiàn)腎盂內(nèi)0.5 cm占位病變， 留取病理確診腫瘤， 三期行根治性手術(shù)治療;其余2例

腎結(jié)石患者為一期經(jīng)皮腎鏡手術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤并取得病理標(biāo)本， 二期行根治手術(shù)。4例患者病理均為高級別尿路上皮癌。②5例首診輸尿管結(jié)石的患者中， 3例患者一期輸尿管鏡碎石術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管單發(fā)腫瘤， 其中僅1例

術(shù)前增強CT高度懷疑輸尿管增粗、占位， 為“術(shù)前診斷”;2例在一期術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管、膀胱多發(fā)占位， 其中1例合并腎盂小腫瘤， 術(shù)后追問病史， 該患者既往有龍膽瀉肝丸1年用藥史。病理檢查證實3例高級別尿路上皮癌， 2例低級別尿路上皮癌（單發(fā)輸尿管腫瘤）。

2. 2 治療隨訪結(jié)果 9例患者腫瘤均切除徹底， 術(shù)中未出現(xiàn)大出血、泌尿系穿孔、水中毒等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2例行輸尿管腫瘤段部分切除+輸尿管端端吻合術(shù)， 患者均在術(shù)后6周拔除輸尿管支架管。另7例行腹腔鏡下腎輸尿管全長切除術(shù)+膀胱部分切除術(shù)的患者， 術(shù)后引流管留置3 d， 無發(fā)熱感染癥狀出現(xiàn)， 術(shù)后1周拔除尿管。所有患者術(shù)后規(guī)律復(fù)查、隨訪至2020年2月， 中位隨訪時間43個月（19～82個月）， 隨訪期內(nèi)血清肌酐正常， 無腫瘤、結(jié)石復(fù)發(fā)。

3 討論

3. 1 泌尿系結(jié)石合并尿路上皮癌的病因 在臨床上， 尿路上皮癌的病因有內(nèi)在遺傳因素， 又有外在環(huán)境因素， 其中較為明確的因素是長期接觸工業(yè)化學(xué)品、吸煙等。有研究報道， 泌尿系結(jié)石， 尤其是合并慢性炎癥， 可增加罹患癌癥的風(fēng)險[1]。本組中2例腎結(jié)石和1例輸尿管結(jié)石患者， 曾有泌尿系結(jié)石反復(fù)發(fā)作、梗阻、感染病史， 長期刺激尿路上皮， 極易誘發(fā)形成腫瘤。近年國內(nèi)外關(guān)于馬兜鈴酸中藥材增加尿路上皮癌發(fā)生風(fēng)險的報道逐年增多， 特別是關(guān)木通或含關(guān)木通成分中成藥（如導(dǎo)赤丸、龍膽瀉肝丸等）， 血液中含有的馬兜鈴酸可持續(xù)抑制腎間質(zhì)成纖維細(xì)胞， 引起腎小管變性、萎縮、壞死， 嚴(yán)重的還會誘發(fā)多發(fā)性尿路上皮癌[2]。本組中1例輸尿管結(jié)石合并輸尿管、膀胱多發(fā)腫瘤患者有龍膽瀉肝丸1年用藥史。此外， 有學(xué)者認(rèn)為[3]結(jié)石和腫瘤的發(fā)病可互為因果， 結(jié)石長期慢性刺激可促使膀胱黏膜、腎盂鱗狀上皮、腺上皮細(xì)胞增殖分化， 增加癌變風(fēng)險， 而尿路上皮腫瘤表面壞死鈣化、出血， 又可短期內(nèi)形成結(jié)石并脫落。本組中有4例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)石與腫瘤粘連緊密， 作者考慮為腫瘤壞死鈣化， 繼發(fā)結(jié)石。

3. 2 泌尿系結(jié)石合并尿路上皮癌的診斷 早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷尿路上皮癌對于精準(zhǔn)治療、預(yù)后改善具有重要的意義。但當(dāng)前， 泌尿系結(jié)石合并尿路上皮癌術(shù)前確診率較低， 較難快速、早期診斷， 大部分患者在一期結(jié)石探查術(shù)及碎石術(shù)中做病理活檢才會確診， 故需進行二期根治性手術(shù)， 增加患者痛苦。分析其原因主要在于：①尿路上皮癌起病隱蔽， 如合并結(jié)石癥狀的掩蓋， 一般會直接診斷為結(jié)石， 而漏診腫瘤， 未做進一步檢

查[4]。②腹平片、彩超是臨床診斷泌尿系結(jié)石的主要手段， 但其對尿路上皮癌的診斷陽性率不高。③結(jié)石本身可導(dǎo)致梗阻， 這會干擾醫(yī)師對泌尿系增強CT排泄期充盈缺損的判斷。與此同時， 結(jié)石的反復(fù)炎癥刺激可促使腫瘤出血或形成血塊， 容易干擾腫瘤病變的檢查， CT平掃、增強掃描也較難發(fā)現(xiàn)[5]。本組9例患者中僅有2例入院后經(jīng)CT增強掃描檢查懷疑腫瘤， 為“術(shù)前診斷”。④醫(yī)師主觀上以結(jié)石作為主要診斷和治療目標(biāo)， 容易先入為主， 忽視腫瘤的高危病因和臨床表現(xiàn)。因此， 在實際臨床中醫(yī)師應(yīng)重視結(jié)石就診患者的病史詢問及CT、磁共振成像（MRI）檢查， 必要時可進行尿脫落細(xì)胞學(xué)和膀胱鏡檢查以作初步診斷。

3. 3 泌尿系結(jié)石合并尿路上皮癌的治療 在治療上， 因泌尿系結(jié)石合并尿路上皮癌較難達(dá)到對腫瘤的“術(shù)前診斷”， 所以術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤后， 應(yīng)對泌尿系做系統(tǒng)的內(nèi)鏡探查， 了解腫瘤生長范圍[6-8]。同時對術(shù)中“意外發(fā)現(xiàn)腫瘤”的情況及時與患者家屬做溝通， 征得家屬理解和同意后， 合理變更手術(shù)方案， 并盡快進行病理活檢， 待確診尿路上皮癌后， 按照原則進行手術(shù)。本組

4例腎結(jié)石合并上尿路尿路上皮癌患者在一期不造成腫瘤播散的情況下快速清除結(jié)石、結(jié)束手術(shù)， 且病理結(jié)果回報后以根除腫瘤為治療原則， 二期行腹腔鏡根治性腎輸尿管全長切除術(shù)+膀胱部分切除術(shù)。此外， 本組中2例輸尿管結(jié)石合并輸尿管癌的患者， 因輸尿管腫瘤為局限性低級別尿路上皮癌， 經(jīng)輸尿管軟鏡、膀胱鏡系統(tǒng)探查未見腎盂和膀胱內(nèi)腫瘤， 根據(jù)患者的保腎意愿和臨床治療原則， 行輸尿管部分切除、端端吻合術(shù)。另3例輸尿管腫瘤為高級別尿路上皮癌者， 二期行腎輸尿管全長切除術(shù)， 對合并膀胱腫瘤的患者， 電切術(shù)后按照膀胱癌的隨訪原則， 進行膀胱灌注化療并規(guī)律復(fù)查膀胱鏡。9例患者腫瘤均切除干凈， 無圍手術(shù)期并發(fā)癥， 術(shù)后規(guī)律復(fù)查， 隨訪肌酐正常， 無腫瘤、結(jié)石復(fù)發(fā)。

綜上所述， 臨床首診泌尿系結(jié)石患者應(yīng)注意詢問病史， 對于有結(jié)石反復(fù)發(fā)作、感染病史、長期服用含有馬兜鈴酸中藥史的患者應(yīng)警惕并發(fā)腫瘤， 若影像學(xué)檢查有可疑腫塊需立即行輸尿管鏡+病理檢查確診?；蛟谒槭g(shù)中發(fā)現(xiàn)有疑似腫瘤病灶， 需取病灶活檢并盡可能快速清除結(jié)石、結(jié)束手術(shù)以免腫瘤播散。待尿路上皮癌病理確診后， 應(yīng)根據(jù)腫瘤大小、分級進行個體化治療， 最大限度改善腫瘤預(yù)后。

參考文獻

[1] 馮戰(zhàn)啟， 景治安， 胡和平， 等. 泌尿系結(jié)石合并泌尿系腫瘤6例

診治體會. 河南外科學(xué)雜志， 2016， 22（6）：32-33.

[2] 李翔. 馬兜鈴酸及其衍生物在尿路上皮腫瘤及肝癌的發(fā)生中扮演重要角色. 現(xiàn)代泌尿外科雜志， 2017， 22（11）：871-873.

[3] 曾凡陽. 孤立腎合并腎結(jié)石及輸尿管癌1例. 腫瘤學(xué)雜志， 2019， 25（7）：678-679.

[4] 中國醫(yī)師協(xié)會泌尿外科醫(yī)師分會腫瘤專業(yè)委員會， 中國醫(yī)師協(xié)會泌尿外科， 醫(yī)師分會上尿路尿路上皮癌（CUDA-UTUC）協(xié)作組. 上尿路尿路上皮癌診斷與治療中國專家共識. 中華泌尿外科雜志， 2018， 39（7）：485-488.

[5] 侯淑均， 劉紅珍， 李銀， 等. 腎結(jié)石并腎盂惡性腫瘤的CT診斷及漏診原因分析. 現(xiàn)代診斷與治療， 2013， 24（2）：346-347.

[6] 陳樺， 胡建敏. 泌尿系結(jié)石合并腫瘤109例診治體會. 醫(yī)學(xué)理論與實踐， 2012， 25（4）：430-431.

[7] 趙志易， 谷安娜， 蔡星建， 等. 上尿路結(jié)石合并上尿路上皮癌的臨床特征和漏診原因分析. 世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘， 2019， 19（3）：18-19.

[8] 陳超， 張昌文， 齊士勇， 等. 輸尿管結(jié)石合并上尿路尿路上皮癌臨床分析. 天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報， 2013（5）：47-49.

[收稿日期：2020-03-19]